Caso clinico n.2

Il ruolo del pediatra nella gestione
dei problemi endocrini in età
evolutiva: Pubertà precoce
DANIELE TESSARIS, SILVIA EINAUDI,
PATRIZIA MATARAZZO, ROBERTO LALA
Caso clinico n. 1:
 Bambina adottata proveniente dall’ Europa dell’Est
di 9 anni e 7 mesi (presunta data di nascita
26.07.2002)
 Giunge alla nostra attenzione a febbraio 2012 per
presunto anticipo puberale.
 APR: non notizie antecedenti all’adozione, in Italia
da dicembre 2010, da maggio 2011 comparsa di
telarca bilaterale
 Frequenta la seconda elementare, anziché la quarta
per difficoltà linguistiche.
Caso clinico n. 1:
 EO:
Età: 9 anni e 7 mesi
Altezza: cm. 131.1 (25° centile)
Peso: kg. 27.7 (25° centile)
Velocità di crescita vs. 9.11: 14.6 cm/anno (>97°
centile)
BG: non noto
Condizioni generali buone. Tiroide in limiti, PAOS
100/50, FC 76/m’ R puri.
B IV con estrogenizzazione areolare. PH II Non
ircarca.
Caso clinico n. 1:
I fenomeni puberali sono iniziati
verosimilmente all’età di 8 anni e 10 mesi:
fareste degli accertamenti? Se sì quali?
Nessun accertamento
Età ossea + gonadotropine dopo stimolo + eco pelvica
Età ossea
Caso clinico n. 1:
 Esami di laboratorio:
Creatinina 0.34 mg/dl
AST: 21 U/L
ALT: 14 U/L
GGT: 12 U/L
17OHProgesterone: 1.5 ng/ml
DHEAS: 280mcg/L Estradiolo: 57 pg/ml
LHRH test
LH (U/L)
FSH (U/L)
basale
5.35
6.4
picco
78.3
9.4
 Età ossea: 11 anni
 ETG pelvica: ovaie multifollicolari, utero differenziato con diametro
longitudinale di 5 cm e con regolare ecostruttura, con rima
endometriale presente.
 RX cranio: non alterazioni a carico della teca, sella turcica regolare.
Assenza dei seni frontali; per il resto cavità paranasali normalmente
pneumatizzate. Setto nasale liev. deviato verso dx. Ipertrofia dei
turbinati nasali sin.
Caso clinico n. 1:
Quali conclusioni possono essere tratte dal quadroclinico laboratoristico? A questo punto trattereste
la paziente?
NO
SI, Enantone 3,75 mg ogni 28 gg
SI, Enantone 11,25 mg ogni 90 gg
Caso clinico n. 1:
Quadro di pubertà centrale accelerata, senza
alterazioni organiche, con velocità di crescita
fase di scatto puberale
 La bambina è in Italia da poco tempo e frequenta una classe di bambini che
hanno due anni in meno di lei.
 Prevenzione della compromissione staturale dovuta alla pubertà accelerata
anche se non ci è dato sapere il suo BG e non conosciamo i tempi di sviluppo
della sua famiglia e del suo paese di origine, che comunque non sarebbero
rapportabili alla società in cui la bambina è stata trapiantata (differenti
condizioni nutrizionali e ambientali).
 Non siamo sicuri che l’età anagrafica sia reale anche se solitamente è più
frequente incontrare bambini adottivi con un’età maggiorata che non
diminuita.
Caso clinico n. 1:
 Si possono trovare indicazioni al trattamento nella
opportunità di favorire l’inserimento psico-sociale della
bambina.
 Terapia: ENANTONE fl da 3.75 mg: 1 fl i.m. ogni 28
giorni
 Prosecuzione del follow-up…
 Anche la medicalizzazione può essere fonte di diversità,
possibilità di ridurre la frequenza di somministrazioni:
Enantone depot ogni 90 giorni.
Caso clinico n.2
 Bambino di 5 anni e 8 mesi inviato dal pediatra curante per
sospetto di anticipo puberale.
 APR: nato a termine
Parto spontaneo PN 3550 g
Lunghezza 50 cm APGAR 10.
 APP: Frequenta psicomotricita’ da qualche mese per
iperattivita’ riscontrata alla scuola materna.
 APF: Alta statura in linea paterna (bisnonno del padre H
2 metri )
H padre 170 cm, anticipo puberale
H madre 165 cm, menarca a 12 anni
Caso clinico n.2
Esame obiettivo:
 Età: 5 anni e 8 mesi
 Altezza 119.5 cm (90°-97° c)
 Altezza parentale media: 174 cm
 Peso: 23 kg (90° c)
 PAOS 105/75, AC e AR nella norma, addome
trattabile, OI in limiti.
