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S. PYOGENES
Alberto Ferrando
SIP Ligure
Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri
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Anamnesi Fisiologica
Maschio anni 12
Condizioni generali buone
Stato nutrizionale buono (lieve sovrappeso)
Attività sportiva regolare (gioca in una
squadra di calcio)
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Anamnesi Patologica Remota
 a 4 anni e a 6 anni riferisce episodi di
faringotonsillite trattati con penicillina
da due anni (o forse anche prima) dermatiti (da
contatto) e rinocongiuntiviti allergiche stagionali per
le quali ha assunto spesso cicli periodici di
antistaminici
negli ultimi tre anni faringiti (1-2 episodi l'anno)
ricorrenti nella stagione fredda, con o senza
ipertermia, risolti con antiflogistici e sintomatici
accompagnati da tosse stizzosa
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Anamnesi Patologica Prossima
2 settimane fa è comparsa rinite con rinorrea
importante seguita da faringotonsillite e tosse
moderatamente produttiva dopo circa due giorni
dall'esordio compare ipertermia (39 °C) notevole
astenia con dolori articolari diffusi specie al rachide.
per la tosse non riposa la notte se non dopo
l'assunzione di sintomatici antitussigeni e di liquidi
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Anamnesi patologica - APP
per qualche giorno segue una terapia sintomatica
con antipiretici e antiflogistici e dalla comparsa
dell'ipertermia anche un trattamento antibiotico
(amoxi/clavulanico); sospende spontaneamente
l'assunzione dell'antibiotico dopo soli 3 giorni per la
comparsa di diarrea, nausea, inappetenza ed astenia
profonda
l'episodio acuto sembra risolto in circa 6 giorni,
ma permane astenia profonda, voce rauca e ronzio
auricolare bilaterale continuo con sensazione di
ottundimento
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Esame Obiettivo
 cute pallida e sudata
 obiettività toracica e cardiologica negative
 esame del faringe positivo per flogosi e tonsillite a
placche
 l'otoscopia bilaterale rileva modesta flogosi
bilaterale dei dotti auricolari esterni
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Esame obiettivo
è presente linfoadenomegalia sottomascellare
bilaterale con vivo dolore alla palpazione profonda n.d.p. all'esplorazione delle altre stazioni
linfonodali
esame neurologico negativo
il medico curante consiglia accertamenti
ematochimici da eseguire urgentemente e tampone
faringeo
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Diagnosi
•Esami ematochimici :
CRP 20 mg/dl
emocromo: leuocitosi modesta (16000/mm3)
tampone faringeo positivo per lo Streptococco
 beta-emolitico di gruppo A
•Si tratta di faringotonsillite (ricorrente?) da
Streptococco beta-emolitico di gruppo A.
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Faringotonsillite Streptococcica
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Faringotonsillite Streptococcica:
Segni e sintomi
•Definizione: condizione infiammatoria acuta della
mucosa faringea e del tessuto linfatico circostante
•Febbre (> 38.3°C)
•Mal di gola
•Possibile anche mal di testa, malessere e dolori
addominali
•Eritema faringeo
•Placche tonsillari
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Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 1997; 25: 574-83.
Identificazione della
Faringotonsillite Streptococcica
• La faringite può essere causata da numerosi
virus, streptococchi beta-emolitici di gruppo A, C
e D ed altri batteri
• Gli streptococchi di gruppo A sono i batteri più
comunemente causa di faringite e possono
causare serie sequele. Da qui l’importanza di
identificarli.
