sindrome metabolica - Facoltà di Medicina e Chirurgia

SINDROME METABOLICA
Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte in tutto il mondo
•15 milioni di morti, 30% decessi in totale
I fattori di rischio sono agenti in grado di determinare un aumento del
rischio di sviluppare una determinata malattia in soggetti esposti a tali
agenti rispetto a quelli non esposti.
Alcuni fattori di rischio possono essere modificabili (ambientali), altri
invece no (età).
È importante conoscerli per correggerli
Sindrome metabolica
• Il termine fu coniato nel 1998 ma già negli anni ‘50 alcuni medici avevano
individuato l’associazione tra malattia cardiovascolare, diabete e alcune
condizioni cliniche
• Viene anche definita sindrome X o Sindrome di Reaven o CHAOS
• In Italia colpisce 25% degli uomini, 27% delle donne
.
Ne esistono diverse versioni:
“National Cholesterol education program adult treatment panel (ATP) III “2001:
(3 o più)
•OBESITÁ ADDOMINALE (circonferenza vita >102 cm uomo, 88 donna)
•IPERTENSIONE (>130/85 mmHg)
•IPERTRIGLICEREMIA (>150 mg/dl)
•BASSO COLESTEROLO HDL(<40 mg/dl uomo, <50 donna)
•ALTERATA REGOLAZIONE GLICEMIA (digiuno >110 mg/dl)
DEFINIZIONE OMS:
Alterata glicemia o insulino-resistenza + due dei seguenti criteri:
•Ipertensione arteriosa (PA ≥160/90) o assunzione di anti-ipertensivi
•Ipertrigliceridemia (≥ 150 mg/dl)
•Ridotto Colesterolo HDL (< 35 mg/dl, Maschi; < 39 mg/dl, Femmine)
•Obesità centrale (WHR >0.9, Maschi; > 0.85, Femmine e/o BMI >30)
•Microalbuminuria (U-AER >20μg/min o rapporto albumina/creatinina
>20mg/g)
Prevenzione
Primaria
Fattori associati ad aumento
del Rischio Coronarico
Stili di Vita
FRC Modificabili
Dieta Ipercalorica o
ricca in Acidi grassi
Saturi e Colesterolo
Ipertensione Arteriosa
Fumo
Ridotto HDL-Colesterolo
Consumo eccessivo
di Alcol
Elevati Trigliceridi
Sedentarietà
FRC Non Modificabili
Età
Sesso
Elevato LDL-Colesterolo
Storia familiare di CHD
o altra malattia
aterosclerotica precoce
(maschi<55 a,
femmine<65 a
Iperglicemia/Diabete
Obesità
Fattori Trombogenici
Anamnesi positiva per
CHD o altra malattia
aterosclerotica
OBESITÁ
É una condizione caratterizzata da un eccessivo
accumulo di grasso corporeo
Negli USA 55% popolazione
ISTAT 2012: 1 italiano su 10 è obeso
sovrappeso = IMC da uguale o superiore a 25 fino a 29,99
obesità = IMC uguale o superiore a 30.
Obesità e sovrappeso in Italia (2009)
• L’obesità può essere classificata come:
- lieve o di 1° grado (BMI= 30-34.9; eccedenza ponderale del 20-40%)
- media o di 2° grado (BMI=35-39.9; eccedenza ponderale del 41-100%)
- grave o di 3° grado (BMI= >40; eccedenza ponderale oltre il 100%).
MA IL BMI È UN MODO CORRETTO PER
MISURARE IL GRASSO CORPOREO?!
h= 1,96
Peso=120 kg
BMI=31,2
Altri metodi:
•Antropometria
•Pesata idrostatica
•Rapporto vita fianchi WHR
•RM
Le>> complicanze sono collegate al grasso intraddominale.
Il meccanismo non è ancora del tutto chiaro.
Varie ipotesi
•>> attività lipolitica
•>> quantità di resistina secreta
•>> numero di macrofagi
Ipotesi insulino -resistenza e quindi
iperinsulinemia:
• + acidi grassi liberi che
interferiscono con azione
dell’insulina
• Insulina stessa che iperprodotta
causa una ridotta funzione del suo
recettore
• Peptidi circolanti che interferiscono
con la funzione insulinica
NON è solo un problema
cardiovascolare!!
•Rischio di tumore (esofago, stomaco,
colecisti, colon-retto)stato infiammat
•Ipertensione + Resistenze+ gittata +
tono simpatico+ sensibilità al Na
•Aterosclerosi+ NEFA+ produzione
TG+VLDL
•Problemi osteoarticolari
•Problemi respiratori + lavoro
respiratorio – distensibilità gabbia
Un giovane di 13 anni con BMI> 45 ha 13 anni in meno di vita!
