EPILESSIA

EPILESSIA
Dr Ettore Beghi
Seminario per gli studenti di
medicina
EPILESSIA
• E’ una condizione caratterizzata dal
ricorrere di crisi epilettiche non provocate
• Una crisi epilettica è un evento clinico di
breve durata e con contenuti stereotipi che
esprimono una disfunzione elettrica
cerebrale focale o diffusa
RISCHIO DI RICORRENZA DELLA
PRIMA, SECONDA E TERZA CRISI
CRISI EPILETTICA NON
PROVOCATA
• E’ una crisi che si manifesta in assenza di
fattori precipitanti
• Sono escluse le crisi associate a danno acuto
del SNC o ad insulto metabolico sistemico
• Sono comprese le crisi caratterizzate da
abnorme sensibilità a stimoli esterni (es,
crisi fotoconvulsive)
CRISI EPILETTICA PROVOCATA
(SINTOMATICA ACUTA)
• Crisi che si manifesta in stretta associazione
temporale con un danno acuto sistemico,
metabolico o tossico del SNC e che si
presume sia la conseguenza diretta di quel
danno
CRISI SINTOMATICA REMOTA
• Crisi non provocata occorsa in soggetti con
storia di danno non recente del SNC
• La definizione di crisi sintomatica remota è
limitata ai fattori antecedenti per i quali sia
chiaramente documentato un potenziale
epilettogeno
INDICI EPIDEMIOLOGICI
PRINCIPALI
• Incidenza
Epilessia
Epi+Crisi Isolate
Crisi Sint Acute
• Incidenza cumulativa
• Prevalenza
• Mortalità
29-53 x100.000/anno
73-86
20-30
1-3%
5-8 x1.000
1-4 x100.000/anno
INCIDENZA DELL’EPILESSIA
PER FASCE DI ETA’
140
120
100
80
60
40
20
0
Età
<1 anno
3 anni
6 anni
14 anni
20 anni
30 anni
40 anni
50 anni
60 anni
70 anni
80+ anni
INCIDENZA ANNUA DELLE CRISI
SINTOMATICHE ACUTE (x 100.000)
PER ETA’ E FATTORI PRECIPITANTI
70
60
Infezione
Trauma
Stroke
Tossica
Sospensione
Metabolica
Neoplasia
50
40
30
20
10
75
+
14a
a
514
aa
15
-2
4
25
-3
4
35
-4
4
45
-5
4
55
-6
4
65
-7
4
<1
a
0
CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE
DELLE CRISI EPILETTICHE
(Commission, 1981)
• Parziali
- Semplici
- Complesse
- Secondariamente generalizzate
• Generalizzate
- Assenze
- Miocloniche
- Atoniche
- Toniche e/o cloniche
• Non classificabili
PREVALENZA RELATIVA
DELLE CRISI
Parz Semp
Parz Comp
Parz Indet
Gen TC
Mioclon
Assenze
Altre Gen
Non class
CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE
DELLE EPILESSIE
(Commission, 1989)
• Focali (“localization-related”)
- Idiopatiche (correlate all’età)
- Sintomatiche
- Criptogenetiche
• Generalizzate
- Idiopatiche
- Sintomatiche/criptogenetiche
• Indeterminate
- Focali e generalizzate
- Focali o generalizzate
• Speciali
INCIDENZA DELLE
SINDROMI EPILETTICHE
18
16
Parz Idiop
Parz Sint
Parz Cript
Gen Idiop
Gen Sy/Cr
Gen Symp
Indet (G+F)
Indet (G/F?)
