LA SINDROME DELL`INTESTINO IRRITABILE E` CARATTERIZZATA

LA SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE
(Irritable Bowel Syndrome, IBS)
LA SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE E’
UNA MALATTIA GASTROINTESTINALE CRONICA,
CONTINUA O REMITTENTE, CARATTERIZZATA
DALLA PRESENZA DI FREQUENTI SINTOMI CHE
INCLUDONO DOLORE ADDOMINALE, METEORISMO
E ALTERAZIONI DELL’ALVO ( STIPSI, DIARREA O
ALTERNANZA DI STIPSI E DIARREA)
LA SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE
E’ CARATTERIZZATA DALL’ASSENZA DI
ALTERAZIONI ANATOMICHE, BIOCHIMICHE,
MICROBIOLOGICHE
Epidemiologia
• Negli USA prevalenza del 12-20%
• Dal 20% al 50% delle visite
gastroenterologiche
• Esordio prima dei 45 anni
• F/M: 2-3/1
IBS: CRITERI DIAGNOSTICI
CRITERI DI BASE
Almeno 12 settimane, non necessariamente consecutive,
nei 12 mesi precedenti, in cui il dolore addominale ha
presentato almeno due delle seguenti caratteristiche:
• scomparsa a seguito della defecazione
• insorgenza correlata con la variazione di frequenza
delle evacuazioni
• insorgenza correlata con la variazione dell’aspetto
delle feci
SINTOMI DI SUPPORTO ALLA DIAGNOSI
• Anormale frequenza delle evacuazioni (> 3/die, < 3/sett.)
• Variazioni dell’aspetto delle feci (caprine, molli, liquide)
• Presenza di muco
• Meteorismo o senso di distensione addominale
• Necessità urgente di evacuare, senso di evacuazione
incompleta, sforzo nell’evacuazione
Il dolore addominale nell’IBS
• Variabilità estrema per intensità e sede
• Episodico, crampiforme, quasi sempre
diurno
• Aumenta con i pasti, lo stress ed il ciclo
mestruale
• Si allevia con emissione di feci o gas
Alterazioni dell’alvo nell’IBS
• Alternanza di stipsi e diarrea
• Prevalenza di stipsi (con sensazione di
evacuazione incompleta)
• Prevalenza di diarrea (con mucorrea,
diurna)
• Assenza di ematochezia, calo ponderale o
febbre
I sintomi intestinali variano per frequenza e
gravità, ma nel 40% dei pazienti con IBS
la sintomatologia ha frequenza e gravità tali
da comportare un significativo deterioramento
della qualità di vita ( assenze lavorative, vita
sociale ridotta, elevato consumo di farmaci,
riduzione dei contatti sessuali, isolamento)
ETEROGENEITA’ SINTOMATOLOGICA NELL’IBS
Bruciore epigastrico
Facile affaticabilità
Ansietà
Depressione
Dispnea
Dispepsia
Pollachiuria
Cefalea
Dolore toracico
Fibromialgia
Ipertensione
Dispareunia
Anoressia
Insonnia
Attacchi di panico
Dismenorrea
FISIOPATOLOGIA DELL’IBS
Alterazioni motorie
SNC
Incrementata sensibilità viscerale
MOTILITA’ DEL COLON E IBS
Nei soggetti con stipsi è stata riscontrata una riduzione della
frequenza delle onde pressorie giganti propagate da alterata
risposta colinergica con ridotto tono vagale;
Nei soggetti con diarrea è stato osservato un incremento
dell’attività motoria propagata da iperattività adrenergica;
I soggetti con IBS, in particolare quelli con dolore addominale
e stipsi, esibiscono una esagerata contrattilità del retto e del
sigma in risposta al pasto, a farmaci, all’infusione locale di acidi
biliari, alle emozioni o stress e alla distensione del retto;
MOTILITA’ DEL TENUE E IBS
Nei soggetti con IBS è stata riscontrata un’aumentata frequenza
di gruppi di contrazioni nel digiuno e di prolungate contrazioni
nell’ileo;
Nell’IBS la presenza di un’esagerata motilità dell’intestino tenue
durante il sonno, nel corso di prove da stress e dopo iniezione di
CCK fa ipotizzare una più bassa soglia e una esagerata risposta
agli stimoli;
IPERATTIVITA’ VISCERALE E IBS
•Incremento della risposta intestinale secretoria agli stimoli;
•Incremento della frequenza di contrazioni esofagee non
propulsive e di notevole ampiezza;
•Elevata frequenza di alterazioni dello svuotamento gastrico;
•Elevata reattività della colecisti;
•Anomalie urodinamiche, incrementata reattività della
muscolatura liscia bronchiolare, maggiore reattività
vasomotoria;
Pregresse infezioni
intestinali
Infiammazione locale
Isterectomia
SENSIBILIZZAZIONE
GASTRO-INTESTINALE
Malassorbimento
di acidi biliari
Allergie e intolleranze
a sostanze alimentari
Intestino irritabile post-infettivo
• 1/3 dei paz con IBS ha una storia di
gastroenterite acuta
• ¼ dei paz con enterite batterica
(Campylobacter, Salmonella, Shigella)