• Terapia chirurgica ( BMI>40 o >35 con patologie associate)
Bendaggio gastrico, bypass gastrico, sleeve gastrectomy
• Terapia farmacologica (?) ( BMI>30 o >27 con fattori di rischio)
Anoressizzanti adrenergici ( ritirati), sibutramina ( cardiotossicità, ritirato in
italia) orlistat ( problemi al rene, steatorrea, malassorbimento), antagonista
selettivo R CB1 endocannabinoide (problemi neurologici quale depressione,
ansia, insonnia, aggressività)
• Terapia comportamentale
Individuare le abitudini alimentari sbagliate e incentivare l’attività fisica di tipo
aerobio, controllare gli stimoli che possono spingere il soggetto all’eccesso
di cibo, controllare lo stress
IPERTENSIONE
• La pressione arteriosa è la pressione esercitata dal sangue,
pompato con forza dal cuore, sulla parete delle arterie.
•
Pressione "massima" o "sistolica" che corrisponde al
momento in cui il cuore pompa il sangue nelle arterie. Risente
soprattutto del volume ematico e dell’attività cardiaca
• Pressione "minima" o "diastolica" che corrisponde alla
pressione che rimane nelle arterie momento in cui il cuore si
ricarica di sangue per il battito successivo. Risente delle
resistenze periferiche.
• In Italia c’è il 36-37% di prevalenza di
ipertensione
• < 80-120 mmHg : Pressione ottimale
•80-120 mmHg ≤ Pressione normale ≤ 84-129 mmHg
•85-130 mmHg ≤ Pressione normale alta ≤ 89-139 mmHg
Un soggetto con pressione normale alta, pur rientrando nella categoria normotesa, ha
comunque un rischio di 8 volte maggiore rispetto ad un altro con pressione ottimale di
sviluppare patologie cardiovascolari
Perché?
• Insulto meccanico con danno del microcircolo= arteriosclerosi
•Fissurazione della placca ateromatosa
•Aumento resistenze periferiche crea un aumento del lavoro da parte del cuore=
cardiopatia ipertensiva
•Rottura microaneurismi
L’esatto meccanismo con cui s’insatura l’ipertensione nei soggetti obesi
non è ancora del tutto conosciuto.
E’ tuttavia ben documentato che la pressione aumenta con l’aumento del
peso e si riduce con la sua perdita.
Importante la corretta misurazione!
Il metodo più utilizzato è con lo sfingomanometro
1. Far sentire a proprio agio il paziente
2. Usare un bracciale adeguato ( bracciale più grande per obeso)
3. Misurarla a dx, poi a sx e poi di nuovo a dx
4. Se il paziente è un fumatore, la misurazione va fatta almeno mezz’ora dopo
l’ultima sigaretta
Più affidabile è la misurazione nelle 24 h
Complicanze
Complicanze cerebrali
Encefalopatia
Emorragia
T rombosi
Infarto lacunare
TIA
Demenza
Complicanze cardiache
Ipertrofia ventricolare sin.
Scompenso cardiaco
Aritmie
Angina
Infarto
Complicanze retiniche
Emorragie essudati
Edema della papilla
Complicanze vascolari
Dissecazione aortica
Placche ateromatose
(aorta, carotidi, coronarie)
Ipertensione
Complicanze renali
Nefrosclerosi
Insufficienza renale
Ci sono due categorie di ipertensione:
• Essenziale o idiopatica, che riguarda circa il 90% di tutti gli ipertesi. Qui ci
sono una serie di fattori circostanti, come fattori genetici (es. mutazioni del
canale del sodio) o ambientali (sedentarietà, abitudini alimentari e di vita). In
queste situazioni il trattamento medico è da considerarsi per la vita;
• Secondaria o ad eziologia nota. Anche queste forme in alcuni casi possono
essere familiari, come il feocromocitoma, Cushing, Rimuovendo la causa
principale , la sintomatologia regredisce.
TERAPIA
• Terapia farmacologica
Diuretici,β –bloccanti, inibitori dell’angiotensina, farmaci attivi sul sistema
nervoso centrale, Ca- antagonisti
Importante è la modifica dello stile di vita!!
1. Incremento attività fisica
2. Calo ponderale
3. Riduzione del consumo di sale
4. Dieta con alto uso di frutta e verdura, riduzione introito di grassi,
soprattutto saturi
5. Controllo dello stress
Microalbuminuria
e Linee Guida ESH-ESC
• “…….la determinazione della microalbuminuria è raccomandata,
poiché vi sono crescenti evidenze che essa sia un marcatore sensibile di
danno d’organo, non solo nel diabete mellito, ma anche
nell’ipertensione”
• “Nei pazienti ipertesi non diabetici la microalbuminuria, anche al di
sotto dei valori soglia, si dimostra essere un predittore di eventi
cardiovascolari. Nella popolazione generale è stata rilevata una
correlazione continua fra albuminuria e mortalità cardiovascolare e
non”.
