Presentazione standard di PowerPoint

Ruolo del MMG nel percorso
assistenziale dello Scompenso Cardiaco
Il MMG
interviene prevalentemente nella
•
Diagnosi, con inserimento nel Registro (e invio dei soggetti con sospetto SC all’iter
diagnostico specialistico?)
• Adeguamento (personalizzazione) della terapia
• Individuazione e gestione delle copatologie
• Gestione urgenze e in tutte le fasi del follow up
È il responsabile terapeutico e collabora
con le altre figure professionali
Indicazioni di attività
secondo LG RER 2011
(con specifiche da PDTA AUSL MO)
stadio ACC/AHA
e classe NYHA
professionisti
Ruolo
• valutazione clinico anamnestica e richiesta es. strumentali/lab
di I livello in presenza segni/sintomi di SC;
• richiesta consulenza specialistica per conferma
diagnostica, identificazione eziologica, stratificazione
prognostica, impostazione terapia;
STADIO C
MMG
• richiesta ricovero ospedaliero quando indicato;
• attivazione percorso di GI e trasmissione nominativi dei
pz presso l'archivio informatizzato;
• impostazione e/o adeguamento terapia;
• follow-up clinico strumentale personalizzato;
• diagnosi precoce riacutizzazione e individuazione fattori
precipitanti
PDTA AUSL Modena: si specifica l'attivazione del percorso di gestione
integrata avviene mediante la trasmissione del nominativo all'elenco di Nucleo se
non inserito o in caso sia proveniente dallo stadio B per segnalare l'aggravamento
Il ruolo del MMG nella Gestione del paziente con
Scompenso Cardiaco STADIO C
si configura prevalentemente in:
• Monitoraggio del quadro clinico in fase stabile,
in particolare della terapia
• Gestione delle complicanze, dirette o correlate
• Gestione delle copatologie
Attività del MMG nello stadio C del pDTA
visita MMG
STADIO C
NYHA I-II-III
esami ematici
x
x
emocromo
creatinina
Na+/K+
glicemia
ALT
Altre indagini secondo
clinica
e le principali integrazioni con:
Infermiere
Educazione sanitaria del paziente e dei
familiari: spt la verifica dell’aderenza e
persistenza alla terapia farmacologica
Monitoraggio del paziente con contatto
telefonico
Valutazione periodica (almeno ogni 3 mesi
in alternanza alle visite del MMG) di parametri
clinici (es. peso, PA…) e della presenza di
sintomi sentinella per riacutizzazioni
Specialista
valutazione clinico-strumentale (ecocardio) e
laboratoristica per la conferma/esclusione della
diagnosi;
identificazione eziologia, dei fattori
precipitanti/favorenti/ e stratificazione prognostica;
impostazione e/o adeguamento tp
farmacologica;
follow up clinico e strumentale in collaborazione
col MMG;
 programmazione procedure terapeutiche non
farmacologiche (ICD, CRT-P, CRT-D);
 intervento in caso di peggioramento clinico
senza pronta risposta alla tp o per comparsa di
complicanze.
(sistolico e diastolico)
• evitare scompenso
glicemico: ↑ 1%
HbA1c =↑ 8% SCC)
• …Ma negli anziani:
obiettivi glicemici più
«alti»: bilancio tra
rischio ipoglicemie e
scompenso glicemico
• Possibili
interferenze
farmacologiche (es.
diuretici)
• Sindrome
cardiorenale:
l’insufficienza
cardiaca si associa
spesso ad un
peggioramento della
funzione renale e
viceversa
• Peggioramento
prognostico
• ACE-I/Sartani:
controindicati negli
stadi più avanzati di
IRC (IV)
BPCO
• alta prevalenza di
SCC nei diabetici,
soprattutto anziani
Insufficienza renale cronica
Diabete
Il mondo complesso delle copatologie
• Difficile
diagnosi
differenziale
• Elevato RCV nei
pz con BPCO
• Complesse
interazioni
farmacologiche:
la gestione dei b
bloccanti, ecc.
