Le malattie infettive del SNC

Le malattie infettive
del SNC
Classificazione per sede
• Meningiti
– Infezione dello spazio subaracnoideo
• Encefaliti
– Infezioni “diffuse” del parenchima cerebrale
• Ascessi cerebrali
– Infezioni localizzate e capsulate del parenchima
• Altre sedi
– Empiema extradurale
– Empiema subdurale
– Trombosi venosa seni durali
Malattie infettive SNC: agenti eziologici
• Batteri
– Gram +, Gram– Micobatteri
– Spirochete: Treponema Pallidum, Borrelia
• Virus
• Miceti
– soggetti immunodepressi
• Protozoi
– infezioni congenite (toxoplasmosi), soggetti
immunodepressi, malattie tropicali
• Prioni
– particelle proteiche potenzialmente infettanti,
su base genetica o “sporadica”
Malattie infettive SNC: vie d’ingresso
dei patogeni
• per via ematogena (setticemia o emboli
settici)
• per contiguità da strutture craniche
infette (orecchi, seni paranasali, focolai
osteomielitici)
• per continuità (ferite craniche penetranti)
• disseminazione chirurgica
Meningite
• Infezione acuta dello spazio subaracnoideo
cerebrospinale (pia madre, aracnoide e liquor)
• Agenti eziologici più frequenti:
– Batteri
• Haemophilus influenzae (bambini< 2 aa.)
• Streptococco tipo B (neonati per passaggio nel canale
vaginale)
• Pneumococco (neonati, anziani, etilisti)
• Meningococco (bambini, adolescenti ed adulti in
comunità, presenza di portatori sani)
• Staffilococco, Klebsiella, Listeria (soggetti
immunodepressi o dopo intervento NCH, specie
derivazione ventricolare)
• Micobatterio della tubercolosi
– Virus
• Enterovirus, adenovirus, parotite, EBV, CMV, HIV
Meningite: quadro clinico
• Febbre
• Alterazione dello stato di coscienza
– Rallentamento I/M, stato confusionale, sopore,
coma
• Cefalea con fotofobia
• Segni meningei
– Rigidità nucale, segno di Lasègue, decubito
laterale con gambe in flessione
• Convulsioni generalizzate
• Altri segni:
– Petecchie (meningococco!)
– Vomito, ipotonia, tensione fontanelle (neonati)
Meningite batterica acuta:
manifestazioni cliniche
Sintomi:
• cefalea
• rigidità o dolore nucale
• coscienza alterata
• nausea e vomito
• fotofobia
• sintomi respiratori
sotto i 2 anni:
• irritabilità
• pianto debole
Segni:
• febbre
• rigidità nucale
• disturbo di coscienza
• crisi epilettiche
• deficit neurologici focali (nervi
cranici)
• rash cutaneo
nei bambini:
• tensione delle fontanelle
Meningite: diagnosi
• Puntura lombare (esame fondamentale,
riscontro diverso a seconda di agente
eziologico)
– Batterica: liquor torbido, aumento proteine,
aumento cellule (PMN), riduzione glucosio;
aumento pressione liquorale
– Virale: liquor smerigliato, aumento proteine,
modesto aumento cellule (linfociti), glucosio
normale
– Tubercolare: riscontro simile alla forma virale
ma con glucosio ridotto
• Esame colturale su liquor
• Esami virologici (PCR, dosaggio anticorpale)
su liquor
Meningite: prognosi e terapia
• Batterica
– prognosi severa, mortalità elevata
– terapia antibiotica endovenosa ad alte dosi
(prevalentemente con cefalosporine di III e IV
generazione)
– misure preventive:
• Meningococco: rifampicina ai contatti
• Vaccino contro Haemophilus
• Virale
– prognosi buona, terapia sintomatica
• Tubercolare
– prognosi severa, terapia antibiotica specifica per
Micobatterio
Encefalite acuta
• Eziologia virale nella maggioranza dei casi
–
–
–
–
Herpes simplex
Herpes zoster, CMV, EBV
Enterovirus
Arbovirus (vettori: zecche, zanzare)
• Batterica: su base microembolica da foci
infettivi sistemici
• Postinfettiva: su base autoimmune,
demielinizzante
– Morbillo (1: 1000, prognosi severa)
– Varicella (cerebellite, prognosi benigna)
Encefalite: sintomi
•
•
•
•
febbre (ma non necessariamente presente)
alterazione coscienza (sopore, coma)
segni neurologici focali (afasia, emiparesi…)
crisi epilettiche parziali e
generalizzate
• incostante cefalea ed ipertensione
endocranica
Encefalite: diagnosi e terapia
• Puntura lombare con esami immunologici e
colturali
• RM encefalo (aree focali di alterato
segnale, presa di contrasto meningea)
• EEG (segni irritativi focali, alterazione
attività di fondo)
• Forme batteriche: terapia antibiotica
• Forma herpetica; acyclovir endovena 30
mg/Kg/die per 14 giorni
Altre patologie batteriche SNC
• Ascesso cerebrale:
– Infezione su base embolica o per contiguità da
otomastoiditi, sinusiti
– Sintomi simili a tumore cerebrale: cefalea, sviluppo
subacuto segni focali, crisi parziali, stato confusionale
– Diagnosi: TC, RM, SPECT con leucociti marcati
– Terapia: chirurgica + antibiotica
• Empiema extradurale e subdurale:
–
–
–
–
Infezione per contiguità
Sintomi: cefalea + febbre + segni di lato
Diagnosi: TC e RMN encefalo
Terapia : chirurgia
HIV e sistema nervoso
• Virus HIV neurotropo, manifestazioni
polimorfe, presenti in tutti i soggetti
affetti
• Sintomi in parte legati direttamente al
virus, in parte legati ad infezione da
immunodepressione
• Patologie dirette da HIV:
–
–
–
–
–
–
Meningite asettica
Mielopatia vacuolare
Encefalite acuta
Encefalite cronica (AIDS/demenza complex)
Radicolopatia, mononeurite, polineuropatia
Miopatia, polimiosite
Encefaliti a lento decorso
• Panencefalite sclerosante subacuta (PESS):
– Virus morbillo, specie se contratto prima dei 2 anni
– esordio subdolo molti anni dopo l’infezione con riduzione
rendimento scolastico, evoluzione verso demenza, atassia,
tetraparesi, disfagia, crisi epilettiche e mioclono
– diagnosi: EEG e puntura lombare + RM
• Leucoencefalite multifocale progressiva
– Virus JC in soggetti immunodepressi
– evoluzione in 3-6 mesi con comparsa progressiva di segni
focali, inizialmente in fossa posteriore
– diagnosi: RM, ricerca su liquor virus JC
– no terapia specifica
Malattie prioniche
• Incidenza: 1/milione/anno, forse in aumento negli
ultimi anni
• Forme genetico-familiari, forme sporadiche, forme
infettive con lunghissima incubazione
– Trasmissione con elettrodi intracerebrali, trapianto di
cornea, ormoni “naturali”
– Trasmissione alimentare dimostrata (“new variant”)
Comprendono: malattia di Creutzfeldt-Jacob,
malattia di Gerstmann-Sträussler, insonnia fatale familiare
Malattie prioniche
• Sviluppo rapidamente progressivo (in mesi)
di disturbi cognitivi e motori, mioclonie,
segni extrapiramidali e cerebellari
• Diagnosi:
– EEG seriati
– Esami liquorali specifici (proteina 14-3-3)
– Indagini neuroradiologiche spesso poco
significative
– Autopsia
• Obbligo di denuncia
• Precauzione particolare nella gestione del
paziente e del materiale utilizzato per
indagini invasive