• L’infezione streptococcica può essere identificata
dal tampone faringeo con:
–
–
Test antigenico rapido
Coltura
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Faringotonsillite streptococcica
1.La diagnosi clinica
non è uno strumento valido
2. La diagnosi merita
la dimostrazione
dello streptococco
Am Academy of Pediatrics, 2001
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Faringotonsillite streptococcica
3. I casi positivi
devono essere trattati
Am Academy of Pediatrics, 2001
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Faringotonsillite streptococcica
4. La guarigione clinica
non richiede (quasi mai)
la conferma batteriologica
Am Academy of Pediatrics, 2001
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Faringotonsillite streptococcica
5. Le ricadute meritano
attenzione e vanno trattate con
schemi alternativi
Am Academy of Pediatrics, 2001
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Faringotonsillite streptococcica
Nessuna di queste
raccomandazioni è seguita
nei fatti
dalla maggioranza dei Pediatri
né il Italia, né negli USA
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Panizon F et al
“Streptococco: tra il dire e il fare, ovvero
sulla conflittualità tra le raccomandazioni
ufficiali e la pratica quotidiana”
Medico e Bambino 21,6,2002
Hofer C et al
“Strategies for managing group A
streptococcal pharyngitis”
A survey of board- certified pediatricians”
Arch Pediatr Adolesc Med 151 (8):824-9,1997
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Faringotonsillite streptococcica
1.La diagnosi clinica
non è uno strumento valido
Am Academy of Pediatrics, 2001
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SEGNI E SINTOMI
FT da SBEA
FT Virale
Esordio improvviso
+++
+
Iperpiressia
+++
++
Ugola arrossata e tumefatta
+++
+
Faringodinia
++++
++
Cefalea (in bambini grandi)
+++
+
Nausea, vomito, dolori addominali
+++
++
Iperemia e petecchie faringotonsillari
+++
++
Essudato purulento tonsillare
+++
+
Tumefazione e dolenzia linfonodi cervicali
+++
+
Esantema
+++
+
Congiuntivite
+
+++
Tosse
+
+++
Stomatite/afte
+/-
+++
Laringite ipoglottica
+/-
++
Secrezione nasale
+
+++
Mialgie
+
+++
da Principi, 1999
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….I MEDICI CHE SI AFFIDANO ESCLUSIVAMENTE
ALL’IMPRESSIONE CLINICA
TENDONO A TRATTARE IN ECCESSO
O IN DIFETTO I LORO PAZIENTI.
QUESTO SI VERIFICA
DA UN LATO PER PAURA DI “PERDERE”
UN’INFEZIONE CHE PUO’ COMPLICARSI,
DALL’ALTRO PERCHÉ TENDONO
A SOTTOVALUTARE IL PROBLEMA...
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Faringotonsillite streptococcica
2. La diagnosi merita
la dimostrazione
dello streptococco
Am Academy of Pediatrics, 2001
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Diagnosi di FT acuta da SBEA
Il complesso dei segni e sintomi
non consente, nella maggioranza
dei casi, una diagnosi eziologica.
L’obbiettivo delle indagini
di laboratorio è quello di accertare
la presenza dello SBEA
Hayes CS et al “Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis”
Am Fam Physician 63; 1557-64, 2001
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Video
Strofinare il tampone su entrambe
le tonsille o fosse tonsillari,
orofaringe e nasofaringe posteriore
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VANTAGGI DEI TEST RAPIDI
 rapidità di inquadramento diagnostico
 risparmio di esami di laboratorio terapia mirata
 riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli pazienti
 qualificazione dell’ambulatorio del pediatra
 risparmio di risorse economiche
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• Utilita’ pratica del
“fai da te” infettivologico:
Conferme, dubbi e novita’
Lamberto Reggiani & Valerio Moschettini
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Sono a disposizione dei pediatri
numerosi
“test rapidi”, di facile esecuzione, che
possono essere effettuati anche dal
personale paramedico, opportunamente
addestrato.
In questo modo la diagnosi e’ piu’
accurata e tempestiva, con una
ricaduta positiva in un minor accesso a
prestazioni specialistiche o ad una
riduzione degli accessi in Pronto
Soccorso o in Ospedale.
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PCR
PCR
Tampone
Tampone
tonsillare
tonsillare
Conta
Conta dei
dei bianchi
bianchi
Esame
Esame urine
urine
Prick
Prick test
test
spirometria
spirometria
Otoscopia
Otoscopia
pneumatica
pneumatica
Ecografia
Ecografia ??
Lampada
Lampada di
di
Wood
Wood
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Punteggio di McIsaac
Tonsille ipertrofiche con essudato
Febbre >38
No tosse
Ipertr.LG
3-14 aa
15-44 aa
45 e oltre
1
1
1
1
1
0
-1
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Tonsille ipertrofiche o con essudato
Febbre > 38
Assenza di tosse
Ipertrofia lg cervicali dolenti
3-14 aa
2-3 aa e dai 15 in poi
1
1
1
1
1
0
0-1
Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti
Score di
McIsaac
modificato
2
5
3
4
TERAPIA
EMPIRICA?
