Promozione della salute: problemi e modelli

INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE
PROBLEMI
1. DEFINIZIONE DI PRIORITA’
2. POPOLAZIONE
3. ETEROGENEITA’
4. VALUTAZIONE
1. DEFINIZIONE DI PRIORITA’
Scarsa applicazione nella definizione
dei bisogni
empowerment o marketing?
bisogno medio o bisogno dei singoli?
rischi di manipolazione
Scarsa programmazione
Soggettività
2. POPOLAZIONE
- La più comoda
- Alto rischio
3. ETEROGENEITA’
Improvvisazione
Aderenza a modelli solo nominale
Scelta del modello più conosciuto
non del più efficace
Soggettività
4. VALUTAZIONE
Gli interventi di prevenzione vengono valutati molto
raramente
Fattori strutturali
non richiesta
scarsità di linee guida
non iniziative per la promozione di appropriatezza
Fattori oggettivi
Fattori soggettivi
4. VALUTAZIONE
Fattori oggettivi
Difficoltà nell’uso del metodo sperimentale in biomedicina
- estrema variabilità fenomeni in studio
- difficile applicazione di teorie riduzionistiche
- mancanza di modelli predittivi
4. VALUTAZIONE
Fattori oggettivi
Ancora maggiori complicazioni per la prevenzione
- L’esposizione ( intervento di promozione della salute )
presenta grande variabilità, es. organizzazione
- Influenza dei contesti (gran numero di interazioni entrano
nel rapporto causa effetto indagato) – scarsa riproducibilità
- L’assegnazione randomizzata può produrre problemi di
condivisione degli obiettivi
4. VALUTAZIONE
Fattori soggettivi
- Diversa mentalità – diversi paradigmi
- Efficacia implicita - “La prevenzione fa sempre bene.......
- ….e comunque male non fa” – Sottovalutazione dei potenziali
effetti negativi
- Valutazioni approssimative o dirette solo agli output
4. VALUTAZIONE
Fattori soggettivi – Uso errato delle valutazioni quantitative
- Rigidità nell’acquisizione di evidenze scientifiche
- Forzatura di fenomeni complessi in categorie
semplici per poterli contare
- Uso di “evidence” debole
5. CONCLUSIONI
- Needs assessment
- Definizione di priorità
- Assunzione modelli “robusti”
( con qualche prova di efficacia)
- Implementazioni solide
5. CONCLUSIONI
- Valutare sempre!
La più semplice delle valutazioni è migliore
di nessuna valutazione
- Compito difficile ma necessario: Uso combinato di
metodi appartenenti a epistemologie diverse
- Paradigmi causa – effetto del modernismo positivista
e reti causali della teoria della complessità
- Analisi quantitative e analisi qualitative
- Incontro fra professionalità diverse....inconciliabili?
“Riconciliare scienza e saggezza”
(Ilya Prigogine)
La necessità dell’ approccio globale
• Interventi testati sull’efficacia erano di per sè inefficaci quando
testati sulle popolazioni
• Tentando di isolare le componenti essenziali dei programmi di
controllo del tabacco che li ha resi efficaci, nessuno di essi ha
dimostrato di esserlo se preso/usato singolarmente
• Qualunque combinazione di metodi era più efficace dei metodi
usati individualmente
• Più erano numerose le componenti, più si sono dimostrate
efficaci
• Più erano numerose le componenti, migliore era la copertura
• Advocacy e iniziativa locale, regionale, e nazionale
L’Imperativo Ecologico
• Necessità di affrontare il problema su tutti i livelli
– Individuale
– Organizzativo, istituzionale (settings)
– Di comunità
– Regionale, locale
– Nazionale, internazionale
• Necessità che questi diversi livelli di intervento si
supportino a vicenda e diventino complementari.
Fase 2. Pianificazione degli interventi
2c. Scelta/selezione degli
approcci di intervento
Fase 3.
Sviluppo
2b. Scelta/selez canali 2a. Scelta obiettivi intervento
e mediatori
Influence
Governments
Leader
della comunità
Politiche
di salute
Influence
Communities
Community
Norm Shapers
Comunità
sane
Influence
Organizations
Organizzazione
Organizzazioni
Sane
Fase 1.
Scegliere i
destinatari
degli
interventi
Fase 4.
Implementaz.
