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Caso Clinico
Dialisi peritoneale
in un paziente con
cardiopatia dilatativa, insufficienza renale e
resistenza ai diuretici
Dott.ssa Paola Pruiti
Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare
Divisione Clinicizzata di Cardiologia
A.O.U. Policlinico-Vittorio Emanuele-Catania
Caso Clinico
UOMO 62 ANNI
Fattori di rischio CV
Tabagismo (ex)
Ipertensione
Dislipidemia
Caso Clinico
Anamnesi Cardiologica
2003
CABG + SVAo con protesi meccanica
2004
Fibrillazione atriale permanente
2005-07
03/10
Angioplastica coronarica (3x)
Endocardite su protesi Ao
Caso Clinico
Settembre 2010
Ricovero per scompenso cardiaco congestizio
Ortopnea
Edemi declivi (gamba , coscia e genitali) e turgore giugulari
Ascite
Caso Clinico
EMATOCHIMICA ALL’INGRESSO
– Urea …………………70 mg/dl H
– Creatinina………….1.6 mg/dl H
– Albumina ………....3 g/dl L (v.n. 3.5 e 5.0 g/dL)
– Proteine totali …..4,8 g/100 ml L (v.n. 6-8 g/100 ml)
CL. CREATININA 53 ml/min l IRC MODERATA (STADIO III)
–
–
–
–
–
–
GR ……………. …….3,61x10^6/mmc L
HB ………………….. 11.6 g/dl L
HCT …………… …...30,1 % L
MCV …………........83,5 fl
GB ……………………3,88x10^3/mmc L
Piastrine ………...83x10^3/mmc
ANEMIA N.N.
NT-proBNP 2500 pg/ml
Caso Clinico
Settembre 2010
ECG: Aritmia completa da FA a RVm di circa 80 bpm. Ipertrofia
ventricolare sinistra con sovraccarico.
ECOCARDIOGRAMMA: «Ventricolo sinistro severamente dilatato con
acinesia dell’apice ed ipocinesia dei rimanenti segmenti. FE 24%.
Atrio sinistro dilatato. Cavità destre marcatamente dilatate. Severa
disfunzione sistolica ventricolare destra (TAPSE 12 mm). Protesi
aortica disfunzionante. Insufficienza mitralica e tricuspidalica di
grado severo. PAPs 77 mmHg. Vena cava dilatata (25 mm), non
collassante».
Caso Clinico
TERAPIA PRATICATA
Furosemide e.v……………………………960 mg/24 (72 h)
Dobutamina ev..…………………………. 5 ng/kg/min (48 h)
Ramipril …..…….……………………………5 mg OD
Bisoprololo…………………………………….5 mg/die
Allopurinolo…………………………........300 mg/die
ASA………….………………………………....100 mg/die
Acenocumarolo……………………………INR 2-3
DIMESSO DOPO 22 GIORNI
Caso Clinico
Follow-up
I. 30 giorni dalla dimissione: Visita + ECG + Valutazione
Ematochimica + 6MWT con Borg
II. Controlli mensili (NYHA III) o trimestrali (NYHA I-II): visita + ECG +
Ematochimica + 6MWT con Borg
III. Ecocardiogramma con cadenza semestrale (o in caso di clinical
worsening)
IV. ProBNP in caso di clinical worsening
V. Ricovero se NYHA IIIb-IV
Caso Clinico
NYHA
4.00
6MWT
350
300
3.00
250
200
2.00
150
100
1.00
50
0.00
0
proBNP
Furosemide
7000
1200
6000
1000
5000
800
4000
3000
2000
600
400
1000
200
0
0
Caso Clinico
Ottobre 2011
Ricovero per scompenso cardiaco congestizio
NYHA IV
Peso: 83 kg (peso in condizioni di compenso 71 kg)
Edemi declivi imponenti con ascite
PA: 135/85 mmHg
ECG: Aritmia completa da FA a RVm di circa 60
bpm.