 Testicoli in sede di 4 ml, PH II, pene
androgenizzato
Caso clinico n.2
Età ossea:
5 anni e 6 mesi
13 anni
Caso clinico n.2
 Sono state eseguite le seguenti valutazioni di laboratorio:
FSH: 0.4 U/l
LH: 0.12 U/l
ACTH: 64 pg/ml
Cortisolo: 92 µg/l
17OHP: 261 ng/ml
Testosterone: 0.80 ng/ml
SHBG: 89.7 nmol/l
FSH dopo LHRH 6.0 U/l
LH dopo LHRH: 15.3 U/l
Cortisolo dopo ACTH: 117 µg/l
17OHP dopo ACTH: 351 ng/ml
DHEAS: 1210 µg/l
Alfa-FP: 1.31 kU/l
 Ecografia scrotale: testicoli di dimensioni di 2.39 x 0.93 cm a dx e 2.36 x
0.8 a sx. Morfologia ed ecostruttura nella norma.
 Ecografia addominale: nella norma. Non significativi ingrandimenti delle
ghiandole surrenaliche.
Caso clinico n. 1:
Visto l’esito degli accertamenti clinici, ormonali e
strumentali quale tra queste diagnosi è più
probabile?
PPC
SAG forma non classica
SAG forma non classica + PPC
Caso clinico n. 2
 Quadro di iperandrogenismo da Sindrome
Adrenogenitale (verosimile deficit di 21
idrossilasi non classica), con switch verso
PPC.
 Terapia: HYDROCORTISON CP 10 MG : 1 cp al
mattino, ½ cp ore 16, ½ cp ore 22 + terapia
frenante la PPC con LHRH analoghi.
Caso clinico n. 2
 Conferma diagnostica: analisi mutazione del gene cyp21: genotype copy 1
c.1066C>T (p.Arg356Trp), copy2 c.841G>T (p.Val281Leu)
 Follow-up:
Età: 6 anni 7/12
età ossea 13 anni 6/12
Altezza: 122.5 cm (75° c)
Peso: 27 kg
Velocita’ di crescita : 3.2 cm/aa
PAOS 100/60
Testicoli bilateralmente di 5 ml in sede, PH I , pene androgenizzato
Emocromo , glicemia, sodio e potassio nella norma
Testosterone < 0.2 ng/ml
Androstenedione < 0.3 ng/ml
ACTH < 5 pg/ml
Caso n.3
 Bambina adottata di 5 anni e 6 mesi
 In Italia dai 4 anni di vita, di origine nord-Africana.
 APR: buona salute fino a dicembre 2005.
Riscontro di BII bilaterale già sei mesi dopo l’arrivo
in Italia.
 APP: A metà gennaio 2006 ricovero al M. Vittoria
per gastroenterite ed episodio lipotimico.
 A fine gennaio 06 accesso al DEA OIRM per crisi di
assenza seguite da ipotonia, nausea e vomito.
Segnalati repentini cambi di umore.
Caso n.3
 Esame obiettivo:
Età: 5 anni e 6/12
Altezza cm. 114.4 (75° centile)
Peso kg. 22 (75-90° centile)
BG non disponibile
B II a sinistra, B III a destra areole allargate non
iperpigmentate PH I non ircarca
AC e AR di norma. Fc 90 PAOS 100/70 Addome
trattabile, OI in limiti, SNM indenne.
Caso n. 3
 Ematochimici generali nella norma
 EEG: attività lenta a maggior espressione anteriore
 ECG ed Ecocardio nella norma
 Visita oculistica con fundus-oculi: nella norma
A questo punto quale accertamento si rende
necessario?
RM encefalo
TC encefalo
Rx cranio
Caso n. 3
 RMN encefalo centrata su ipotalamo ipofisi: : amartoma del tuber
cinereum. La ghiandola ipofisaria presenta morfologia e dimensioni
nella norma; è peraltro regolarmente rappresentata la neuroipofisi e il
peduncolo è normoposizionato sulla linea mediana. Restante reperto
nella norma.
Cause di PPC
Caso n. 3
 Esami endocrinologici:
LH basale 0.31 U/L picco LH 12.2 U/L
FSH basale 3.86 U/L picco FSH 7U/L
17betaEtsradiolo 54 pg/ml
Restante funz. endocrina nella norma
 Rx età ossea: 7 anni e 10 mesi
 Ecografia genitopelvica: utero adulto con diametro
longitudinale di 3.5 cm e con regolare ecostruttura. Annessi
non esplorabili per abbondante meteorismo intestinale.
Caso n.3
Quadro di PPC organica
 Terapia frenante: Enantone fl da 3.75 mg: 1 fl ogni
28 giorni i.m.
 Terapia antiepilettica: TOLEP cpr da 300 mg: ½ cpr
al mattino, 1 cpr la sera; DEPAKIN cpr: 200 mg : 1
cpr al mattino, 1 cpr e 1/2 la sera.
Take-home message:
 Caso n.1: Una pubertà accelerata al limite con lo
sviluppo puberale fisiologico può accentuare
problematiche psico-sociali che di per sé giustificano il
trattamento farmacologico…
 Caso n.2: Una forma organica di anticipo puberale può
esordire anche con sintomi aspecifici quali l’eccitabilità e
l’agitazione psicomotoria che non vanno sottovalutati!
 Caso n.3: Anche nei bambini adottati, come in qualsiasi
anticipo puberale non vanno comunque dimenticate le
forme organiche!
Grazie per l’attenzione!