09.40_Bottani

ATTUALITA’ E NUOVE PROSPETTIVE
IN CHIRURGIA BARIATRICA E METABOLICA
Cagliari 25-27 Aprile 2013
Gastric plication
una nuova procedura chirurgica
ESPERIENZA LOMBARDA
Giorgio Bottani***, Enrico Mozzi*, Ezio Lattuada****
Giancarlo Micheletto**,Marco Antonio Zappa*****
* Università di Milano, Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico
**Istituto Clinico “Sant’Ambrogio” – Milano
***Azienda Ospedaliera di Pavia - Mortara
****Ospedale Sacra Famiglia Fatebenefratelli – Erba
*****Casa di Cura S.Pio X - Milano
Un nuovo intervento
±
INTRODUCTION – Preclinical studies
• Kirk RM. An experimental trial of gastric plication as a
means of weight reduction in the rat.
Br J Surg. 1969; 56(12): 930-933
• Fusco P.E.B. Comparison of anterior gastric wall and
greater gastric curvature invagination for weight loss in rats
Obesity Surgery,vol.17,n.10,p.1340-45.2007
• Menchaca H,
Gastric plication: preclinical study of
durability of serosa-to-serosa apposition
Surg Obes Relat Dis. 2011;7:8–14.
Prime segnalazioni cliniche
Lawrence H. Wilkinson, Ole A. Peloso
Gastric (Reservoir) Reduction for Morbid Obesity
Arch Surg. 1981;116(5):602-605.
Dal 1976, in 100 pazienti obesi, la piccola curvatura dello stomaco è stata
introflessa eseguendo fundoplicatio di Nissen.
Tutti, tranne uno, sta perdendo peso in modo soddisfacente e hanno sazietà
precoce.
C'è stato un decesso postoperatorio da embolia polmonare. Non sono stati
rilevati dannosi cambiamenti metabolici o fisiologico.
Questa procedura corregge o previene il reflusso esofageo e permette al
paziente di controllare l'obesità
Letteratura
• Attualmente ci sono un totale di 49 articoli sulla LGCP come
tecnica chirurgica.
• Sono state escluse le pubblicazioni riferite alla plicatura della grande
curva in associazione con un'altra metodica, come ad esempio
bendaggio gastrico laparoscopico.
• Una variante della LGCP è la plicatura anteriore (AP), una tecnica
proposta da Brethauer et al. senza mobilizzazione della grande
curva.
Uno studio condotto da Khazzaka e Sarkis su un gruppo di pazienti
obesi con malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) mostra
l’efficacia della plicatura gastrica nel trattamento di questi pazienti
specifici.
• Attualmente ci sono 8 (otto) studi prospettici in corso.
REVIEW
Michael Kourkoulos,1 Emmanouil Giorgakis,2 ,* Charalampos Kokkinos,3
Theodoros Mavromatis,4 John Griniatsos,5 Nikolaos Nikiteas,5 and
Christos Tsigris5
Laparoscopic Gastric Plication for the Treatment of
Morbid Obesity: A Review
Minim Invasive Surg. 2012; 2012: 696348.
2Department of Transplantation, Royal London Hospital, London E1 1BB, UK
3Department of Surgery, Veroia General Hospital, Veroia 591 00, Greece
4Department of Surgery, Evangelismos General Hospital, Athens 10675,
Greece
5Department of Minimally Invasive and Robotic Surgery, Athens University
Medical School, Athens 11527, Greece
Brethauer SA, Harris JL, Kroh M, Schauer PR.
Surg Obes Relat Dis. 2011 Jan-Feb;7(1):15-22.
Laparoscopic gastric plication for treatment of severe obesity.
TALEBPOUR M, AMOLI B.S.
Laparoscopic total gastric vertical
plication
in morbid obesity
J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007
Dec;17(6):793-8
Laparoscopic Surgical Ward, Sina Hospital, Tehran
Medical University, Tehran, Iran.
