Diapositiva 1 - Società Triveneta di Chirurgia

SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
Policlinico Universitario di Padova
15 dicembre 2007
L’APPROCCIO CHIRURGICO
DEGLI ADENOMI INSULARI
DEL PANCREAS
DOTT. ERIC CASAL IDE
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA
DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE
PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA
DIRETTORE: PROF.SSA M.R. PELIZZO
LA CHIRURGIA DEL PANCREAS
ENDOCRINO TRA PASSATO E FUTURO
 1935: WHIPPLE triade classica dell’iperinsulinismo
•
•
•

crisi ipoglicemiche a digiuno o dopo esercizio fisico
glicemia < 40 mg/dl a digiuno o durante le crisi
scomparsa della sintomatologia dopo assunzione di glucosio
Negli anni ’30 viene eseguito il 1° intervento chirurgico
in laparotomia
 1942: BECKER correlazione dermatite - voluminosa neoplasia
pancreatica a cellule alfa
 1955: ZOLLINGER ed ELLISON sindrome associata a una
neoplasia neuroendocrina a cellule G per lo più pancreatica o
duodenale (iperincrezione acida gastrica che determina ulcere
peptiche, uniche o multiple, e diarrea)
LA CHIRURGIA DEL PANCREAS
ENDOCRINO TRA PASSATO E FUTURO
Dopo il 1960
 primi dosaggi radioimmunologici degli ormoni e il tipo di
neoplasia endocrina che sosteneva il quadro clinico
 sviluppo e crescita della diagnostica per immagini
 studi anatomo-patologici più dettagliati
 definizione di sindromi endocrino-correlate
 Scoperta dei tumori endocrini non funzionanti o silenti
 APPROCCIO LAPAROSCOPICO (GAGNER 1996)
INSULINOMA
 Tumore insulare più frequente e funzionale a carico delle cellule B raccolte nelle
isole del Langherans deputate alla secrezione di insulina
 Incidenza di 1-2 / 1.000.000 / anno con rapporto M : F = 1 : 2
 Colpisce prevalentemente la IV-V decade di vita
 Massa solitaria (85%), piccole dimensioni (< 2 cm), localizzato più frequentemente
alla coda nonostante sia la testa ad avere il maggior numero di insule
 Più del 90% di tali neoplasie ha carattere benigno
 Neoplasia MEN 1-correlata nel 5-10 % dei casi, con fascia di età maggiormente
colpita in ambito giovanile e più facilmente presenta multiple localizzazioni
intrapancreatiche
INSULINOMA
 TRIADE DI WHIPPLE
1.
2.
3.
ipoglicemia a digiuno
sollievo immediato dopo somministrazione e.v. di glucosio
sintomi legati all’ipoglicemia:
cefalea
alterazioni psicologiche
disturbi visivi
stato confusionale > > > coma , fino alla morte
 L’ipoglicemia induce il rilascio secondario di CATECOLAMINE responsabili di
sudorazioni, tremori, pallore, palpitazioni e irritabilità
 sintomatologia gastroenterica è più rara (4-8%), legata al cosiddetto “hunger point”
che consiste in un esasperato senso di fame che comporta in questi pazienti
polifagia la quale, a lungo andare, porta a uno stato di obesità.
INSULINOMA
DIAGNOSI
 TEST AL DIGIUNO
 OGTT (curva da carico con Glucosio)
 SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA ESOGENA
TEST DINAMICI
 TEST AL DIAZOSSIDO
TEST DI SOPPRESSIONE
 TEST DI SOPPRESSIONE CON OCTREOTIDE
INSULINOMA
DIAGNOSI
-
TEST DEL DIGIUNO
Regime di ricovero
Durata: 72 ore ma diagnostico dopo 16-24 ore (70%)
Prelievi ematici seriati ogni 4 ore:
(ma anche 1 ora o 15’ se sintomi da rilascio catecolamine)
- insulina
- glucosio
- peptide-c
Stop, se neuroglicopenia!
-
Livelli di insulina > 6 U.I./mL (non soppressi)
Ipoglicemia < 45 mg/dL
PEPTIDE-C > 1 ng/mL, diagnostico
-
-
DIAGNOSTICA PER IMAGING
 Anni ’70 : ARTERIOGRAFIA BISELETTIVA DEL TRIPODE CELIACO +
ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE (sensibilità circa del 50%)
 Anni ’80 : TC / ECOGRAFIA
ARTERIOGRAFIA (se TC / Ecografia non diagnostiche)
 Anni ’90 : ECOENDOSCOPIA
ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA (sensibilità 70 - 90%,
fino al 100% in associazione alla palpazione chirurgica)
ANGIOGRAFIA
TC ADDOME SUPERIORE
RMN ADDOME SUPERIORE
ECOENDOSCOPIA
ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA
(VLPS)
TECNICHE CHIRURGICHE
LAPAROTOMIA

INTERVENTO RESETTIVO

RESEZIONE “CENTRALE”

DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA
sec. TRAVERSO-LONGMIRE


DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA sec. WHIPPLE

SPLENOPANCREASECTOMIA DISTALE
ENUCLEAZIONE LAPAROTOMICA TRADIZIONALE
TECNICHE CHIRURGICHE
LAPAROSCOPIA
 ENUCLEAZIONI
 RESEZIONI DISTALI
Il tipo di accesso dipende da:
- sede
- dimensione
- sospetto di malignità
- plurifocalità (MEN)
LAPAROSCOPIA
VANTAGGI
•
MIGLIOR DEFINIZIONE ANATOMICA D’ORGANO
•
MAGNIFICENZA DELL’IMMAGINE
•
RAPIDO DECORSO POST OPERATORIO
•
DOLORE CONTENUTO
•
BREVE DEGENZA OSPEDALIERA
LAPAROSCOPIA
CONTROINDICAZIONI
• ASSOLUTE
- SOSPETTA MALIGNITA’ ( grandi dimensioni /
plurime localizzazioni)
• RELATIVE
- Nodulo di dimensioni > 2-3 cm
- Localizzazione profonda o posteriore o al
processo uncinato
- Stretti rapporti con il dotto di Wirsung o
l’asse spleno-mesenterico-portale
- Pregressi interventi chirurgici (?)
LAPAROSCOPIA
LIMITI
•
SANGUINAMENTO DI DIFFICILE CONTROLLO
•
INESPERIENZA DELL’OPERATORE
•
PROBLEMI TECNICI (PREGRESSI INTERVENTI ADDOMINALI)
•
LESIONI MULTIPLE (MEN!)
•
MANCATA LOCALIZZAZIONE DELLA NEOPLASIA ALLA
DIAGNOSTICA PREOPERATORIA
•
RISCONTRO INTRAOPERATORIO DI ADENOPATIA METASTATICA
O ESTENSIONE DI MALATTIA
•
MANCATO AUSILIO DELLA PALPAZIONE BIMANUALE DEL
CHIRURGO
La nostra esperienza
L’approccio chirurgico al trattamento degli adenomi insulari
del pancreas, forme funzionanti e non funzionanti, nel periodo
1983 - 2006 con particolare riguardo a due metodiche chirurgiche
1.
2.
l’accesso laparoscopico per il trattamento di singole lesioni
superficiali
l’enucleazione di lesioni profonde a sede cefaliche mediante
l’utilizzo del dissettore a ultrasuoni C.U.S.A. (Cavitron
Ultrasound Surgical Aspiration)
MATERIALI E METODI
33 pazienti (1983-2006)

10 INTERVENTI RESETTIVI IN LAPAROTOMIA
5 splenopancreasectomie distali
3 pancreasectomie distali
2 corpo-caudopancreasectomie

9 ENUCLEAZIONI TRADIZIONALI PER VIA LAPAROTOMICA

6 ENUCLEAZIONI LAPAROTOMICHE DI TUMORI PROFONDI
A SEDE CEFALICA CON C.U.S.A.

8 INTERVENTI IN LAPAROSCOPIA
1 enucleazione
5 pancreasectomie distale “spleen preserving”
2 splenopancreasectomie distali
RISULTATI
DEGENZA
29,82
30
25
22,5
24,9
22,33
20
15
14,83
media
10,33
10
5
4,87
3,21
0
resezione
enucleazione
CUSA
LPS
dev. Stand.
RISULTATI
COMPLICANZE
fistola
12%
PAS
4%
deiescenza ferita
embolia polmonare
12%
72%
LA FISTOLA E’ UN TRIBUTO QUASI OBBLIGATORIO
ALLA CHIRURGIA PANCREATICA
MORTALITA’ NULLA!
RISULTATI
COMPLICANZE
L’unica vera COMPLICANZA associata alla resezione e/o alla
enucleazione è la FISTOLA PANCREATICA
TRATTAMENTO
- Terapia conservativa
- Radiologia interventistica:
1. drenaggio sotto guida Eco / TC di raccolte addominali
2. posizionamento di stent nel dotto pancreatico con ERCP
CONCLUSIONI
 LA TERAPIA CHIRURGICA DELL’INSULINOMA È
STRETTAMENTE CORRELATA ALLA DIAGNOSI DI SEDE
 è utile ricordare i seguenti steps diagnostici:
 I LIVELLO: - TAC ADDOME con m.d.c.(intervalli di scansione di almeno 0.5 cm)
- RMN ADDOME con m.d.c.
- ECO-ENDOSCOPIA
se negativi:
 II LIVELLO: - TEST di IMAMURA (per la regionalizzazione)
Se negativo (in presenza di quadro clinico importante):
 III LIVELLO: - Laparotomia esplorativa
(Ecografia intraoperatoria e palpazione bimanuale della lesione)
 Se l’esplorazione chirurgica è negativa  chiusura dell’addome
+ indagini supplementari / ripetute
+ follow up
CONCLUSIONI
TERAPIA CHIRURGICA
LAPAROTOMIA
 > 2 cm
- profondo (C.U.S.A.)
- multifocale (MEN1)
- accertata malignità
resezione
tipica
LAPAROSCOPIA
 < 2 cm
- Unica sede
- Superficiale
enucleazione
e/o visibile
- Corpo-coda  resezione
profondo
(caudectomia spleen-preserving)