Diagnosi differenziale delle vertigini periferiche L` interrogatorio del
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Diagnosi differenziale delle vertigini periferiche L` interrogatorio del
Diagnosi differenziale delle vertigini periferiche L’ interrogatorio del paziente E. Mira Clinica Otorinolaringoiatrica Università di Pavia IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia I disturbi vertiginoso vertiginoso--posturali sono il sintomo riferito dal 510 % dei pazienti visitati dal medico di medicina generale e dal 10--20 % dei pazienti visitati dallo specialista otorinolaringoiatra 10 o neurologo neurologo.. Principali cause di vertigine ed instabilità • Vertigine posizionale parossistica benigna • Neurite N it vestibolare tib l • Vertigine emicranica • Malattia di Menière • Vertigine posturale fobica • Patologie vestibolari di origine centrale Obiettivi dell dell’ esame vestibolare Discriminare tra: •disturbi organici vs disturbi funzionali (psichici) •disturbi disturbi vestibolari vs disturbi extravestibolari (metabolici, (metabolici endocrini, cardiovascolari, neurologici, visivi, propriocettivi, medicamentosi) •disturbi vestibolari periferici vs disturbi vestibolari centrali (vestibolocerebellari) Momenti dell’ esame vestibolare •interrogatorio g del ppaziente •ricerca dei segni statici di disfunzione vestibolare (testa ferma) •ricerca dei segni dinamici di disfunzione vestibolare (testa in movimento) Vertigine e’ una erronea sensazione di movimento o di noi stessi o dell’ ambiente che ci circonda. circonda Il piu’ delle volte la sensazione e’ di rotazione. Il sintomo e’ tipicamente di origine vestibolare. Alt sensazioni Altre i i anomale l non caratterizzate tt i t come erronea sensazione di movimento ((testa piena, p , testa vuota,, testa confusa, incapacita di concentrazione, perdita di coscienza, caduta) piu difficilmente sono di origine vestibolare. Dizziness e’ una sensazione vaga di instabilita’, di insicurezza, di perdita dell’ equilibrio, talora definita come stato t t subvertiginoso: b ti i puo’’ essere di origine i i vestibolare o extravestibolare. Oscillopsia e’ una sensazione di movimento (oscillazione) dell’ ambiente durante i movimenti della nostra testa (cammino): e’ tipicamente dovuta a una ipofunzione del riflesso vestibolo vestibolooculomotore, per una iporeflessia o areflessia vestibolare bil t l bilaterale. Caratteristiche della vertigine • andamento cronologico • intensità • fattori scatenanti • condizioni preesistenti o concomitanti • sintomi associati Caratteristiche cronologiche della vertigine • episodio singolo o episodi ricorrenti • durata dell dell’ episodio (minuti, (minuti ore ore, giorni) o degli episodi (secondi, minuti, ore, giorni) Intensita’ della vertigine Difficilmente quantificabile in quanto la sua valutazione ee’ soggettiva e in gran parte legata all’ atteggiamento emotivo del paziente. La presenza di segni neurovegetativi (nausea e vomito) e l’ incapacita’ i it ’ alla ll stazione t i eretta tt e alla ll ddeambulazione b l i sono iin genere indicativi di una vertigine di media/forte intensita intensita’.. Fattori scatenanti la vertigine • nessuno • movimenti specifici della testa (testa ruotata su un lato ed i iperestesa, t ttesta t ruotata t t su un lato, l t testa t t iiperestesa) t ) • movimenti generici della testa • sforzi fisici (tosse, defecazione, Valsalva,sollevamento di pesi) • rumori intensi (fenomeno di Tullio) • pressione i sull ttrago • iperventilazione Condizioni ppreesistenti o concomitanti alla vertigine g • emicrania o familiarita’ emicranica • patologie metaboliche (diabete, anemia, iperviscosita’ ematica) • patologie endocrine (distiroidismo, sindrome premestruale, menopausa) • patologie cardiovascolari (aritmie, ipertensione, ipotensione, stenosi carotidea o vertebrale) Condizioni ppreesistenti o concomitanti alla vertigine g • patologie neurologiche • patologie otologiche (herpes zoster otico, otiti medie, otosclerosi) • processi infiammatori (parotite, herpes, URI, borreliosi) • traumi cranici o craniocervicali • assunzione di farmaci (aminoglicosidi, betabloccanti, ansiolitici, neurolettici) Sintomi associati alla vertigine • sintomi cocleari (ipoacusia, acufeni, fullness, otodinia) • sintomi neurologici (emicrania, cefalea, paralisi di nervi cranici, diplopia o altri disturbi della visione, disturbi cerebellari) The Key Questions Benign Paroxysmal Positional Vertigo Is it provoked by turning over in bed or when getting in or out of bed? Is the actual vertigo relatively short-lived and relieved by staying in one position? Have