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Diagnosi differenziale delle vertigini periferiche L` interrogatorio del

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Diagnosi differenziale delle vertigini periferiche L` interrogatorio del
Diagnosi differenziale delle vertigini periferiche
L’ interrogatorio del paziente
E. Mira
Clinica Otorinolaringoiatrica
Università di Pavia
IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
I disturbi vertiginoso
vertiginoso--posturali sono il sintomo riferito dal 510 % dei pazienti visitati dal medico di medicina generale e dal
10--20 % dei pazienti visitati dallo specialista otorinolaringoiatra
10
o neurologo
neurologo..
Principali cause di vertigine ed instabilità
• Vertigine posizionale parossistica benigna
• Neurite
N it vestibolare
tib l
• Vertigine emicranica
• Malattia di Menière
• Vertigine posturale fobica
• Patologie vestibolari di origine centrale
Obiettivi dell
dell’ esame vestibolare
Discriminare tra:
•disturbi organici vs disturbi funzionali (psichici)
•disturbi
disturbi vestibolari vs disturbi extravestibolari (metabolici,
(metabolici
endocrini, cardiovascolari, neurologici, visivi, propriocettivi,
medicamentosi)
•disturbi vestibolari periferici vs disturbi vestibolari centrali
(vestibolocerebellari)
Momenti dell’ esame vestibolare
•interrogatorio
g
del ppaziente
•ricerca dei segni statici di disfunzione vestibolare (testa ferma)
•ricerca dei segni dinamici di disfunzione vestibolare (testa in
movimento)
Vertigine e’ una erronea sensazione di movimento o di noi
stessi o dell’ ambiente che ci circonda.
circonda Il piu’ delle volte la
sensazione e’ di rotazione. Il sintomo e’ tipicamente di origine
vestibolare.
Alt sensazioni
Altre
i i anomale
l non caratterizzate
tt i t come erronea
sensazione di movimento ((testa piena,
p
, testa vuota,, testa
confusa, incapacita di concentrazione, perdita di coscienza,
caduta) piu difficilmente sono di origine vestibolare.
Dizziness e’ una sensazione vaga di instabilita’, di
insicurezza, di perdita dell’ equilibrio, talora definita
come stato
t t subvertiginoso:
b ti i
puo’’ essere di origine
i i
vestibolare o extravestibolare.
Oscillopsia e’ una sensazione di movimento (oscillazione) dell’
ambiente durante i movimenti della nostra testa (cammino): e’
tipicamente dovuta a una ipofunzione del riflesso vestibolo
vestibolooculomotore, per una iporeflessia o areflessia vestibolare
bil t l
bilaterale.
Caratteristiche della vertigine
• andamento cronologico
• intensità
• fattori scatenanti
• condizioni preesistenti o concomitanti
• sintomi associati
Caratteristiche cronologiche
della vertigine
• episodio singolo o episodi ricorrenti
• durata dell
dell’ episodio (minuti,
(minuti ore
ore, giorni) o degli episodi
(secondi, minuti, ore, giorni)
Intensita’ della vertigine
Difficilmente quantificabile in quanto la sua valutazione ee’
soggettiva e in gran parte legata all’ atteggiamento emotivo del
paziente. La presenza di segni neurovegetativi (nausea e vomito)
e l’ incapacita’
i
it ’ alla
ll stazione
t i
eretta
tt e alla
ll ddeambulazione
b l i
sono iin
genere indicativi di una vertigine di media/forte intensita
intensita’..
Fattori scatenanti la vertigine
• nessuno
• movimenti specifici della testa (testa ruotata su un lato ed
i
iperestesa,
t
ttesta
t ruotata
t t su un lato,
l t testa
t t iiperestesa)
t )
• movimenti generici della testa
• sforzi fisici (tosse, defecazione, Valsalva,sollevamento di
pesi)
• rumori intensi (fenomeno di Tullio)
• pressione
i
sull ttrago
• iperventilazione
Condizioni ppreesistenti o concomitanti alla vertigine
g
• emicrania o familiarita’ emicranica
• patologie metaboliche (diabete, anemia, iperviscosita’ ematica)
• patologie endocrine (distiroidismo, sindrome premestruale,
menopausa)
• patologie cardiovascolari (aritmie, ipertensione,
ipotensione, stenosi carotidea o vertebrale)
Condizioni ppreesistenti o concomitanti alla vertigine
g
• patologie neurologiche
• patologie otologiche (herpes zoster otico, otiti medie, otosclerosi)
• processi infiammatori (parotite, herpes, URI, borreliosi)
• traumi cranici o craniocervicali
• assunzione di farmaci (aminoglicosidi, betabloccanti, ansiolitici,
neurolettici)
Sintomi associati alla vertigine
• sintomi cocleari (ipoacusia, acufeni, fullness, otodinia)
• sintomi neurologici (emicrania, cefalea, paralisi di nervi cranici,
diplopia o altri disturbi della visione, disturbi cerebellari)
The Key Questions
Benign Paroxysmal Positional Vertigo
Is it provoked by turning over in bed or when
getting in or out of bed?
™ Is the actual vertigo relatively short-lived and
relieved by staying in one position?
™ Have there been previous attacks?
™ Has there been a recent provocation (trauma,
(trauma
dentist, prolonged bed rest, beauty shop)?