• MMG case manager
• Minimizzare il rischio
di iniquità sociale e
uso inappropriato di
farmaci e risorse
• Fragilità:
• aumento rischio di
ricoveri
• effetti collaterali da
farmaci (es. aumento
del rischio disturbi
comportamentali,
interferenza QTc)
• Frequente nei
pz con SCC
moderato-grave
• Peggiora la
prognosi
• Ruolo dei fattori
eritropoietici: in
casi selezionati
Neoplasie
• Necessità di
approccio
multidisciplinare
Anemia
Demenza
Il mondo complesso delle copatologie
• Frequente
comorbidità,
soprattutto
nell’età
avanzata
• Può
condizionare
le scelte
terapeutiche
• una disfunzione
tiroidea può
causare o
peggiorare lo
SC
• alcuni farmaci
(es
amiodarone)
possono
causare gravi
disfunzioni
tiroidee
Altre copatologie
• Associata a
maggiore
«percezione»
di gravità di
patologia da
parte del pz (e
anche del
medico)
Distiroidismi
Depressione
Il mondo complesso delle copatologie
• Ipertensione
arteriosa
• Fibrillazione atriale:
ruolo nello SC acuto e
cronico
• Gotta: ruolo dei
diuretici
• Artrosi: attenzione
all’uso di FANS!
• Ipertrofia
prostatica: una
diuresi intensa
potrebbe causare
ritenzione urinaria
I farmaci assunti per le copatologie
 Warfarin e problemi correlati
 Ac.acetilsalicilico/antiaggreganti
 Farmaci per la broncodilatazione: potenzialmente aritmogeni? abuso?
 Antiaritmici
 Calcio antagonisti
 Statine: servono sempre?
 Antidepressivi
 Benzodiazepine
 Anticolinesterasici ed antipsicotici: valutazione ECG
 Farmaci per ipertrofia prostatica: possibile ipotensione ortostatica
 FANS
 ………….
I «problemi» intercorrenti
Patologie
infettive
Anemizzazione
acuta
Interventi
chirurgici
Disidratazione
ischemia
(diuretici, febbre,
gastroenterite)
aritmie
disionie
Ipotensione
Gli strumenti propri della attività del
MMG sullo Scompenso
Gli ineludibili
•
Registrazione in Cartella del Problema Scompenso
Cardiaco e relativa gravità
•
Raccolta «minimum data set» di dati clinici, bioumorali e
terapeutici utili al monitoraggio del paziente
•
Monitoraggio terapeutico
•
Valutazione «olistica» del paziente: gestione delle
copatologie
Ruolo della prognosi nel follow up
Follow up ambulatoriale (infermiere, MMG, controlli specialistici al
bisogno): stadio B, stadio C in fase di stabilità clinica
Pz con recente ricovero: controllo post-dimissione: in quale setting?
Follow up ambulatorio dedicato allo SCC: pazienti di difficile
gestione? Pazienti candidabili a trapianto?
ADI: quali figure coinvolte? Chi fa cosa? Quale «intensità?»
Il paziente in Cure Palliative (stadio D)
Obiettivi specifici della terapia dello
scompenso cardiaco sistolico
Controllo volume
Diuretici
Rallentare la progressione della malattia
ACE
inibitori
beta
bloccanti
Digitale
Trattare i sintomi residui
SI SOTTOLINEA CHE I FARMACI SOPRA CITATI HANNO
EVIDENZE SCIENTIFICHE A SUPPORTO DELL’EFFICACIA
SOLO NEI PZ CON SCOMPENSO SISTOLICO (FE RIDOTTA)
Packer M. (2002)
DIURETICI
FARMACI
SINTOMATICI
• Evitare la monosomministrazione
quotidiana dei diuretici: effetto
rebound.
• Al mattino, assunzione prima di
alzarsi.
• Ridurre la terapia diuretica appena
possibile, alle minime dosi efficaci (ad
eliminare ritenzione idrica/segni di
congestione e a minimizzare i sintomi)
• Adeguare nel tempo i dosaggi
(frequente monitoraggio per bilancio
tra ritenzione e disidratazione, alert se
malattie intercorrenti/caldo)
Quando è possibile è indicato
istruire il paziente o caregiver
all’autogestione della terapia
diuretica (diuretici dell’ansa)
Antialdosteronici non andrebbero
prescritti se creatinina > 2.5 mg/dl
(2 mg/dl nella donna) e K+ ≥ a 5
mEq/l
I diuretici dell’ansa e risparmiatori di potassio):
quesiti clinici …quotidiani
•
E’ possibile sospendere del tutto il diuretico in un paziente
asintomatico?
