Scroccaro

L’accesso ai farmaci innovativi a livello nazionale
La prospettiva del Comitato Prezzi e Rimborso
Giovanna Scroccaro
Settore Farmaceutico Regione veneto
Legge di stabilità- comma 570
Spesa farmaceutica e sostenibilità
Allo scopo di consentire l’accesso ai trattamenti innovativi
in una prospettiva di sostenibilità il Ministero della Salute,
sentita AIFA, in coerenza con la cornice finanziaria
programmata predispone annualmente un programma
volto a definire le priorità, le condizione di accesso ai
trattamenti, la rimborsabilità sulla base di risultati clinici
significativi, …le previsioni di spesa.
Il programma è approvato annualmente
Adempimenti LEA
Controllo della spesa farmaceutica


LaL eg g e2 22/2 007f is sa li e
t ttod ella s p
e sa
te rritoria le
LaL eg g e1 3 5
/2 0 12 f is sa un te tto in% s u
l
fon
d os a nita rio reg ion
a le
 11.35 % per la spesa territoriale
 3,5% per la spesa ospedaliera
Trend spesa ospedaliera e territoriale
+1%
+1%
+8%
+13%
T
e
t
t
o
e
s
f
o
n
d
a
m
e
n
t
o
s
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r
T
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S p e s a
r is p e t t o
F S N
T e tto
S c o s a t a m e Inn tco.
f a r m a c e u at si cs ao l u t o s c o s t a m e
SA RDEGN A
2.921.579.001
433.854.482
560.366.912
126.512.430
19,2%
P UGLIA
7.303.269.160
1.084.535.470
1.340.097.648
255.562.178
18,3%
CA LA BRIA
3.542.174.908
526.012.974
602.600.194
76.587.220
17,0%
A BRUZZO
2.435.284.489
361.639.747
412.793.415
51.153.668
17,0%
LA ZIO
10.358.685.225
1.538.264.756
1.731.967.005
193.702.249
16,7%
CA MP A N IA
10.355.417.148
1.537.779.446
1.711.758.100
173.978.654
16,5%
MA RCHE
2.868.423.236
425.960.851
465.416.192
39.455.341
16,2%
TO SCA N A
6.888.951.050
1.023.009.231
1.111.683.116
88.673.885
16,1%
SICILIA
8.910.068.882
1.323.145.229
1.407.766.626
84.621.397
15,8%
FRIULI V .G.
2.207.790.417
327.856.877
345.640.756
17.783.879
15,7%
BA SILICA TA
1.062.937.745
157.846.255
165.915.896
8.069.641
15,6%
UMBRIA
1.663.680.198
247.056.509
257.981.327
10.924.818
15,5%
MO LISE
582.251.408
86.464.334
90.098.778
3.634.444
15,5%
LIGURIA
3.091.541.625
459.093.931
471.434.681
12.340.750
15,2%
P IEMO N TE
8.145.621.199
1.209.624.748
1.228.892.583
19.267.835
15,1%
E.RO MA GN A
8.114.097.101
1.204.943.419
1.165.533.162 -
39.410.257
14,4%
LO MBA RDIA
17.900.613.280
2.658.241.072
2.524.994.488 -
133.246.584
14,1%
8.868.543.747
1.316.978.746
1.233.862.760 -
83.115.986
13,9%
V .A O STA
226.222.203
33.593.997
30.120.609 -
3.473.388
13,3%
BO LZA N O
889.455.061
132.084.077
113.785.969 -
18.298.108
12,8%
TREN TO
931.477.175
138.324.360
118.258.253 -
20.066.107
12,7%
109.268.084.258
16.226.310.512
864.657.958
15,6%
V EN ETO
ITA LIA
17.090.968.470
Spesa farm aceut ica t errit oriale ed ospedaliera nel periodo gennaio-set t em bre 2015 e verifica
del rispet t o del t et t o di spesa del 14,85% per regione.
Regione
FSN Gen-Set 2015
Tetto 14,85%
Spesa complessiva
Scosatamento
assoluto
Inc.%
SA RDEGN A
2.228.666.418
330.956.963
459.228.411
128.271.448
20,61%
PUGLIA
5.490.759.116
815.377.729
1.082.374.878
266.997.149
19,71%
CA MPA N IA
7.706.564.540
1.144.424.834
1.418.083.570
273.658.736
18,40%
A BRUZZO
1.822.601.581
270.656.335
334.889.803
64.233.468
18,37%
CA LA BRIA
2.669.352.117
396.398.789
486.266.461
89.867.672
18,22%
TO SCA N A
5.213.868.032
774.259.403
928.709.407
154.450.004
17,81%
LA ZIO
7.940.371.774
1.179.145.208
1.403.987.574
224.842.366
17,68%
784.677.367
116.524.589
138.672.724
22.148.135
17,67%
MA RCHE
2.140.277.204
317.831.165
374.692.255
56.861.090
17,51%
LIGURIA
2.264.804.538
336.323.474
384.349.944
48.026.470
16,97%
UMBRIA
1.243.029.474
184.589.877
208.074.768
23.484.891
16,74%
MO LISE
432.252.185
64.189.449
72.210.462
8.021.013
16,71%
6.752.743.611
1.002.782.426
1.112.893.349
110.110.923
16,48%
LO MBA RDIA
13.571.108.857
2.015.309.665
2.132.656.583
117.346.918
15,71%
FRIULI V .G.
1.686.377.828
250.427.107
264.354.412
13.927.305
15,68%
E.RO MA GN A
6.126.460.382
909.779.367
953.172.652
43.393.285
15,56%
PIEMO N TE
6.135.194.963
911.076.452
953.862.176
42.785.724
15,55%
V EN ETO
6.681.678.820
992.229.305
992.543.510
314.205
14,85%
V .A O STA
172.828.989
25.665.105
24.503.376 -
1.161.729
14,18%
BO LZA N O
677.944.620
100.674.776
92.487.930 -
8.186.846
13,64%
TREN TO
712.976.666
105.877.035
92.118.752 -
13.758.283
12,92%
BA SILICA TA
SICILIA
IT A L IA
8
1
1
1
1
Ripia noa a
c rico Azie n
d eF
a rm
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e
P
i
n
c
o
n
v
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n
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i
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e
d
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p
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n
s
a
a
t
a
I prezzi dei nuovi farmaci