POSTOPERATIVE COMPLICATIONS
REVERSIBILITA’
a 3 anni
COMORBIDITY
% EWL confronto 4 anni
1-2 file di punti
American Society for Metabolic and Bariatric Surgery
• Gastric plication procedures should be considered investigational at
present. This procedure should be performed under a study protocol with
third-party oversight (local or regional ethics committee, institutional
review board, data monitoring and safety board, or equivalent authority) to
ensure continuous evaluation of patient safety and to review adverse
events and outcomes.
• Reporting of short- and long-term safety and efficacy outcomes in the
medical literature is strongly encouraged. Data for these procedures should
also be reported to a program's center of excellence database.
• These recommendations are not intended to impede innovation within our
field. Rather, the Society encourages and supports the development of new
and innovative procedures that can benefit our patient population.
• It is imperative, though, that these procedures be conducted responsibly
under appropriate supervision and after appropriate training.
• Preoperative BMI was the only predictor of
weight loss
• In patients with preoperative BMI <40,
18-month %EWL approached 50 % and
%EBMIL exceeded 50 %.
• At 6 months, 96.9 % of patients' T2DM was
significantly improved/resolved.
you create a gastric restriction
crafting a gastric tube, folding in on
itself and suturing the greater
curvature of the stomach,
obtaining a 80% reduction of the
initial gastric capacity
INDICAZIONI
PAZIENTI CON BMI ALTO (>50-60)
È difficoltoso e pericoloso eseguire un By Pass Gastrico o una Duodenal Switch laparoscopica.
PAZIENTI CON BMI (35-45)
-
che sono preoccupati per gli effetti generali e locali a lungo termine
di un By Pass, (occlusione intestinale, ulcera, anemia,osteoporosi, carenza
proteica e vitaminica)
- che sono preoccupati per l'introduzione di un corpo estraneo.
- che hanno altri problemi medici come l'anemia, la malattia di Crohn o un
precedente intervento chirurgico.
- che necessitano di terapia anti-infiammatoria.
LGCP + BAND
The gastric band plication is a recently
introduced investigational procedure that
combines the safety and benefit of the gastric
plication with that of the laparoscopic
adjustable gastric band.
razionale dell’associazione della plicatura
e del bendaggio gastrico:
• Il bendaggio riduce il transito esofagogastrico
• la plicatura riduce il volume gastrico
effetto sinergico
Gastric plication
vantaggi
• Via laparoscopica
• Non richiede resezioni/anastomosi gastriche
• Reversibile
• Modificabile in caso di eccessiva riduzione del volume
gastrico
• Come redo-surgery (LAGB, Bypass biliointestinale…) per
aumentarne l’ efficacia
• Realizzabile anche dopo interventi che ostacolano il
posizionamento di bendaggio gastrico (fundoplicatio per
MRGE)
2012
Laparoscopic Greater Curvature Plication
series Lombardy (four Bariatric Centers)
• 104 patients (in 2 years) that
• 16 subject to other bariatric surgery, with little
weight loss, and need for revision surgery
• 10 in association with Gastric Banding
• 78 election
• The study inclusion criteria were of SICOB
Preoperative patient characteristics
Characteristics
N = 104
Height (m)
1.66
Absolute weight (kg)
109
Ideal body weight (kg)
66
Excess body weight (kg)
43
Body mass index (BMI,kg/m2)
40
BMI > 40
45
BMI < 40
55
Male
23
Female
81
Preoperative patient characteristics
Comorbidities
%
Hypertension
45
Type 2 diabetes mellitus
Dyslipidemia
22
18
Hypotyroidism
12
Obtructive sleep apnea
8
Depression
11
Osteoarthritis
33
% EWL Pavia-Mortara
70.00
60.00
50.00
%EWL
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
Series1
MEDIA %EWL 1 MESE
MEDIA %EWL 2 MESI
MEDIA %EWL 6 MESI
MEDIA %EWL 12 MESI
16.41
28.15
41.80
62
% EWL PioX°
70.0
60.0
50.0
%EWL
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Series1
MEDIA %EWL 3 MESI
MEDIA %EWL 6 MESI
MEDIA %EWL 9 MESI
MEDIA %EWL 12 MESI
18.1
25.7
17.6
57.5
% EWL POLICLINICO MILANOS.AMBROGIO -ERBA
70.0
60.0
50.0
%EWL
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Series1
MEDIA %EWL 3 MESI
MEDIA %EWL 6 MESI
MEDIA %EWL 12 MESI
16.5
48.0
66.0
Plicatura gastrica laparoscopica
tecnica chirurgica
• Ottica 30°, 4/5 trocar
• Dissezione dell’angolo di His
• Mobilizzazione della grande curvatura, dall’antro all’angolo di
His con radiofrequenza o armonico
• Sonda endogastrica da 32 Fr. (o su guida endoscopica)
• Una prima sutura introflettente a punti staccati extramucosi
non riassorbibili avvicinando i lembi introflessi(distanza non
più di 2 cm)
• Una seconda ed eventualmente una terza sutura in
semicontinue non riassorbibili, sovrapposte alla prima
• T. operatorio medio: 90’
IMMAGINE ENDOSCOPICA
INTRAOPERATORIA
POSTOPERATORIO
- I pazienti sono stati dimessi in 2-3 giornata con dieta liquida
una dieta morbida per 30 giorni e quindi solida.