Caso Clinico
Caso Clinico
EMATOCHIMICA ALL’INGRESSO
– Urea …………………149 mg/dl H
– Creatinina………….2.37 mg/dl H
– Albumina ………....2,3 g/dl L (v.n. 3.5 e 5.0 g/dL)
– Proteine totali …..4,8 g/100 ml L (v.n. 6-8 g/100 ml)
– PTH…………………...130 pg/ml (v.n. 10-60 pg/ml)
CL. CREATININA 27 ml/min l IRC SEVERA (STADIO IV)
– GR ……………. …….3,61x10^6/mmc L
– HB ………………….. 9.8 g/dl L
– HCT …………… …...30,1 % L
– MCV …………........83,5 fl
– GB ……………………3,88x10^3/mmc L
– Piastrine ………...83x10^3/mmc
ANEMIA N.N.
Pro BNP 6538 pg/ml
Caso Clinico
SINDROME CARDIO-RENALE
Ronco et.al Intensive Care Medicine 2008
Caso Clinico
SINDROME CARDIO-RENALE
• Ridotto output cardiaco
• Aumento della
pressione venosa
centrale
• Anemia
• Stress ossidativo
• Attivazione del RAA e
sistema simpatico
Caso Clinico
Decorso clinico durante il ricovero
• Furosemide e.v. (fino
a 1000 mg/24h)
• Dobutabina e.v.
Il nostro pz, nonostante tutte le
strategie farmacologiche che il
coesistere della patologia renale con
quella cardiaca ci ha concesso di
attuare, continuava a presentare segni
e sintomi di congestione polmonare e
periferica
Edemi declivi
Perdita di ≈ 5 Kg
Diuresi < 1000 ml/die
Caso Clinico
Fasi del trattamento con diuretici:
“Luna di miele”
Ipertrofia tubulo distale
Effetto braking
Tolleranza
Iperfunzione
nefrone distale
Resistenza
Riduzione o perdita della diuresi prima del raggiungimento del goal
ansacon
di
terapeurico di risoluzione dell’edema1 , 20%–30%Iperfunzione
dei pazienti
Henle
2
scompenso cardiaco
1. Kramer et al. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(suppl 4):39-42.
2. Ellison. Cardiology. 2001;96:132-143.
Rischio di effetti collaterali importanti:
• Aumento della creatininemia
• Aumento dell’azotemia
• maggiore incidenza di ipokaliemia
• Maggiore incidenza di disordini idro-elettrolitici .
Valutare l’associazione
diuretici dell’ansa + i tiazidici
in rapporto al filtrato!
Caso Clinico
Caso Clinico
DIALISI PERITONEALE
Caso Clinico
MODALITA’ DIALITICHE
CAPD: liquido di dialisi in
addome sostituito
mediante scambi manuali
(3-4 al giorno)
APD: utilizzo di un’apparecchiatura
automatica (cycler) che infonde e
drena il liquido di dialisi in tempi
stabiliti. Prevalentemente notturna
Caso Clinico
DIALISI PERITONEALE COMPLICANZE
• Infezione exit-site
• Infezione tunnel
sottocutaneo
• Peritonite
Caso Clinico
DIALISI PERITONEALE COMPLICANZE
EVITARE MUPIROCINA
Caso Clinico
DIALISI PERITONEALE COMPLICANZE
CONTROLLO GLICEMICO
Durante il trattamento, una parte del
glucosio presente nelle soluzioni, viene
riassorbito aumentando i valori glicemici.
Finito il trattamento questa fonte di zuccheri
viene meno rapidamente.
ATTENZIONE AL DOSAGGIO DI
IPOGLICEMIZZANTI RISCHIAMO
IPOGLICEMIE IMPORTANTI
Caso Clinico
DIALISI PERITONEALE COMPLICANZE NON INFETIVE
Edema dei genitali: Passaggio
di liquido di dialisi nel dotto
peritoneo-vaginale
Ernie della parete addominale
Dislocazione, fissurazione del
catetere peritoneale
Caso Clinico
1600
1400
1200
1000
800
600
Diuresi Residua (ml/die)
400
Furosemide (mg)
200
0
Caso Clinico
Peso alla dimissione: 64 kg
NT-proBNP: 1687 pg/ml
NYHA 2
Atrio sinistro, mm
Ventricolo sinistro
Frazione di eiezione
Cavità destre
Valvola tricuspide
PAPs, mmHg
Vena cava inferiore
Collassabilità V.C.