there been previous attacks? Has there been a recent provocation (trauma, (trauma dentist, prolonged bed rest, beauty shop)? Are A there th auditory dit symptoms? t ? (h (hearing i loss, l tinnitus, fullness in the ear) The Key Questions Vestibular neuritis or neurolabyrinthitis Is there continuous vertigo, even when lying or sitting relatively l ti l still? till? Though g it will still be made worse byy movement of any type (not just turning over in bed) Is there considerable nausea nausea, vomiting? Has there been a recent viral illness? Are there auditory symptoms? (hearing loss, tinnitus, fullness in the ear) The Key Questions Menière disease Is there pain, pressure, fullness in the ear with, or preceding di th the vertigo? ti ? Is there a dropp in hearing? g Is there tinnitus (low-frequency, sea shell)? Is there a previous history of similar attacks, or of drop attacks? Is there continuous vertigo, even when lying or sitting relatively l ti l still? till? Is there considerable nausea, vomiting? g How long last the attacks? The Key Questions – Vestibular migraine Is there a history of migraine headaches (with aura, visual or otherwise), even in the remote past? Is there a family history of migraine or of recurrent attacks of vertigo? Is there light or noise sensitivity or headache? – Note, in ‘vestibular migraine’ the headaches and vestibular symptoms commonly occur separately. Does sleep, darkness help? Is there nausea or vomiting? BEDSIDE VESTIBULAR EXAMINATION Ricerca dei segni statici Riflesso vestibolo-oculomotore vestibolo oculomotore canalare: nistagmo spontaneo maculare: ocular tilt reaction (OTR) Riflessi vestibolo-spinali vestibolo spinali prova di Romberg, prova delle braccia tese Proiezioni vestibolo-corticali studio della verticale soggettiva BEDSIDE VESTIBULAR EXAMINATION Ricerca dei segni statici Riflesso vestibolo-oculomotore vestibolo oculomotore canalare: nistagmo spontaneo Misure x evidenziazione del nistagmo spontaneo -rimozione rimozione della visione distinta (Frenzel) -deviazione dello sguardo -rinforzo rinforzo otolitico -vibrazione -iperventilazione iperventilazione BEDSIDE VESTIBULAR EXAMINATION Ricerca dei segni g dinamici Riflesso vestibolo-oculomotore • Riduzione dell’ acuita’ visiva durante l’oscillazione della testa • Ricerca dei saccadici compensatori (Head trust test di HalmagyiCurtoys) y ) • Ricerca dell’ head-shaking nystagmus Riflessi vestibolo-spinali • Marcia a stella, Fukuda stepping test BEDSIDE VESTIBULAR EXAMINATION Ricerca del nistagmo di posizione / posizionamento (se anamnesi positiva per labirintolitiasi) • Manovra di Dix-Hallpike (testa iperestesa e ruotata su un fianco) •Testa Testa ruotata r otata su s fianco destro e sinistro •Testa iperestesa p (p (posizione di Rose)) Filosofia dell dell’esame esame vestibolare Un’anamnesi attenta e mirata deve sempre precedere la ricerca dei segni obiettivi. Filosofia dell’esame vestibolare Nel corso dell’esame vestibolare lo studio dei segni spontanei (nistagmo, ( deviazioni)) e di quelli evocati da semplici manovre (movimenti e posizioni degli occhi, occhi della testa, del corpo) deve sempre precedere lo studio delle risposte alle stimolazioni del labirinto. Filosofia dell’esame vestibolare L’informazione fornita dall’esame vestibolare deve essere integrata da quelle fornite dall’esame clinico generale, da altri esami specialistici (audiologici, neurologici, oftalmologici) e dalla diagnostica per immagini (TC, RMN). Filosofia dell’esame vestibolare Un quadro clinico non definito da un esame vestibolare può chiarirsi ripetendo l’esame l esame stesso in tempi successivi. Bedside Examination of the SCC static disturbances LOCALIZATION OF NYSTAGMUS – Peripheral lesions – Nystagmus N t is i increased i d or b brought ht out by removal of fixation – Mixed horizontal-torsional nystagmus is characteristic for complete loss of function – Central lesions – Fixation has little effect on nystagmus – Pure vertical or pure torsional nystagmus Ocular Tilt Reaction (OTR) Bedside Examination of the Otoliths static t ti disturbances di t b Perception of upright – Tests of the Subjective Visual Vertical –Patient adjusts a vertical line in an otherwise dark room Principali patologie vestibolari periferiche • vertigine g pposizionale pparossistica benigna g ((BPPV)) • malattia di Meniere • perdita dit improvvisa i i della d ll ffunzione i vestibolare tib l monolaterale l t l da causa vascolare (ictus labirintico) o da causa virale (neurite ) • ipofunzione vestibolare da farmaci ototossici • fistola perilinfatica • vertigine emicranica