- Gli inibitori della pompa protonica per due mesi
- eparina a basso peso molecolare per 14 giorni.
- multivitaminici e integratori di ferro per 6 mesi.
- Follow-up a 3 -6-9-12 mesi
- Endoscopia a 6-12 mesi
Controllo rx in 1a giornata
Plicatura gastrica laparoscopica
Decorso postoperatorio
• Nausea solo nei primi giorni.
• Assenza di reflussi gastrici o pirosi
• Disfagia per i solidi spesso persistente per 3-4 settimane
• Sensazione di SAZIETA’ precoce
RISULTATI
plicatura gastrica laparoscopica
Plicatura gastrica laparoscopica
risultati
% EWL
1 mese 19
4 mesi 27
6 mesi 36
8 mesi 48
10 mesi 52
Complications
For the LGCP:

Nausea and vomiting in 20%, resolved in two weeks.





A micro perforation and a stenosis of the gastric
antrum (second case due to surgical error).
One perforation
One expansion of the gastric fundus
One psychopathological case with recovery of the
weight (converted to LSG)
Mild esophagitis in two patients.
PERCHE’ FUNZIONA?
induce una perdita di peso attraverso
una restrizione gastrica
per la riduzione della capacità gastrica
Lo stomaco rimanente assume la forma di una banana con
una capacità interna di 60-100cc.
 L’innervazione vagale gastrica, e il piloro rimangono intatti preservando
le funzioni dello stomaco, che è ridotto.
 non provoca meccanismi malassorbitivi
 Il transito alimentare nel neostomaco risulta più veloce.
 Il cibo arriva precocemente all'intestino, inducendo una risposta
ormonale di sazietà.
Il meccanismo d'azione non è quindi solo restrittivo,
ma più complesso
Risultati
•
La % EWL in tutti gli studi è paragonabile
alla LSG (circa il 50% in 6 mesi, il 60-65% in 12
mesi, il 60-65% in 24 mesi)
•
il tasso di complicanze totali è al 15,1%,
con complicanze minori nel 10,7%,
complicanze maggiori a 4,4%.
•
•
•
Tasso di reintervento è 2%,
Tasso di conversione è 0,2%,
Mortalità è zero.
Plicatura gastrica laparoscopica
conclusioni
• La plicatura gastrica è un intervento sicuro e affidabile per
via laparoscopica
• determina nel breve termine un efficace calo ponderale
comparabile con la sleeve e il by-pass gastrico,
Ma con minimi rischi chirurgici
e con un’ottima qualità
di vita
Conclusioni
L’esperienza lombarda è un contributo al
dibattito in corso su questa nuova procedura,
a nostro avviso da accostare alle altre già
validate con l’obbiettivo di ottenere
un soddisfacente calo ponderale con un
“azzeramento delle complicanze”
in pazienti già gravemente compromessi
PROSPETTIVE
SILS
potrebbe essere fattibile, soprattutto perché
non vi è alcuna necessità di inserimento di
suturatrici ingombranti di grosso calibro, o per
l'estrazione di una parte dello stomaco.
ROBOTICA ?
Costi …….