La rete dello scompenso cardiaco

+ 7%
Scompenso Cardiaco
Infarto del Miocardio
N° Ricoveri
17.071
9.906
Mortalità 30 gg
11.64%
11.10%
Riospedalizzazioni a 30 gg
13.3%
?
Età Media
75-77
65
Giorni di Ricovero
9
5
Scompenso Cardiaco
Infarto del Miocardio
N° Ricoveri
960 + (288)
486
Mortalità 30 gg
11.21%
9.31%
Età Media
75-77
65
Giorni di Ricovero
9
5
temporal trends in hospitalizations with HF as a primary or secondary
diagnosis.
2,753,793  3,158,179
1,137,944  1,086,685
Blecker S . J Am Coll Cardiol 2013;61:1259–67
Quali obiettivi Perseguire?
Questo dato indica come un’azione di prevenzione
secondaria, indirizzata a ridurre il numero delle
riospedalizzazioni, potrebbe da sola consentire un
risparmio di grande rilevanza nell’utilizzo delle risorse
assorbite dal ricovero ospedaliero di questa patologia
Il crescente numero di pazienti
affetti da S.C. e l’aumento della
spesa sanitaria per questa
patologia, impongono di ridisegnare
i percorsi sanitari di cura, con
l’obiettivo di decentrare le attività
nell’ambito del possibile
Pz. “a Rischio” di Scompenso
“Intercettati” dal Territorio
Pz. Con Scompenso
“Intercettati” dall’Ospedale
Come Disegnare un Modello di Assistenza che risponda a
queste esigenze?
Emodinamic
a
Degenza
Cardiologica
/ UTIC
DayHospital
Cardiologico
Rianimazione
Nefrologia
Elettrofisiologia
Medico di
Medicina
Generale
Scompenso cardiaco fra ospedale e territorio
• Assistenza ospedaliera polarizzata sull’ emergenza-urgenza e non
pronta a gestire il “cronico riacutizzato”
• Mancanza di supporto specialistico al MMG (consulto, discussione
casi clinici complessi) e diagnostico (ECG, ECO, PN)
• le ASL hanno sviluppato solo recentemente progetti di intervento
per le patologie croniche - mancanza di coordinamento generale assistenza discontinua e frammentaria
• le strutture a livello di territorio/distretto sono insufficienti (ADI,
strutture intermedie e riabilitative, assistenza sociale) e affiancate
in parte dal volontariato e dal privato
Giorn Ital Cardiol 2006;7 (6) : 387-432
Caratteristiche ambulatori dedicati allo SC
I livello
1. Ospedali, pubblici o privati accreditati, nell’ambito di strutture
ospedaliere cardiologiche e/o cardiologico - riabilitative e/o
internistiche e/o geriatriche non caratterizzate da prestazioni
di alta specializzazione;
2. Poliambulatori territoriali
II livello
Ospedali con attività di degenza, di diagnostica e di terapia di
elevato livello (UTIC, Emodinamica, Elettrofisiologia e di
elettrostimolazione cardiaca)
III livello
Struttura di riferimento per il trattamento dei pazienti con scompenso
cardiaco avanzato candidato a Trapianto di cuore, chirurgia valvolare,
assistenza meccanica (dotati di Cardiochirurgia)
Proposta normativa attuativa Consensus Conference IJPC 2009
Ospedali DH
Ambulatori 2° Livello
(Strutture Ospedaliere)
Ambulatori
1° Livello
(Territorio)
MMG
Integrazione ospedale-territorio : Cosa serve?
1. Ambulatorio multidisciplinare e multiprofessionale
dedicato , coordinato con il territorio per:
• Valutazione paziente <15-30 giorni dalla dimissione
• PDT condivisi ospedale-territorio e territorio (MMG
/Distretti) ; Creazione “percorsi diagnostici flessibili”
2. Rete strutturata (ambulatori, rete informatica e
tecnologica, cartella informatizzata/lettera dimissione)
Giorn Ital Cardiol 2006;7 (6) : 387-432
PDT & Timing
Necessità operative (Tecnologia)
1. Per muoversi in un sistema a rete i professionisti
devono comunicare
2. Lo scambio in tempo reale delle informazioni
cliniche diventa la normale modalità operativa
3. Responsabilità condivise in un modello di
continuità di cure
4. Indispensabile una pluralità di soggetti con ruolo
definito
Ruolo del MMG
1. Individuare in Pz Con SC (a rischio)
2. Concordare con il Cardiologo Ambulatoriale
il percorso DT più opportuno
3. Gestire la cadenza del follow up
4. Concordare con il Cardiologo Ambulatoriale
la titolazione dei farmaci
Ruolo del Cardiologo Ambulatoriale (SC &
Territorio)
1.Concordare i criteri di indicazione con il MMG
integrandola con esami strumentali “appropriati”
(Eco, Test provocativi, Determinazione ChimicoClinica, Bnp);
2.Integrare il processo decisionale;
3.Verificare impostazioni e conduzione terapia,
segnalandone le variazioni con gli ambulatori
dello S.C.
Ruolo dell’infermiere (degli ambulatori distrettuali e
dell’ambulatorio dello Scompenso)
1.Collaborare con i medici nella interazione con i
pazienti e con il MMG negli aspetti organizzativi;
2.Collaborare con i medici al programma di
“telemonitoraggio” (P.A., Peso corporeo, prenotazione
degli esami strumentali );
3.Controllo / comunicazione referti esami
“………Avrò in sorte di essere il più curato
dei malati. Ma nessuno può superare i
limiti prescritti dalla natura; le gambe
gonfie non mi sostengono più nelle
lunghe cerimonie di Roma;
mi sento soffocare; ed ho sessant’anni”.
da “Memorie di Adriano”, M. Yourcenar