J Hypertension 2003, 21: 1011-53
METABOLISMO LIPIDICO
L’aterosclerosi è una malattia dei vasi di medio e grosso calibro, di origine infiammatoria,
caratterizzata dall’accumulo nello spazio sub intimale di un’area fibrolipidica con
danneggiamento anche della media.
La lesione primaria coinvolge le lipoproteine plasmatiche e le LDL ossidate nello spazio sub
intimale.
Lipidi plasmatici
Colesterolo totale <200 mg/dl
Valori borderline >200-239 mg/dl
Valori elevati > 240 mg/dl
Livelli di lipidi e Lipoproteine e rischio
cardiovascolare
Fisiopatologia della Placca Ateromasica
– massa o placca di intima arteriosa degenerata ed ispessita che si
ritrova nell’ateroslerosi
Fisiopatologia della Placca Ateromasica
– in particolari condizioni (ipertensione, fumo, stress, diabete) si assiste
all’ossidazione delle LDL che penetrano attraverso l’endotelio
Fisiopatologia della Placca Ateromasica
•
le LDL ossidate mediano una risposta di tipo infiammatorio da parte
dell’endotelio
Fisiopatologia della Placca Ateromasica
– monocita
– macrofago
– cellula schiumosa
Fisiopatologia della Placca Ateromasica
– stria lipidica
– migrazione delle cellule muscolari
Fisiopatologia della Placca Ateromasica
•
lesione fibroadiposa (fibroateroma)
– migrazione delle cellule muscolari lisce
– aumento del collagene
Fisiopatologia della Placca Ateromasica
•
aggregazione e adesione piastrinica
– migrazione delle cellule muscolari lisce
– aumento del collagene
LDLColesterolo
• La patologia nasce quando l’endotelio, che al di sotto ha lipidi, comincia
anche ad essere esposto ad altri fattori di rischio, associati all’ ipertensione,
fumo…
• Nella regione endoteliale esposta a danno cronico, l’endotelio subisce
alterazione, con modificazione della permeabilità e produzione di mediatori
chimici dell’infiammazione.
• La complicanza della placca permette di osservare una sintomatologia:
come complicanza acuta la placca si può rompere, può contribuire a
formare trombi..
IPERGLICEMIA
Quando troviamo valori tra 110 e 125 ci troviamo in un’area grigia e viene
fatto un ulteriore esame: il test da carico orale di glucosio
alterata glicemia a digiuno
(IFG, Impaired Fasting Glucose), con livelli di glicemia a digiuno uguali o superiori a
110 ma inferiori a 126 mg/dl e con un’ alterata secrezione di insulina presentano un
aumentato rischio di complicanze micro- e macrovascolari.
CURVA DA CARICO ORALE
CURVA DA CARICO ORALE
• si definisce diabetico se la glicemia
dopo due ore dal carico orale e
maggiore o uguale a 200 mg/dl.
• Per valori compresi tra 140 e 199
mg/dl parliamo di ridotta tolleranza al
glucosio dovuta ad una iniziale
insulino resistenza . È una condizione
ancora di tipo reversibile che può
progredire, se non si effettua un
cambiamento nello stile di vita, in
diabete franco. (2-4%/anno)
PATOGENESI
•Il glucosio, elevato nel plasma, comincia a penetrare all’interno delle cellule
determinando l’attivazione di processi biochimici, incrementando la
produzione di specie reattive dell’ ossigeno
•glicazione non enzimatica delle proteine attraverso la quale si
formano delle macromolecole che prendono il nome di AGE ( Advanced Glycation
End-products) , portando a una modifica della molecola stessa (perdita di funzione) e
la produzione di macromolecole circolanti che possono depositarsi a livello dei
microvasi
microangiopatia
AGE (Advanced Glycation End-products)
Derivano dalla glicosilazione
delle proteine
AGE (Advanced Glycation End-products)
•
Gli AGE vengono riconosciuti da una serie di recettori espressi sulla componente
mesenchimale e macrofagica dei tessuti.
•
Una volta che si ha il legame AGE-rAGE c’e un’attivazione cellulare che porta alla
sintesi di una serie di citochine proinfiammatorie e fattori di crescita.
TERAPIA
1. Educare il paziente- automonitoraggio glicemia
 somministrazione insulina ( nel diabetico)
 gestione ipoglicemia
2. Alimentazione: pochi grassi, alimenti basso indice glicemico, dieta ipocalorica
3. Attività fisica: benefici cardiovascolari, diminuzione pressione, diminuzione
lipidi plasmatici, mantenimento massa muscolare
4. Terapia farmacologica: biguanidi , sulfaniluree, insulina, - α glucosidasi
CONCLUSIONI
• É estremamente importante identificare i soggetti affetti, al
fine di attuare un intervento di prevenzione delle complicanze
cardiovascolari .
• Una corretta alimentazione e una costante attività fisica
determinano un netto miglioramento di molti parametri.