Com
e l’In
d u
s tria d efinis ce li pre zzod i un
nuovo fa rm
a co ?
Qu
a le li fa rm
a cod i con
f ronto ?
 Comparator
da studio clinico ?
 Altri farmaci sul mercato

Qu
a le e
r la zion
e tra g u
a d ag nid is a lute e co
s to
della te ra pia
IBRUTINIB : qual è il reference price ?
Regim ed i tra tta
m ento
Dura ta
te ra p ia
(m esio c ic li)
Ib ru tin ib
20m esi
84.9 20
Ofa tu
m u
m ab
12 in fu sio n i
28.6 78
FC
(Fludarabina + ciclofosfa
m ide)
ena
B
m
d
ustin a
Costo °
te ra p ia €
6c
i cli
291
6c
i cli
5.0 54
6c
i cli
12.1 68
C
o
m
p
a
r
a
t
o
r
e
Ibrutinib
+ 196 %
PC
R
( en
P
t ost a
t ina+ciclofosfa
m ide+rit
x im ab)
u
FC
R
(Fludarabina + ciclofosfa
m ide +
Rit )
6c
i cli
13
.9 5 2
Clb +
R itu xim ab
6c
i cli
14.4 88
ena
B
d +
R itu xim ab
6c
i cli
17.2 02
6c
i cli
18.2 10
Rit +M
e tilp
re d
n iso lo ne
3c
i cli
21.5 65
Id
e la lis ib (+
R itu m
xi ab)
20m esi
74.4 14
B
R
(Benda+
R it u
x im ab)
Alternative
da pratica clinica
e/o Linee Guida
R
e
f
e
r
e
n
c
e
Ibrutinib
+ 14 %
I nuovi farmaci per il melanoma
3 farmaci studiati verso Dacarbazina

Vemurafenib vs dacarbazina (per tutti i pz con melanoma
BRAF mutato)



Δ OS + 3,3 mesi (endpoint coprimario, studio in pz naive)
Dabrafenib vs dacarbazina (per tutti i pz con melanoma
BRAF mutato)

Δ PFS + 4,2 mesi (endpoint primario, in pz naive)

Δ OS +2,6 mesi non statisticamente significativo
Ipilimumab+dacarbazine vs dacarbazine (in pz naive)