™ Are
A there
th auditory
dit symptoms?
t
? (h
(hearing
i loss,
l
tinnitus, fullness in the ear)
™
The Key Questions
Vestibular neuritis or neurolabyrinthitis
™
™
™
™
™
Is there continuous vertigo, even when lying or sitting
relatively
l ti l still?
till?
Though
g it will still be made worse byy movement
of any type (not just turning over in bed)
Is there considerable nausea
nausea, vomiting?
Has there been a recent viral illness?
Are there auditory symptoms? (hearing loss, tinnitus,
fullness in the ear)
™
The Key Questions
Menière disease
Is there pain, pressure, fullness in the ear with, or
preceding
di th
the vertigo?
ti ?
™
Is there a dropp in hearing?
g
™
Is there tinnitus (low-frequency, sea shell)?
™
™
Is there a previous history of similar attacks, or of drop
attacks?
Is there continuous vertigo, even when lying or sitting
relatively
l ti l still?
till?
™
Is there considerable nausea, vomiting?
g
™
How long last the attacks?
The Key Questions – Vestibular migraine
™
™
™
™
™
Is there a history of migraine headaches (with aura,
visual or otherwise), even in the remote past?
Is there a family history of migraine or of recurrent
attacks of vertigo?
Is there light or noise sensitivity or headache?
– Note, in ‘vestibular migraine’ the headaches and
vestibular symptoms commonly occur separately.
Does sleep, darkness help?
Is there nausea or vomiting?
BEDSIDE VESTIBULAR EXAMINATION
Ricerca dei segni statici
Riflesso vestibolo-oculomotore
vestibolo oculomotore
canalare: nistagmo spontaneo
maculare: ocular tilt reaction (OTR)
Riflessi vestibolo-spinali
vestibolo spinali
prova di Romberg, prova delle braccia tese
Proiezioni vestibolo-corticali
studio della verticale soggettiva
BEDSIDE VESTIBULAR EXAMINATION
Ricerca dei segni statici
Riflesso vestibolo-oculomotore
vestibolo oculomotore canalare: nistagmo spontaneo
Misure x evidenziazione del nistagmo spontaneo
-rimozione
rimozione della visione distinta (Frenzel)
-deviazione dello sguardo
-rinforzo
rinforzo otolitico
-vibrazione
-iperventilazione
iperventilazione
BEDSIDE VESTIBULAR EXAMINATION
Ricerca dei segni
g dinamici
Riflesso vestibolo-oculomotore
• Riduzione dell’ acuita’ visiva durante
l’oscillazione
della testa
• Ricerca dei saccadici compensatori (Head trust test di HalmagyiCurtoys)
y )
• Ricerca dell’ head-shaking nystagmus
Riflessi vestibolo-spinali
• Marcia a stella, Fukuda stepping test
BEDSIDE VESTIBULAR EXAMINATION
Ricerca del nistagmo di posizione / posizionamento (se
anamnesi positiva per labirintolitiasi)
• Manovra di Dix-Hallpike (testa iperestesa e ruotata su un
fianco)
•Testa
Testa ruotata
r otata su
s fianco destro e sinistro
•Testa iperestesa
p
(p
(posizione di Rose))
Filosofia dell
dell’esame
esame vestibolare
Un’anamnesi attenta e mirata deve
sempre precedere la ricerca dei segni
obiettivi.
Filosofia dell’esame vestibolare
Nel corso dell’esame vestibolare lo studio dei segni
spontanei (nistagmo,
(
deviazioni)) e di quelli evocati da
semplici manovre (movimenti e posizioni degli occhi,
occhi della
testa, del corpo) deve sempre precedere lo studio delle
risposte alle stimolazioni del labirinto.
Filosofia dell’esame vestibolare
L’informazione fornita dall’esame vestibolare deve
essere integrata da quelle fornite dall’esame clinico
generale, da altri esami specialistici (audiologici,
neurologici, oftalmologici) e dalla diagnostica per
immagini (TC, RMN).
Filosofia dell’esame vestibolare
Un quadro clinico non definito da un esame
vestibolare può chiarirsi ripetendo l’esame
l esame stesso in
tempi successivi.
Bedside Examination of the SCC
static disturbances
LOCALIZATION OF NYSTAGMUS
– Peripheral lesions
– Nystagmus
N t
is
i increased
i
d or b
brought
ht
out by removal of fixation
– Mixed horizontal-torsional nystagmus
is characteristic for complete loss of
function
– Central lesions
– Fixation has little effect on
nystagmus
– Pure vertical or pure torsional
nystagmus
Ocular Tilt Reaction (OTR)
Bedside Examination of the Otoliths
static
t ti disturbances
di t b
™
Perception of
upright
– Tests of the
Subjective Visual
Vertical –Patient
adjusts a vertical
line in an
otherwise dark
room
Principali patologie vestibolari periferiche
• vertigine
g pposizionale pparossistica benigna
g ((BPPV))
• malattia di Meniere
• perdita
dit improvvisa
i
i della
d ll ffunzione
i
vestibolare
tib l
monolaterale
l t l
da causa vascolare (ictus labirintico) o da causa virale (neurite )
• ipofunzione vestibolare da farmaci ototossici
• fistola perilinfatica
• vertigine emicranica
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