BASSO
SOSPETTO
STREPTOC.
NO TEST
ALTO
SOSPETTO
STREPTOC.
RAD
SINTOMATICI
RAD + COLT?
RAD
POS
SOLO COLT?
NEG
Antib.
FOLLOW UP
POS
Antib.
NEG
Sintomatici
Follow-up
BASSO
SOSPETTO
STREPTOC.
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Sintomatici- Follow up
ALTO
SOSPETTO
STREPTOC.
COLTURA
Bambino con f.tonsillite CON patologie aggravanti
Score di
McIsaac
modificato
0-1
2
3
4
RAD
POS
Antib.
NEG
COLTURA
LINK
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5
Possibili Complicanze
• Suppurative
• Non-suppurative
• Linfoadenite
• Febbre reumatica acuta
• Ascesso peritonsillare e • Glomerulonefrite acuta
cellulite
• Tic ossessivi compulsivi
• Ascesso retrofaringeo
e disordini ansiosi
• Sinusite
• Otite media
• Meningite
• Ascessi cerebrali
Tutte hanno una potenziale cattiva prognosi
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Incidenza
• La faringite streptococcica è una malattia a
predominanza pediatrica
• 15%- 20 delle faringiti sono causate dallo SBEA
• Può salire al 50% durante i mesi invenali
• La maggior parte dei casi avviene durante la
stagione fredda
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EZIOLOGIA DELLE
FARINGOTONSILLITI
70% VIRUS
30% BATTERI
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VIRUS
INCIDENZA %
Rhinovirus
20
Coronavirus
5-7
Adenovirus
5
Herpes simplex 1-2
5
Parainfluenza
3
Coxackie A e B
<1
Influenza A e B
<1
Epstein-Barr
>1
Citomegalovirus
<1
HIV-I
<1
da La Rosa, 1999
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INCIDENZA %
BATTERIO
Streptococco ß emolitico gr. A
Streptococchi ß-emol. (gr.C e G)
Corynebacterium diphteriae
Arcanobacterium haemolyticum
Neisseria gonorrhoeae
Treponema pallidum
Yersinia enterocolitica
Yersinia pestis
Francisella tularensis
Aerobi-anaerobi misti
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
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15-30
5-10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
>1
Razionale del trattamento
Prevenire le
complicanze
suppurative
Sollievo dei
sintomi clinici
Facilitazione del
rientro a scuola
Prevenzione delle
complicanze non
suppurative
• Protezione dal
contagio dei contatti
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Correlazione tra i nuovi casi di Febbre
reumatica e uso di Benzatil penicillina in un
ospedale in Costa Rica
Rheumatic fever
Penicillin
100
800
Numero di casi
80
600
500
60
400
40
300
200
20
100
0
0
1970
1975
1980
Anno
1985
Reproduced with permission from Arguedas A, Mohs E. J Pediatr. 1992; 121: 569-72. Published by the Journal of
Pediatrics, Mosby Inc, Harcourt Health Sciences Company, Orlando, USA.
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Numero di fiale di
penicillina (1000)
700
Linee Guida IDSA per il trattamento
della Faringite Streptococcica acuta
•Raccomandazioni:
•Trattamento dei pazienti con antibiotico a dosaggio
e per una durata tali da eradicare il patogeno
infettante dal faringe
•Terapie efficaci:
–
–
–
–
Penicillina
Cefalosporine
Macrolidi
Clindamicina
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Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 2002; 35: 113-125.
LO STATO DI PORTATORE DI SP
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Il Portatore
• Il portatore è asintomatico, ma si ritrova lo SBEA nel tampone faringeo
• Dal 5% al 15% di bambini in età scolare sono portatori di SBEA durante
i mesi invernali
• Benchè asintomatici, i portatori possono causare infezione nei contatti
• Uno studio in Nuova Zelanda su 103 bambini ha trovato:
– 57% con coltura positiva in almeno una occasione ma solo il
12% con sintomi
– 35% portatori asintomatici
– 10% persistenza dello stesso ceppo per più di un anno
Kaplan EL. J Pediatr. 1980; 97: 337-45.