Influence
Individuals
5a. Condurre Valutazione
di Processo
Decision-Makers
Individui a
Rischio
comportamento
sano
5b. Condurre valutazione
d’impatto
Fase 5. Valutazione
Stato di salute
5c. Condurre
valutazione di
outcome/risultato
*Adattato da Simons-Morton, Greene, & Gottlieb,1995; in Green & Kreuter, Health
Program Planning, 4th ed. NY: McGraw-Hill, 2005.
Prototipo dei Modelli Causali
e Modelli di Intervento
Problem Theory: Cause->->->->->->->Effetti
INPUT
(educativi,
organizzativi
economici, ecc.)
X?
OUTPUT
(salute, qualità
della vita)
Diversi modelli interpretano il contenuto di
“X?” secondo differenti teorie (o
presupposizioni) sulla causalità e il controllo.
Esempi di Teorie Causali sulle quali il
PRECEDE-PROCEED è basato
• Teorie psicologiche: X include il comportamento, e i suoi
antecedenti quali atteggiamenti, credenze, percezioni, ed altre
variabili cognitive
• Teorie sociologiche: X include il funzionamento delle
organizzazioni, lo scambio e le coalizioni interorganizzative.
• Teorie economiche: X include il comportamento dei soggetti in
relazione al consumo e la risposta organizzativa alla domanda di
consumo.
• Teorie fisiopatologiche: X include processi di esposizione
biologica e ambientale.
Action
Theory
and
Theory
Useusano
Causal
L’Action
Theory
e Program
il Program
Theory
le
Theories
Link Intervention
and Outcomes
Causalto
Theories
per effettuare
un link tra
Interventi ed Esiti*
Intervento, Programma,
o Requisiti
Causa(e)
Variabili di esito
(variabili intermedie)
Action Theory
Causal Theory
Program Theory
*Adattato da Suchman, 1967, pp. 84, 173; Weiss, 1970; Chen, 1990, p. 250; Donaldson,
2001, pp. 473-487; in Green & Kreuter, 2005.
Costrutti di predisposizione, di rinforzo e di facilitazione nella diagnosi e
nella valutazione educative e di contesto*
Fase 5
Diagnosi
Amministrativa
e della ‘policy’
Promozione
della salute
Fase 4
Diagnosi
Educativa e
organizzativa
Fattori predisponenti
Educazione
alla salute
Fattori di
rinforzo
‘Policy’
regolamentazione,
organizzazione
Fase 6
realizzazione
Fase 3
Fase 2
Fase 1
Diagnosi
Diagnosi del
Comportamento Epidemiologica
e contesto
Diagnosi
sociale
Genetica
Comporta
mento
salute
Qualita di
vita
Contesto
Fattori
facilitanti
Fase 7
Valutzione di
processo
Fase 8
Valutazione
dell’ impatto
Fase 9
Valutazione
di esito
*Green & Kreuter, Health Promotion Planning, 2nd & 3rd eds., 1991 & 1999.
Fasi 3-4 del PRECEDE.
Fase 4: Diagnosi amministrativa e della ‘policy’
Fase 3: Diagnosi educativa
e ecologica
Predisponenti:
Conoscenza, Credenze
Valori, Attitudini,
Fiducia, Self efficacy
Educazione alla
salute, Mass Media,
Advocacy,
Training
Fattori di rinforzo
Famiglia, Coetanei,
Insegnanti, Datori di
lavoro, Leader di
comunita, medico mg
Fattori favorenti
Policy,
Regolamentazione,
Organizzazione
Disponibilita di risorse,
Leggi, impegno per la
salute della comunita/
governo
Capacita correlate alla
salute
Genetica e
Biologia Umana
Comportamento e stile
di vita
Ecosistema
Ambiente
Adeguare gli interventi al livello
ambientale e culturale locale
• L’approccio ambientale/di contesto determina una
sensibilità alla struttura sociale e alla componente
culturale dei luoghi/degli ambienti
• L’approccio globale determina un raccordo delle
singole componenti dell’intervento in modi e
sequenze che si supportano mutualmente
• Trial randomizzati controllati non sono sufficienti
come uniche risorse di evidenza per la
pianificazione di programmi di intervento di
popolazione globali, multi livello
Population-based, Diagnostic, Program
Planning and Evaluation Approaches*
1. Valutare i bisogni e le
capacità/potenzialità della popolazion
4. Valutare il
programma
Rivalutare le cause
2. Valutare le
cause, definire le
Ridisegnare priorità e gli
obiettivi
3. Disegnare e
implementare
il programma
*Procedural models, such as PRECEDE, PATCH, Intervention Mapping. See
Green & Kreuter, Health Program Planning, 4th ed., McGraw-Hill, 2005.