(vpp) tc-assistita - dr. COSMA ANDREULA

AZIENDA OSPEDALIERA C.POMA-MANTOVA
UNITA’ OPERATIVA DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
VERTEBROPLASTICA PERCUTANEA (VPP) TCASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE NEL
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE OSTEOPOROTICHE E
DELLE METASTASI DORSO-LOMBARI
Enrico VITTORINI, Umberto ROZZANIGO,
Alberto TAGLIANI, Roberto CAUDANA
Unità Operative di Diagnostica per Immagini
dell’Azienda Ospedaliera Carlo Poma-Mantova.
Pesaro, 18 maggio, 2007
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
OBIETTIVO
VALUTAZIONE RISULTATI E COMPLICANZE VPP
TC-GUIDATA
Tecnica combinata Tc-convenz + fluoroscopia LL
Fluoro-TC multi-strato
GANGI A. et al.
Percutaneous vertebroplasty guided by a combination of CT and
fluoroscopy. AJNR 1994.
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
TECNICHE DI GUIDA IMAGING
VPP TC-guidata vs fluoroscopia
Vantaggi
• Centratura più sicura della vertebra
(specie a livello cervicale e dorsale alto o in
caso di lisi peduncolo o del muro posteriore)
• Detezione precoce delle complicanze
Limiti
• Necessità della fluoroscopia in sala TC
• Maggiore dose radiante per il paziente
Mathis JM, Wong W.
Percutaneous vertebroplasty: technical considerations.
JVIR 14: 953-960; 2003.
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
TECNICHE DI GUIDA IMAGING
FASI DELLA PROCEDURA TC-GUIDATA
1) Centratura TC e scelta
dell’accesso con ago guida
• Individuazione vertebra da trattare
• Scelta del piano assiale idoneo
• Scelta della sede di accesso
Misura angoli e distanze
Posizionamento ago di
Chiba: utilizzato sia per
anestesia che come filo
guida.
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
TECNICHE DI GUIDA IMAGING
2) Avanzamento dell’ago-cannula
• Verifica della posizione del filo guida
montaggio dell’ago-cannula; rimozione filo
guida; reinserimento del mandrino
• Controllo del tragitto dell’ago-cannula
• Avanzamento nel corpo vertebrale con
obliquità corretta.
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
TECNICHE DI GUIDA IMAGING
3) Monitoraggio dell’iniezione di cemento
con la Fluoroscopia in proiezione laterale
Avanzamento dell’ago con scopia
Mammella L4
Mammella L4
Fuga di
cemento
nei plessi
venosi:
rallentare
l’iniezione!
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
TECNICHE DI GUIDA IMAGING
Reinserimento del mandrino
ed estrazione dell’ago
4) Controllo finale TC
• Distribuzione del cemento nel
soma vertebrale
• Complicanze locali: fughe di
cemento epidurali o foraminali
• Esame TC torace senza mdc nel
sospetto di embolia polmonare
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
MATERIALE E METODI
182 Vertebroplastiche
in 106 Pazienti
120
62
Lombare
Dorsale
67
39
Osteoporosi Neoplasia
Da Ottobre 2003 a Aprile 2006 (media 1,7 VPP/Pz)
Osteoporosi: età media 68a; Follow-up medio 4.2m
Neoplasia: età media 62a; Follow-up medio 3.3m
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
MATERIALE E METODI
Guida combinata TC + Fluoroscopia LL
nei primi 78 pazienti: 135 VPP
K mammella L1-L2-L3
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
MATERIALE E METODI
Guida Fluoro-TC-Multislice
in 28 pazienti: 47 VPP
F77a multipli cedimenti osteoporotici
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
MATERIALE E METODI
Accesso anatomico
TRANS-PEDUNCOLARE
MONOLATERALE
LOMBARE
111/182 VPP
DORSALE
56/182 VPP
POSTERO-LATERALE
LOMBARE
11/182 VPP
TRANS-PEDUNCOLARE
BILATERALE
LOMB. E DORS
4/182 VPP
INTERCOSTO-TRASVERSARIO
MONOLATERALE
CONCLUSIONS: ...Use of a unipeduncolate approach in percutaneous vertebroplasty
allows filling of both vertebral halves … with no statistically significant difference in
clinical outcome from that of bipediculate vertebroplasty.