Pechère J-C ed. Acute Bacterial Pharyngitis. Worthing: Cambridge Medical Publishing; 1994.
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
DEFINIZIONE:
presenza di SP senza
innalzamento dei titoli
anticorpali
Kaplan J.Pediatr. 1980
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Portatore:
- Postinfettivo
- Contatto
- Sano
Boccazzi, Maretti, Careddu
La Patologia da SP .........
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
- Sano
- Non
Portatore:
eradicato: pregressa tonsillite
con movimento anticorpale e terapia antibiotica
(Non esiste dimostrazione epidemiologica che
una eradicazione successiva prevenga
l’insorgenza di RAA)
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
percentuale di portatori
di SP oscilla dal 5 al 20%
(fino al 40%)
Red Book 1994
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Una coltura positiva è
importante nella diagnosi
di infezione streptococcica
solamente se è correlata
temporalmente all’inizio
della malattia clinica
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
I contatti dei pazienti con
infezione debbono eseguire
un test rapido o culture
faringee solamente in
presenza di una
sintomatologia clinica.
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
•non occuparsi dei portatori asintomatici
•non fare culture per altri batteri
•un tampone faringeo è una guida di
laboratorio e non un decision-maker
•non fare colture di controllo
•non far fare titolazioni di TASL ecc.
•non indaffararsi con PCR, conta
leucocitaria o altri esami
Vol. Ped.Inf.Dis, 1981
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
INDICAZIONI ALL’ESAME COLTURALE:
•I familiari se RAA, nefrite, s. da shock
•I familiari se presentano sintomi sospetti, in
caso di faringite da SP del bambino
•Dopo trattamento, solo se i pazienti sono a
rischio di RAA o se persistono sintomi
•In comunità solo se si tratta di RAA, nefrite,
sindr. da shock tossico
Ped. Inf. Dis. J.1994
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
· bassa virulenza
· bassa immunogenicità
· bassa diffusione
· bassa immunopatogenicità
· bassa sensibilità
all’antibioticoterapia
Colombo, Magni,
Min Ped, 1994
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Non bisogna trattare:
•Soggetti con tampone positivo, VES
normale e TASL alto
•Soggetti con tampone positivo e
scarsa clinica
Confronti sui “Reumatismi”:
dott. A. Marini, dott.ssa L. Lepore
M&B 9/1992
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Epidemiologia del RAA:
1:100.000 nella fascia
di età tra i 5 e i 18 anni
M&B 8/1995
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Epidemiologia del RAA:
12,2:100.000 nella razza nera
0,7:100.000 nella razza bianca
J. Infect.Dis 164, 1991
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Tampone faringeo in tutti
i contatti scolastici di sogg.
affetti da scarlattina
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Disinfezione nelle scuole
effettuata “d’ufficio” quando
vengono denunciati
casi di scarlattina
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Frequente consiglio di andare
a farsi prescrivere
terapia antibiotica
dal curante e
riprendere la frequenza
scolastica dopo almeno 3 gg.
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
T.F. positivo per SP (assenza sintomi): terapia
con amox + ac. clavulanico per 7 gg.
Dopo 20 gg terapia con benzatin penicillina
?
M&B 5/1993
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
B. di 3 anni con scarlattina: terapia con
1 fiala di benzatin penicillina da 600000 U.
Alla riammissione a scuola il medico
consultoriale ha PRETESO una seconda
fiala di penicillina ritardo
M&B 3/1993
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
Prevenzione delle tonsilliti, di non
dimostrata etiologia da SP, recidivanti
in b. di 3 anni con cicli di penicillina?