sviluppa IBS
Infiammazione locale
Citochine
•Stimolazione delle terminazioni
nervose sensoriali
• Proliferazione e degranulazione
dei mastociti
AUMENTO DELLA SENSIBILITA’
E DELLA REATTIVITA’ LOCALI
Cellule infiammatorie
AUMENTO DELLA SENSIBILITA’
E DELLA REATTIVITA’ LOCALI
Proliferazione di mastociti
Danno cellulare, Ischemia, Infezione
Alcol, Farmaci, Stimoli psichici in
risposta a stimoli audiovisivi e stress
Degranulazione dei mastociti
Terminazioni
nervose
LA SENSIBILIZZAZIONE DELL’INTESTINO
PUO’ PERSISTERE SOTTO FORMA DI
MEMORIA TISSUTALE CHE PUO’ ESSERE
ATTIVATA DA STIMOLI COMPORTAMENTALI
E STRESSANTI COME L’INGESTIONE DI CIBI
E LE EMOZIONI
DOLORE
ADDOMINALE
SISTEMA NERVOSO CENTRALE
5-HT
INTESTINO TENUE E COLON
ALTERAZIONI
DELL’ALVO
IBS E PSICOPATOLOGIA
•Disordini e sintomi psichiatrici hanno una prevalenza tre volte
superiore nei pazienti con IBS rispetto a quella rilevata nei
pazienti con malattie organiche gastrointestinali
•I sintomi psichiatrici più frequenti sono ansia e depressione, ma
fobie, comportamento ossessivo, disturbi del sonno, senso di
ostilità, attacchi di panico e abuso alcolico si presentano con
una frequenza maggiore rispetto ai soggetti normali
•Associazione con pregressi abusi fisici o sessuali
•I disturbi psicopatologici spesso precedono l’insorgenza dell’IBS
•Lo stress esacerba i sintomi
EVENTI O PENSIERI
EMOZIONI
Attivazione dell’asse
ipotalamo-ipofisi-surrene
Attivazione del sistema
noradrenergico del l. ceruleus
Variazioni delle funzioni
viscerali
Riconoscimento
delle cause
Risoluzione (pensiero,
comunicazione, azione)
EVENTI O PENSIERI
Attivazione dell’asse
ipotalamo-ipofisi-surrene
Attivazione del sistema
noradrenergico del l. ceruleus
EMOZIONI
+
Variazioni delle funzioni
viscerali
Riconoscimento
delle cause
Risoluzione (pensiero,
comunicazione, azione)
EVENTI DELLA VITA E IBS
•I cambiamenti alterano l’armonia dell’esistenza e richiedono
un certo grado di “tensione” mentale per adattarsi ad essi, ma
gli eventi ritenuti stressanti implicano sempre una “perdita” o
la paura di perdere “oggetti” essenziali per il senso di identità.
•Eventi sia negativi (morte di un parente, divorzio, disoccupazione,
pensionamento, mancata promozione, vergogna di essere colti in
fallo, perdita dell’integrità personale e dell’autostima) che positivi
(matrimonio, nascita di un figlio), ma comportanti una “perdita”,
possono causare l’insorgenza dell’IBS nei soggetti predisposti.
•Nei pazienti con IBS la prevalenza di eventi “stressanti”riferiti sia
all’infanzia che all’età adulta è maggiore che nei soggetti normali..
1) La distribuzione per età e sesso, le modalità di
comparsa e scomparsa dei sintomi hanno un
andamento simile a quello di alcuni disturbi
psichiatrici ( sindromi ansiose, distimie, attacchi
di panico, depressione maggiore).
2) Le caratteristiche dell’IBS la fanno definire come
uno stato di disarmonia mentale e viscerale e non
una specifica malattia di ordine medico;
3) L’IBS è una condizione non esclusivamente
mentale né fisica, ma il risultato della reazione
dell’intero organismo agli eventi della vita;
LA MODULAZIONE DA PARTE DEL SISTEMA NERVOSO
CENTRALE DELLE FUNZIONI SENSORIALI E MOTORIE
GASTRO-INTESTINALI SPIEGANO PERCHE’ I SINTOMI
DELL’IBS VARIANO DI GIORNO IN GIORNO,PERCHE’ SI
ALTERNANO STIPSI E DIARREA E PERCHE’ I PAZIENTI
ACCUSANO MARCATE VARIAZIONI DELL’UMORE
Diagnosi
• Di esclusione
• Criteri di esclusione:
–
–
–
–
–
Età avanzata
Peggioramento
Diarrea notturna o steatorrea
Febbre, calo ponderale, anoressia
Ematochezia (se emorroidi assenti)
Percorso diagnostico
• Anamnesi personale e familiare, esame obiettivo
• Emocromo, glicemia, calcemia, VES, PCR,
funzione tiroidea, EMA e tTG, esame
parassitologico feci, coprocoltura, calprotectina
fecale
• Colonscopia (> 40 anni)
• EGDS (se dispepsia)
• Ecografia addome (litiasi biliare?)
TRATTAMENTO DELLA SINDROME
DELL’INTESTINO IRRITABILE
•Placebo (efficace in più del 60% dei casi)
•Rapporto medico-paziente (rassicurazione, informazione, dieta)
•Terapia medica : antispastici, antidiarroici, lassativi,
antidepressivi, agonisti della serotonina
•Terapia fisica : massaggi, agopuntura, reflessologia, shiatsu
•Psicoterapia, Biofeedback
•Omeopatia