Δ OS + 2,1 mesi (HR 0.72; P<0.001)
Vemurafenib e Dabrafenib: quale è il reference price?
Δm esi
effica cia vs
a ca rb a zin a
d
Δco sto p
e r
in cre
m ento d
i
beneficio d
a
stu d
io clin ico
6,9 *
€6 1 .3
8 3
(4 9 .1 06)**
Δ S
O
+3,3
16.0 00 p
e r
mese O S
uad
g
a g
n a to
+52.727
+40.450
6,9 *
€4 9 .7 21
(3
9 .7 76,8 )**
Δ FS
P
4 ,3
+
10.0 00 p
e r
mese d
i P FS
uad
g
a g
n a to
+41.065
+31.120
Ip
i lim u
m ab
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o si
€4 5 .1 07
(3
6 .0 85,6 )**
Δ S
O
2 ,1
+
21.0 00 *** p
e r
mese O S
uad
g
a g
n a to
+36.451
+27.429
D
a ca rb a zin a
4c
i cli *
€8 .6 56
/
/
Reg
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i tra tta
m ento
Vemurafenib
Dabrafenib
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** Aln e tto de
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ia
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C
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Δ co sto V
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R
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t n e llo s tu d
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Ip
i lim u
m ab+d
a ca rb a zin a vs pla ce b o +d
a ca rb a z
in a
prezzi iva esclusa
In sintesi
I prezzi dei nuovi farmaci non si allineano
ai prezzi dei comparator da studio clinico
 per studiare l’efficacia si sceglie un
«vecchio» farmaco
 per definire il prezzo si sceglie il farmaco
più costoso già in commercio

Il caso delle malattie rare
Malattie rare
Le malattie rare hanno una
prevalenza ≤ 5/10.000
 Poco interesse allo sviluppo di farmaci per le malattie rare

Farmaci orfani





Esclusività sul mercato per 10 anni
Difficoltà a condurre studi clinici
Evidenze di efficacia non conclusive
Incertezza rapporto beneficio/rischio
Alto costo
Qualità delle evidenze
a supporto dei farmaci orfani approvati in EU
Nessun farmaco orfano
approvato in EU è
supportato da evidenze
di alta qualità
La qualità delle evidenze è classificata in alta, moderata,
bassa e molto bassa, secondo il metodo GRADE
Onakpoya IJ, et al. BMJ Open 2015;5:e007199
Le terapie enzimatiche sostitutive nella malattia di Fabry
Quali studi registrativi?
Farmaco
Studi
FABRAZYME
1 RCT vs placebo
N
Endpoint primario
Durata
trattamento
58
Riduzione di GL-3
nell’endotelio dei capillari
renali (biopsie)
20 settimane
Nello studio TKT003:
Effetto sul dolore (scala)
REPLAGAL
2 RCT vs placebo
40
Nello studio TKT005
Effetti sui livelli del biomarker
cardiaco Gb3 (biopsie)