M&B 1/1993
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
TASL:
E’ utile solamente per definire
l’etiologia streptococcica delle
complicanze non suppurative
M&B 3e 6/199
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
TASL:
Non esiste alcun motivo per
misurare il TASL al di fuori del
RAA che necessiti
di diagnosi
etiologica
M&B 1/1995
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
TASL:
Anamnesi familiare positiva
per RAA TASL 700-800,
aumento del TASL
Indici di flogosi normali:
Nessun ulteriore controllo del TASL,
terapia solo se faringotonsillite da SP
(documentata al tampone)
M&B 9/1995
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
L’aumento del TASL specie se persistente,
invariato nel tempo, non significa nulla o
perlomeno nulla di cui dobbiamo
preoccuparci e/o trattare
La disinformazione è dura
da rimuovere
M&B 9/1991
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
INTERNET
could anyone please advise me of the
standard (if there is such a thing) route
of treatment for strep-A throat infection,
picked up by throat swab, when the child
is asymptomatic; no sore throat, no fever,
no discomfort. Does one treat with
antibiotics? follow-up swabs how often?
what exactly is a strep carrier?
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
INTERNET
INTERNET
throat cultures of asymptomatic persons
is not recommended. However, when you
do find a positive throat culture, you
probably should treat it with the standard
treatment for strep (penicillin).
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
INTERNET
These so-called "carriers" may have strep in
their throats for days to weeks to months.
However, they are not contagious and they do not
get infected with their strain. The problem with
strep "carriers" is that when they get a throat culture
(usually for a viral illness) strep is identified, so they
get treated with antibiotics.
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
INTERNET
I wonder, why treat a well child only
because an "abnormal" result on a
random exam? Besides there are a
lot of identical children who will not
be treated, although they are also
carriers. I´m asking because I have
some ambivalence in dealing with
this situation.
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
INTERNET
If you identify group A strep in an
asymptomatic child, you do not know
if he is a "carrier" or has a subclinical i
nfection. Remember, in the studies on
acute rheumatic fever 1/3 to 2/3 of the
ARF patients did not recall having
symptoms of pharyngitis.
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LO STATO DI PORTATORE DI SP
INTERNET
The child in question probably should not have
had a strep culture done in the first place.
Once done, however, and the carrier state is
detected there is no evidence to support
treatment with antibiotics.
Penicillin and its derivatives are probably not
effective in eradicating the carrier state.
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LO STATO DI PORTATORE DI SP:
INTERNET
The best advice is to culture
only those likely to have strep
in the first place.
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LO STATO DI PORTATORE DI SP:
INTERNET
I was the one who put out the question
regarding treatment for strep-a.
I have been following closely all the responses,
and there does not seem to be ANY common
thread in all the answers. All I can deduce is that
it would have been better for all concerned had
that throat swab not been done at all in the
first place. Am I missing something here, or is
there REALLY no common denominator to
the answers.
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LO STATO DI PORTATORE DI SP:
La/le soluzioni ?
•Formazione
•Integrazione
•Confronto
•Discussione
•Collaborazione
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LO STATO DI PORTATORE DI SP:
Coinvolgimento attivo dei
medici che operano a livello
di USL e Regione in posizioni
“manageriali” e consultive
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LO STATO DI PORTATORE DI SP:
INTERNET
Scollamento tra vertice e base
.......... impressione che viva in un
olimpo talmente distante che non sempre
riesca a percepire quel che puo'
essere il lavoro in uno studio medico di
medicina generale (e di pediatria di
famiglia)........................
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Proposta
USL/
Regione
Pediatria
di comunità
Università/
ospedale
Pediatria di
famiglia
Associazioni
scientifiche e
culturali
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...“Although group A streptococci
are among the most extensively
studied pathogenic bacteria,
they still pose several
unresolved puzzles”...