KIM A.K. et Al. Unilateral transpedicular percutaneous vertebroplasty:
initial experience. Radiology 222, 737-741, 2002.
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
RISULTATI
Risoluzione del dolore (entro 24h)
Completa o significativa nel 98% dei Pz
(Revisione della Letteratura 1994-2006 dal 73% al 100%)
RISPOSTA CLINICA
PRE-
POST-
DOLORE (scala VAS)
10 PUNTI
10: peggiore … 1: nessuno
8.57±.61
2.80±1.3
AUTONOMIA MOTORIA
4 PUNTI
4:allettato
3:utilizzo sedia a rotelle
2:deambulaz.limit. e dolore
1:deambulaz. normale
3.10±.66
1.19±.54
TERAPIA
FARMACOLOGICA
ANTALGICA
3 PUNTI
3:terapia a dosaggio pieno
2:terapia a dosaggio ridotto
1:nessuna terapia
2.98±.19
1.16±.50
P≤.05
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
RISULTATI
Fughe extra-vertebrali di cemento
Asintomatiche : 78/182 VPP (43%)
Foraminale
4%
Paravertebrale nei
tessuti molli
13%
Venose perivertebrali
41%
Maggiore frequenza nel
gruppo oncologico (43/62)
rispetto al gruppo con
osteoporosi (37/120).
Intra-discale
21%
Epidurale
21%
Revisione della
Letteratura (‘94-’06)
9%-88%.
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
RISULTATI: META-ANALISI 2005
Wang JC.
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
RISULTATI
Fughe extra-vertebrali di cemento
Sintomatiche : 2 casi (1%)
Con ricovero di 3 gg per neuropatia transitoria: risoluzione
dopo terapia farmacologica, senza necessità di intervento
chirurgico.
“Riscontrate di routine nel 5-15% delle VPP…
complicanze sintomatiche dell’1% al 5%”
Mathis JM AJNR 2003
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
RISULTATI
1 Pneumotorace (1%) che ha necessitato di
drenaggio toracico (ricovero ospedaliero per 3 gg)
2 Embolie polmonari di cemento acrilico (1,8%)
entrambe pauci-sintomatiche (osservazione per 24 h)
No deficit neurologici permanenti
No emorragia
No infezioni vertebrali
No fratture costali
No reazioni anafilattoidi
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
RISULTATI
RECIDIVE NEL FOLLOW-UP
- Gruppo con osteoporosi – Follow-up medio: 4.2 mesi
UPPIN A.A. et Al. Radiology 226; 119-124, 2003.
SYED M.I. et Al. AJNR 26; 1601-1604, 2005.
Dal 12.4%-21.7% a 1 anno
Esperienza personale: 8/67 (12%) Pazienti con crollo
porotico, hanno avuto fratture in vertebre adiacenti,
di cui solo 4/67 (6%) sintomatiche.
- Gruppo con metastasi – Follow-up medio: 3.3 mesi
K renale
D8
WEILL A. et Al. Spinal metastases: indications for and
results of percutaneous injection of acrylic surgical cement.
Radiology 199, 241-247, 1996.
Esperienza personale: 2/39 (5%) Pazienti con
metastasi: non recidiva locale, ma comparsa di
nuove metastasi vertebrali a 4-5 mesi.
D11
VPP TC-ASSISTITA: ESPERIENZA PERSONALE
CONCLUSIONI
Efficacia trattamento di VPP TC-guidata
Vantaggi
• Centratura precisa e sicura della vertebra
specie nei casi difficili o a rischio.
• Minor tasso di complicanze SINTOMATICHE
grazie alla detezione precoce delle fughe
extra-vertebrali di cemento.
• Riduzione del 20-30% dei tempi della VPP
rispetto alla guida combinata TC-fluoroscopia.