•
Cosa fare nel paziente ove la titolazione diventa difficile:
•
•
Ipotensione: quale cut off per ridurre o non incrementare la tp?
•
Pz con IRC: esiste una posologia oltre la quale non è opportuno
andare?
•
Iponatriemia: quando va corretta? Come? Entro quali livelli posso
aumentare diuretici dell’ansa in sicurezza?
Cosa fare nel paziente non più responsivo al diuretico per
via orale, nonostante la titolazione?
•
OBI attrezzati per terapia infusiva?
•
Ambulatori terapia iniettiva?
ACE-inibitori e Sartani
•
Iniziare con basse dosi e incrementare
gradualmente, se ben tollerati
•
Raggiungere la dose consigliata (quella
che gli studi hanno dimostrato ridurre il
rischio di eventi CV) o, se non tollerata, la
dose massima tollerata.
•
Monitorare funzionalità renale e potassio
sierico
Le controindicazioni all’utilizzo di ACE
inibitori o sartani sono:
•storia di angioedema
•stenosi bilaterale dell’arteria renale
•iperpotassiemia
•creatininemia superiore a 2,5 mg/dl (eGFR
≥30 mL/min/1.73 m2) [LG ESC - Scompenso
Cardiaco, 2012] – cut off controverso in
letteratura.
•stenosi aortica severa [ESC, 2008]
•gravidanza
B bloccanti
Stadio B-C
Occorre iniziare con una dose minima e titolare il
farmaco lentamente ogni 1-2 settimane, fino alla
dose massima tollerata (frequenza cardiaca: 50-60
b/m)
Usare B bloccanti di dimostrata efficacia nella
riduzione di mortalità
•Bisoprololo da 1.25 fino a 10 mg 1
somministrazione al giorno
•Carvedilolo da 6.25 fino a 50 mg al giorno
suddiviso in due somministrazioni
•Metoprololo succinato a RP (non presente in
Italia)
FARMACI
SALVAVITA
Principali ostacoli a un efficace trattamento
dell’insufficienza cardiaca
Scarsa continuità di
cura
- Dimissione (H-terr)
- MMG-spec. Ambulatoriali
- MMG-MCA
- Difficoltà di accesso alle
procedure diagnostiche
- Ricovero (MMG/MCA/PS)
- Mancata
valutazione/assistenza per
problemi sociali
- Copatologie
- Politerapie e complesse
prescrizioni dieteticofarmacologiche:
interazioni, effetti collaterali,
scarsa compliance
- Problemi psico-sociali:
isolamento sociale,
depressione, difficoltà
economiche
- Ridotta autonomia:
disfunzioni neuromuscolari,
visive, uditive, disturbi
cognitivi
- Scarsa conoscenza delle
LG
- Sopravalutazione degli
interventi che riducono i
sintomi
- Sottovalutazione degli
interventi che migliorano
la prognosi: scarsa
prescizione e sottodoaggio
ISRA e b-bloccanti
- Difficoltà nella diagnosi
differenziale: sottoutilizzo
delle tecniche diagnostiche
Percorsi aziendali per la gestione delle urgenze
URGENZA U
•Invio in PS per valutazione cardiologica: Asma cardiaco ed EPA)
•Visita Cardiologica Urgente U + ECG:
Quesiti correlati allo SC: Segnali di allarme in pz con SC noto
(dispnea da sforzo e/o aumento di peso con edemi declivi e/o rantoli
polmonari)
DAL LUNEDI’-VENERDI’ DALLE 10 ALLE 15 E SABATO DALLE 10 ALLE 12:30.