Podbielski A, Lancet 358, 2001
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Giovanna 10 anni
Trasferita per:
• Febbre settica e artralgie diffuse
• Rx torace negativo
• Indici di flogosi positivi
• Tampone faringeo positivo per SBEA
• Comparsa in decima giornata
di soffio sistolico
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Linee guida per la diagnosi di
febbre reumatica (1)
CRITERI MAGGIORI
•
•
•
•
•
Cardite reumatica acuta
Poliartrite migrante
Corea di Sydenham
Eritema marginato
Noduli sottocutanei
Criteri di Jones, modificati 1992
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Linee guida per la diagnosi di
febbre reumatica (2)
* CRITERI MINORI
CLINICI
LABORATORISTICI
- Artralgie
- Elevazione degli indici di flogosi
- Febbre
- Prolungamento dell’intervallo PR
* Evidenza di pregressa infezione streptococcica
- Tampone faringeo positivo
- Titolo antistreptococcico elevato e aumentato
in prelievi successivi
Criteri di Jones, modificati 1992
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Linee guida per la diagnosi di
febbre reumatica
ELEVATA PROBABILITÀ
Pregressa infezione
+ 2 criteri maggiori
oppure
+ 1 criterio maggiore e 2 minori
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Patomorfosi delle infezioni
streptococciche: forme invasive
• Negli anni ‘80 comparsa negli Stati Uniti
di sierotipi M (1 e 3) altamente reumatogenici
e responsabili di gravi infezioni invasive
• Adulti con primitive localizzazioni a cute
e tessuti molli
• “Streptococcal Toxic Shock Syndrome” (STSS)
con grave compromissione multiorgano (MOF)
Marone e Marseglia, Infettivologia Pediatrica, UTET, 1999
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Murphy ML. et al
“Prospective identification and
treatment of children with pediatric
autoimmune neurospychiatric disorder
with group A streptococcal infection”
Arch Pediatr Adolesc Med, 356-361, 2002
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P.A.N.D.A.S
Pediatric
Autoimmune
Neuropsychiatric
Disorder
Associated with
SBEA
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P.A.N.D.A.S
•
•
•
•
Disturbi ossessivi
Tic
Iperattività motoria
Movimenti coreici
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“Erythromycin resistance
in Streptococcus pyogenes
in Italy”
Emerg Infect Dis 6:180-183, 2000
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Percentuale di
eritro-resistenza
Sensibili
58.5%
Erythromycin resistance in
Streptococcus pyogenes in Italy
Emerg Infect Dis 6:180-183, 2000
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Resistenti
38.5%
RESISTENZE BATTERICHE
NATURALI
ACQUISITE
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Terapia della faringotonsillite
da S. pyogenes: Resistenza
in vitro ed efficacia clinica
Ass. Pediatri Extraospedalieri Genovesi
1 Clinica Mal. Infettive - IGG
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Obiettivo:
Valutazione del rapporto tra
resistenza in vitro ed efficacia
terapeutica
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Resistenza dello S. Pyogenes
ai macrolidi dal 5 al 80%:
•Ricerca "area based"
•Laboratorio "adeguato"
•Eliminare i portatori
•Identificazione sierotipo
•Resistenza clinica
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Materiali e metodi:
- 250 bambini da 3 a 14 anni
- Test rapido per S. Pyogenes
- Tampone faringeo in agar-sangue
e valutazione delle MIC
- Terapia antibiotica
- Valutazione clinica ed eradicazione
batteriologica
(Strept A Abbott Diag)
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Risultati:
S. Pyogenes in 72/250 (29%)
Amoxicillina : 16
Amox/clav
: 24
Cefalosporina: 10
Claritromicina: 22
22%
33%
14%
31%
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Clinica ed eradicazione
Antib. Clin
%
Erad. %
Amox 15/16
Amox/cl. 23/24
Cefal. 9/10
Macrol. 20/22
93
95
90
90
10/12
17/18
7/8
18/20
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83
94
87,5
90
Resistenza "in vitro"
ai macrolidi : (eritromicina,
azitromicina, claritromicina)
27/ 70 (38,5%)
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(non) correlazione
clinico-microbiologica
?
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La penicillina resta l'antibiotico
di scelta, in assenza di allergia,
nel trattamento della faringite da
S. Pyogenes.
Red Book
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Resistenza dello S. Pyogenes
Non è aumentata la mal. reumatica
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Laryngoscope 1997 May;107(5)
Intracellular reservoir of Streptococcus
pyogenes in vivo: a possible explanation
for recurrent pharyngotonsillitis.
Osterlund A, Popa R, Nikkila T, Scheynius A, Engstrand L
Department of Clinical Microbiology, University Hospital,
Uppsala, Sweden.