Mancano studi di confronto tra i due farmaci

In tutti gli studi sono stati utilizzati endpoint surrogati

Follow-up per l’endpoint primario limitato
24 settimane
ATC A16AB: gli enzimi per le malattie metaboliche rare
Dati di spesa e pazienti in trattamento nella Regione del Veneto nel 2015
Codice
esenzione
RCG080
RCG060
RCG080
Patologia rara
Farmaco
Cerezyme
imiglucerase
Vpriv
velaglucerase
A16AB10
alfa
Myozyme
alglucosidase
alfa
A16AB07
3.397.425
Replagal
agalsidase alfa A16AB03
2.574.630
Gaucher
Pompe disease
Malattia di Fabry
agalsidase
Fabrazyme
beta
II Elaprase
idursulfasi
VI Naglazyme galsulfasi
RCG140
Spesa 2015
per principio
attivo, €
Principio
attivo
ATC
A16AB02
IVA Vimizim
*fonte dati = DWH regionale
2.661.054
16
3.397.425
14
4.732.211
32
4.318.993
15
435.788
A16AB04
2.157.581
A16AB09
2.319.622
A16AB08
986.922
A16AB05
593.568
elosulfase alfa A16AB12
418.880
Aldurazyme laronidasi
N.
pazienti
trattati*
2.225.267
Mucopolisaccaridosi
I
Spesa 2015
per
patologia, €
ATC A16AB: gli enzimi per le malattie metaboliche rare
Dati di spesa e pazienti in trattamento nella Regione del Veneto nel 2015
Codice
Patologia rara
esenzione
RCG080
RCG060
RCG080
Farmaco
Principio attivo
Cerezyme
imiglucerasi
Vpriv
Spesa**/anno
teorica per
paziente§, €
ATC
A16AB02
14
158.948
velaglucerasi alfa A16AB10
2
217.894
Myozyme
alglucosidasi alfa A16AB07
14
242.673
359.040
Replagal
agalsidasi alfa
A16AB03
21
122.601
163.469
A16AB04
11
196.144
163.468
idursulfasi
A16AB09
6
386.604
377.493
VI Naglazyme galsulfase
A16AB08
4
246.731
447.666
A16AB05
2
296.784
484.604
A16AB12
3
139.627
248.938
Gaucher
Pompe disease
min.92.631
max. 370.525
Malattia di Fabry
Fabrazyme agalsidasi beta
II Elaprase
RCG140
Spesa/anno
reale per
paziente, €
N pazienti*
Mucopolisaccaridosi
I
Aldurazyme laronidasi
IVA Vimizim
elosulfase alfa
*fonte dati = DWH regionale
**costo calcolato secondo posologia da scheda tecnica. Prezzi massima cessione ssn o da gara, IVA inclusa
§ I costi sono calcolati considerando il peso corrispondente all’età media dei pazienti trattati in Veneto (65kg per adulti; 16-30 kg per pazienti
pediatrici)
I costi delle terapie enzimatiche nella malattia di Pompe
Farm aco
MYOZYME
Posologia
20m g/kg q2w
Cos
t o (€) per
ogni dose
so
m m inis
t ra
t a
13.809
Costo (€) teorico
annuo per pz
[pz età media 15 anni]
359.040
Prezzi di massima cessione SSN o da
gara (IVA inclusa)
Nuovi farmaci in oncologia
Mieloma multiplo
Melanoma
Nuovi farmaci epatite c
Nuovi sconti
12 pazienti
trattati con
POMALIDOMIDE
[costo mediano
terapia €30.000/pz]
6 pazienti
trattati con
VEMURAFENIB
[costo mediano
terapia €60.000/pz]
9 pazienti con
epatite C
[costo medio
terapia €40.000/pz]
18 pazienti con
epatite C
[costo medio
terapia €20.000/pz]
In sintesi

Nei farmaci per malattie rare non sembra
esistere una relazione tra guadagno di
salute e prezzo del farmaco
Come valutare i costi
Di che costi stiamo parlando ?

Costi diretti sanitari


Costi indiretti (perdita di produttività)




presi in considerazione da alcune agenzie regolatorie
metodi diversi Capitale Umano / Costi frizionali
manca un consenso tra i farmacoeconomisti e i metodi
di calcolo sono diversi
quanto sono applicabili in un contesto di crisi economica
e elevato tasso di disoccupazione
Costi intangibili (dolore, sofferenza)

difficilmente misurabili
Quali costi considerare quando l’autorità
regolatoria stabilisce il prezzo di un farmaco

Quanto siamo disposti a pagare una
differenza di risposta clinica: analisi costo
efficacia CEA
 Più

adatte per prioritizzare le tecnologie
Quanto possiamo «spendere» : stim
e e
d lla
sp
e sae de v
e ntuali risparmi (Bud
g et Impact
Analysis - BIA)
 Preferibili
per capire le sostenibilità
 Risparmi: costi evitabili o costi evitati ?
Costi evitabili e costi evitati

Costi evitabili

Studi Budget Impact Analysis (BIA)





natura ipotetica
stime su modelli spesso con orizzonti temporali troppo lunghi
bassa aderenza agli standard (ISPOR, NICE ) ed eterogeneità
Più o meno presenti nei dossier di richiesta P&R
sottoposti ad AIFA
Costi evitati
quantificati, misurati con metodi credibili e condivisi
 Analisi di Real World Evidence
 Disponibili solo dopo la commercializzazione

Proposte




Aggiornamento dell’attuale dossier P&R (Delibera CIPE
01022001 N3/2001)
Definire regole chiare su come misurare costi ed esiti
Integrazione dossier con costi evitabili e impegno a
misurare i costi evitati
Valutazione dei costi evitati attraverso
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i flussi correnti NSIS – progetto Mattoni
studi ad hoc post-registrativi, Registri di pazienti
Percorso

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Autorizzazione e prezzo temporanei sulla base del dossier costi
evitabili
Rivalutazione successiva del prezzo a seguito della produzione
da parte della Ditta dei dati sui costi evitati