NO DOMENICHE, FESTIVI; IL 14-24 E 31 DICEMBRE 10-12:30
INFO X ACCESSO
URGENZE U
Prenotazione c/o sportelli CUP
con richiesta SSN, indicando
la sintomatrologia/sospetto
diagnostico e barrando
PRIORITA’ B
URGENZA B
Quesiti correlati allo Scompenso Cardiaco:
•Insufficienza cardiaca cronica riacutizzata con passaggio di classe
NYHA, oltre la seconda
•Dispnea da sforzo di recente insorgenza o di recente
aggravamento in cardiopatico noto
Prescrivibilità di
ecocolordopplergrafia cardiaca
da parte del MMG: scenari clinici
tipologia di prestazione
Ecocardiogramma
QUESITO CLINICO DI INVIO
Scenario 1. SCOMPENSO CARDIACO
Paziente con sospetto clinico ed elettrocardiografico di Scompenso
La Regione Emilia Romagna ha eliminato dal Catalogo
della Specialistica ambulatoriale la prestazione “Ecografia
cardiaca/ecocardiografia”, perché ritenuta obsoleta.
Dal giorno 26/01/2015 tale prestazione è più prenotabile e
la prestazione SOLE da richiedere in sostituzione è
Cardiaco in stadio B , a completamento dell’iter diagnostico
“Ecocolordopplergrafia cardiaca”.
di completare l’iter diagnostico
Scenario 2. SCOMPENSO CARDIACO
Paziente con episodio di ricovero per Scompenso Cardiaco Acuto , al fine
Scenario 3. IPERTENSIONE ESSENZIALE
Paziente con Ipertensione Essenziale in trattamento, con segni ECG di IVS,
per conferma/esclusione di danno d’organo
Minimum data set del paziente con SCC
INNANZITUTTO….
Registrare in cartella la diagnosi:
SCOMPENSO CARDIACO - codifica ICD IX 428.XX), assieme
allo stadio (A-B-C-D) e classe NYHA (I-IV)
SUCCESSIVAMENTE….
•Collegare al problema i farmaci assunti, gli esami specialistici
e di laboratorio
•Registrare (negli appositi spazi) parametri di base, BMI,
alcool, fumo, RCV, PA, FC, esami ematochimici (in particolare
emocromo, creatinina, elettroliti), ecocolordoppler cardiaco compresa
la Frazione di eiezione
•Valutare e registrare in cartella (codifica ICD IX) le copatologie
e relativi farmaci
INFINE…
•Inserire in un REGISTRO! Meglio 2: stadio B e stadio C/D
Raccomandazioni per l’educazione e Counselling:
il percorso continua nello studio del MMG
Il counselling deve essere adeguato
al paziente, allo stadio della
malattia, prospettive di cura ed
eventuali comorbilità
L’obiettivo è promuovere il self care (pz e/o caregivers)
conoscenze –competenze-motivazione
Caratteristiche della patologia
Spiegare origine dei sintomi
Come identificare precocemente i
segni di instabilizzazione e cosa fare
Identificare specifici segni e sintomi: aumento della
stanchezza, peggioramento della dispnea, comparsa di
edemi.
Peso quotidiano e come procedere in caso di incremento
significativo: modalità di contatto con il care manager,
modifiche alla dieta, assunzione di liquidi, diuretico
Indicazione all’uso di ogni farmaco
Spiegare il razionale di ogni farmaco, effetti collaterali e le
possibili conseguenze della mancata assunzione. Reiterare
lo schema della terapia
Modificare i fattori di rischio di
progressione
Cessazione del fumo, controllo glicemico e PA, attività
motoria, peso, assunzione di alcool
Importanza dell’aderenza
Individuare e cercare di risolvere eventuali ostacoli
21
all’osservanza delle prescrizioni dei farmaci e stili di vita
La complessità del paziente con SC
dipende dalla dinamica interazione tra
cardiopatia, comorbidità, stato
funzionale e psico-cognitivo e fattori
socio-ambientali
L’obiettivo principale della strategia è il
mantenimento del miglior livello di
qualità di vita in rapporto a salute psicofisica ed all’autonomia funzionale
Gestione Integrata Dello Scompenso Cardiaco
Gestione Integrata Dello Scompenso Cardiaco