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Durata della terapia
•
frequenza del
dosaggio orale
durata del
dosaggio orale
•Penicillina
3-4 volte al dì
10 gg
•Amoxicillina
1-2 volte al dì
10 gg
•Eritromicina
fino a 4 volte al dì 10 gg
•Cefalosporine
2-4 volte al dì
10 gg
•Macrolidi nuova generazione
• Azitromicina
una volta al dì
• Roxitromicina
2 volte al dì
• Claritromicina
2 volte al dì
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•
3 gg
10 gg
10 gg
TERAPIA ANTIBIOTICA
MIRATA
RAGIONATA
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TERAPIA MIRATA
SEDE DELL’INFEZIONE
PRELIEVO DEL MATERIALE PATOLOGICO
INVIO AL LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA
ISOLAMENTO, IDENTIFICAZIONE E DETERMINAZIONE
DELLA SENSIBILITA’ “IN VITRO”
SCELTA DELL’ANTIBIOTICO
DA SOMMINISTRARE
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TERAPIA RAGIONATA
ETA’
SEDE DELL’INFEZIONE
DATI EPIDEMIOLOGICI
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PENICILLINA
ALLA ECCELLENTE ATTIVITA’
“IN VITRO” NON CORRISPONDE
UN’ALTRETTANTA CAPACITA’
DI ERADICARE.
CIRCA IL 20 % DI S. PYOGENES
NON VIENE ERADICATO
DALLA TERAPIA CON PENICILLINA
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Art. 12
- Prescrizione e trattamento terapeutico La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una
terapia impegna la responsabilità professionale ed etica del
medico e non può che far seguito a una diagnosi
circostanziata o, quantomeno, a un fondato sospetto
diagnostico.
Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella
programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni
presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero,
fatta salva la libertà del paziente di rifiutarle e di assumersi la
responsabilità del rifiuto stesso.
Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad
aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche anche al
fine dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo
il beneficio del paziente.
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Il medico è tenuto a una adeguata conoscenza della natura e
degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni,
controindicazioni, interazioni e delle prevedibili reazioni
individuali, nonché delle caratteristiche di impiego dei mezzi
diagnostici e terapeutici e deve adeguare, nell’interesse del
paziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati e
alle evidenze metodologicamente fondate.
Sono vietate l’adozione e la diffusione di terapie e di
presidi diagnostici non provati scientificamente o non
supportati da adeguata sperimentazione e documentazione
clinico-scientifica, nonché di terapie segrete.
In nessun caso il medico dovrà accedere a richieste
del paziente in contrasto con i principi di scienza e
coscienza allo scopo di compiacerlo, sottraendolo alle
sperimentate ed efficaci cure disponibili.
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La prescrizione di farmaci, per indicazioni non previste
dalla scheda tecnica o non ancora autorizzate al
commercio, è consentita purché la loro efficacia e
tollerabilità sia scientificamente documentata.
In tali casi, acquisito il consenso scritto del
paziente debitamente informato, il medico si assume
la responsabilità della cura ed è tenuto a monitorarne
gli effetti.
E’ obbligo del medico segnalare
tempestivamente alle autorità competenti, le reazioni
avverse eventualmente comparse durante un
trattamento terapeutico.
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Azitromicina nel trattamento della
Faringotonsillite streptococcica
Azitromicina (10 mg/kg/die)
Azitromicina (20 mg/kg/die)
Penicillina V (123-250 mg 4 volte al dì per 10 gg)
P = 0.011
100%
99%
100%
97%
98%
98%
92%
94%
96%
94%
80%
60%
* Guariti o migliorati
40%
n = 123
n = 103
n = 132
n = 123
n = 103
n = 132
n = 106
n = 93
n = 94
20%
0%
Efficacia clinica*
(fine terapia)
Eradicazione batterica Eradicazione batterica
(fine terapia)
(fine studio)
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O’Doherty B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996; 15: 718-24.
Azitromicina nel trattamento della
Faringotonsillite streptococcica
*
100%
**
Azitromicina
(10 mg/kg/die)
100%
95%
94%
guariti o migliorati (%)
**
95%
90%
92%
80%
Azitromicina
(20 mg/kg/die)
Penicillina V
60%
40%
* P = 0.0035
** P = NS
20%
n = 135
n = 139
n = 118
n = 134
n = 130
0%
Efficacia clinica
(fine terapia)
Efficacia clinica
(fine studio)
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Cohen R et al. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 297-303.