TAPSE mm
5.10.11
26.10.2011
48
73
25%
Sev. dilatate
Ins. Severa
77
25
Ipocollassante
12
48
73
25%
Mod. dilatate
Ins. Moderata
50
20
normocollassante
16
Caso Clinico
11.10.2011
28.10.2011
Pantorc 40 mg:1 cpr/die
Pantorc 40 mg:1 cpr/die
Lasix 1000 mg/die
Lasix 25 mg: 2 cpr x 2/die
Luvion 100 mg:1 cpr/die
Luvion 100 mg:1 cpr/die
Zyloric 300 mg:1 cpr a gg alterni
Zyloric 300 mg:1 cpr a gg alterni
Torvast 10 mg:1 cpr/die
Torvast 10 mg:1 cpr/die
Cardioaspirina 100 mg:1 cpr/die
Cardioaspirina 100 mg:1 cpr/die
Sideral forte:1 cpr/die
Sideral forte:1 cpr/die
Xalatan gtt
Xalatan gtt
Azopt gtt
Azopt gtt
Clexane 6000 UIx2/die
Sintrom 4 mg secondo INR
Congescor 2.5, 1 cpr/die
Aranesp 40 UI:1 fl sc a settimana
Congescor 2.5 mg/die
Dialisi peritoneale
Caso Clinico
NYHA
6MWT
4.50
4.00
3.50
3.00
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
350
300
250
200
NYHA
150
6MWT
100
50
Peso (31/1/12): 73 kg
Borg 4
Ematochimica (21/1/12):
Hb 11 g/dl ………………….(Ott ‘11: 9.8 g/dl)
Na 135 mEq/l ….………….(Ott ‘11: 130 mEq/l)
K 4.6 mEq/l ….………….(Ott ‘11: 3.8 mEq/l)
Urea 94 mg/dl ….………….(Ott ‘11: 149 mg/dl)
Cre 2.28 mg/dl ….………….(Ott ‘11: 2.4 mg/dl)
Jan-12
Dec-11
Nov-11
Oct-11
Sep-11
Aug-11
Jul-11
Jun-11
Apr-11
May-11
Mar-11
Feb-11
Jan-11
Dec-10
Nov-10
Oct-10
Sep-10
Jan-12
Dec-11
Oct-11
Nov-11
Sep-11
Aug-11
Jul-11
Jun-11
May-11
Apr-11
Mar-11
Jan-11
Feb-11
Dec-10
Nov-10
Oct-10
Sep-10
0
Timing
Timing
Timing
High doses of
diuretics?
Hospitalization
despite optimal
treatment?
Low eGFR?
End-stage
HF?
Open issues
Quando proporre indicazione?
1. In pazienti in classe NYHA 4-Stadio D?
2. In pazienti in classe NYHA 3-Stadio C?
Come oggettivare la risposta clinica?
- 6MWT + Borg Dyspnoea Index
- ECO: Segni di sovraccarico delle sezioni destre
(VCI, Dimensioni VDx)
Funzione Ventricolare destra (TAPSE,
Tissue Doppler, Strain)
Pressione Polmonare stimata
- ProBNP
- Quality of life (questionari appositi)
Open issues
CONCLUSIONI
• La dialisi peritoneale garantisce una adeguata e costante
ultrafiltrazione
• E’ una metodica prettamente domiciliare e di non difficile
gestione
• Permette il mantenimento di una maggior stabilità
emodinamica
• Assicura la conservazione della funzione renale
residua
• Nell’ambito dello scompenso cardiaco l’applicazione è ancora
limitata ai pazienti con scompenso refrattario.
Grazie