Efficacia Batteriologica
eradicazione batterica (%)
100%
P = 0.0001
Azitromicina
(10 mg/kg/die)
P = 0.0001
Azitromicina
(20 mg/kg/die)
94%
80%
84%
83%
82%
n = 122
n = 114
60%
58%
57%
40%
20%
n = 135
n = 139
n = 74
0%
eradicazione batterica
(fine terapia)
eradicazione batterica
(fine studio)
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Cohen R et al. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 297-303.
Penicillina V
Tollerabilità
numero di eventi avversi (%)
100%
80%
60%
40%
20%
9%
13%
4%
0%
Azitromicina
(10 mg/kg/die)
Azitromicina
(20 mg/kg/die)
Penicillina V
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O’Doherty B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996; 15: 718-24.
Metanalisi degli studi comparativi tra Penicilline e
Cefalosporine orali nella terapia della FT da SBEA
CEF
PEN
Nr. studi
19
19
Nr. casi
1290
1169
Fallimento microbiologico
8%
16%*
Nr. studi
12
12
Nr. casi
926
865
Fallimento clinico
5%
11%**
* p <0,0001
** p <0,001
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da Pichichero, 1991
FT ricorrenti da Streptococco b -emolitico gruppo A
21.8
14.0
8.6
% di recidive di FTS
entro 60 gg da
terapie diverse
penicillina
p=0.04
p<0.0001
macrolidi
cefalosp.
21.3
% di recidive di FTS
in varie
età
p<0.0001
5.0
1-8
>13
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Pichichero ME, Pediatr
Infect Dis J, 1998
anni
POSSIBILI SPIEGAZIONI DEL
FALLIMENTO MICROBIOLOGICO
 COMPLIANCE
 DOSE/DURATA INAPPROPRIATA
 PATOGENICITA’ INDIRETTA
 INTERFERENZA BATTERICA (Strep. -emolitici)
 RESISTENZE
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Patogenicità
indiretta
BATTERIO ß-LATTAMASI +
ß-LATTAMINE
Interferenza
batterica
BATTERI α-EMOLITICI
Interferenza
K. Roos
batterica
“Effect of recolonisation with
“interfering”
-Streptococci on
recurrences of acute
and secretory otitis media in
children”
“Alfa-streptococchi
BMJ 322 27;210-2,2001
spray”
Penicillina vs Cefalosporine nel trattamento
delle faringotonsilliti streptococciche acute
Attività
antimicrobica
Penicillina
Cefalosporine
Contro batteri
aerobi ß-lattamasi
produttori
-
+
Contro strepto
-emolitici protettivi
+
-
Contro SBEA
+
+
Brook, 1998
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….Treating the child
and managing
the care giver…..
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Markello JR
“Factors influencing pediatric compIiance”
Pediatr Infect Dis J 4;579-83,1983
Ramgoolam A
“Formulations of antibiotics for children
in primary care:effect on compliance
and efficacy”
Pediatr Drugs 4, 323-33, 2003
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Fattori che influenzano
la compliance della terapia
antibiotica nel bambino
 PALATABILITA’
 DURATA
 NUMERO DI SOMMINISTRAZIONI GIORNALIERE
 TOLLERABILITA’
 VIA DI SOMMINISTRAZIONE
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Eradicazione (%) dello SBEA in rapporto alla durata
della terapia con Penicillina V
Giorno
0
5
8
9-11
Denny, 1950
69
83
Wannamaker, 1951
59
82
87
Breese, 1953
58
75
83
Bernstein, 1954
50
Schwartz, 1961
69
Gerber, 1967
82
89
69
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da Pichichero, 1999
88
89
EFFICACIA MICROBIOLOGICA
CEFTIBUTEN (5 GIORNI) VERSUS PENICILLINA V (10 GIORNI)
FOLLOW-UP A 7 GIORNI
FARINGOTONSILLITE
Ceftibuten %
Penicillina %
ELIMINAZIONE
91*
80
FALLIMENTO
4
14
PERSISTENZA
5
6
* p <0.001
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da Pichichero, 1997