14
12
10
8
6
4
2
0
Sindrome
ESAMI DI LABORATORIO E
STRUMENTALI NELL’EPILESSIA
•
•
•
•
•
•
Esami ematochimici ed ematologici
EEG standard
EEG da privazione di sonno
Video-EEG
TAC encefalo / RMN encefalo
[SPECT]
ANOMALIE
EPILETTIFORMI
Popolazione Generale (n=1000)
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
955
EEG +
EEG -
3
5
Epilessia
Sens = 60%
VPP = 7%
Spec = 96%
VPN = 99%
40
Normali
Goodin & Aminoff, 1984
ANOMALIE EPILETTIFORMI
Casi afferenti ad un centro per
l’epilessia (n = 1000)
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
480
260
240
EEG +
EEG -
20
Epilessia
Sens = 52%
VPP = 93%
Spec = 96%
VPN = 67%
Normali
Goodin & Aminoff, 1984
EBM IN EPILESSIA
L’ EEG NELLA DIAGNOSI DI EPILESSIA
Efficacia di EEG seriali (n=7) nel supporto diagnostico
in 429 pz epilettici adulti Salinsky et al., 1987
80
% 70
60
50
E
E 40
G 30
+ 20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
RISCHIO DI EPILESSIA IN PAZIENTI
CON DIFFERENTI FATTORI DI
ESPOSIZIONE
25
Paralisi CI
Ritardo M
TC lieve
TC moderato
TC grave
Stroke
Demenza
Encefalite
Men batterica
Men virale
S.Multipla
20
15
10
5
0
Rischio Relativo
EZIOLOGIA DELL’EPILESSIA
Idiop/Crypt
Degen
Infett
Neo
Vasc
Trauma
Cong
CRISI SINTOMATICHE ACUTE
Fattori precipitanti
Trauma
Stroke
Infezione
Encefalopatia
Eclampsia
Tossica
Metabolica
Sospensione
Neoplasia
Altro
MORTALITA’ PER EPILESSIA
• Età
<25
25-44
45-54
55-64
65-74
75+
SMR
IC 95%
8,5
7,7
3,5
3
1,5
1,4
5,4-12,9
5,1-11
2-5,7
2-4,5
1-2,2
1,1-1,9
PREVALENZA DELL’EPILESSIA IN
PAESI IN VIA DI SVILUPPO
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Cile
Cina
Ecuador
Etiopia
Guatemala
India
Libia
Nigeria
Pakistan
Tanzania
PROBABILITA’ DI REMISSIONE
DELL’EPILESSIA DALLA DIAGNOSI
5-year remission
Annegers et al, 1979
STORIA NATURALE DELL’EPILESSIA NON
TRATTATA IN UNA COMUNITA’ RURALE
AFRICANA
SINDROMI EPILETTICHE E
PROGNOSI
• PROGNOSI ECCELLENTE (20-30%)
remissione spontanea,
trattamento non richiesto
• SINDROMI: crisi neonatali , epilessie
parziali benigne, epilessia mioclonica
benigna dell’infanzia, epilessie
precipitate da specifiche attivazioni
SINDROMI EPILETTICHE E
PROGNOSI
• PROGNOSI BUONA (30-40%)
remissione spontanea possibile,
facile controllo farmacologico
• SINDROMI: assenze dell’infanzia,
epilessie con crisi GTC non
secondarie a condizioni specifiche,
alcune epilessie parziali
SINDROMI EPILETTICHE E
PROGNOSI
• PROGNOSI INCERTA (10-20%)
possono essere controllate dai farmaci,
tendono a recidivare alla sospensione
del trattamento
• SINDROMI: epilessia mioclonica
giovanile, la maggior parte delle
epilessie parziali (sintomatiche o
criptogenetiche)
SINDROMI EPILETTICHE E
PROGNOSI
• PROGNOSI INFAUSTA (circa 20%)
crisi recidivanti nonostante un
trattamento intensivo
• SINDROMI: epilessie associate a deficit
neurologici congeniti, malattie
neurologiche progressive, alcune
epilessie parziali sintomatiche o
criptogenetiche
RISCHIO DI RICORRENZA DI
UNA PRIMA CRISI EPILETTICA
(meta-analisi)
• A 2 anni:
42% (IC 95% 39-44)
36% (studi prospettici)
47% (studi retrospettivi)
Fonte: Berg e Shinnar, 1991
PREDITTORI DI RICORRENZA A
2 ANNI DALLA PRIMA CRISI
(meta-analisi)
• Eziologia + EEG
Idiopatica + EEG norm
Idiopatica + EEG anorm
Sint remota + EEG norm
Sint remota + EEG anorm
24% (19-29)
48% (40-55)
48% (34-62)
65% (55-76)
MONOTERAPIA O POLITERAPIA
• VANTAGGI DELLA
MONOTERAPIA
• VANTAGGI DELLA
POLITERAPIA
• Controlla il 70-80% dei
casi
• Meno effetti indesiderati
• Non interazioni
• Miglior compliance
• Minori costi
• Maggior maneggevolezza
• Migliora il controllo delle
crisi nel 10-15% dei casi
che non rispondono alla
monoterapia
• Ha un potenziale per
effetti sinergici ed additivi
LA SCELTA DEL FARMACO E’
MOTIVATA DA ...
• Tipo di crisi e sindrome epilettica
• Caratteristiche individuali del paziente
• Esperienza personale con farmaci
selezionati
• Costi
VECCHI E NUOVI FARMACI
ANTIEPILETTICI
•
•
•
•
•
•
•
•
Fenobarbital (PB)
Fenitoina (PHT)
Carbamazepina (CBZ)
Valproato (VPA)
Primidone (PRM)
Etosuccimide (ESM)
Clonazepam (CNP)
Clobazam (CLB)
•
•
•
•
•
•
•
•
Vigabatrin (VGB)
Felbamato (FBM)
Lamotrigina (LTG)
Oxcarbazepina (OXC)
Gabapentin (GBP)
Tiagabina (TGB)
Topiramato (TPM)
Levetiracetam (LEV)
CONDIZIONI CHE NON
RICHIEDEREBBERO UN TRATTAMENTO
IMMEDIATO
•
•
•
•
Diagnosi di epilessia incerta
Epilessie con crisi rare
Pazienti con compliance insoddisfacente
Soggetti più esposti agli effetti indesiderati dei
farmaci
• Sindromi epilettiche a prognosi eccellente: ep parz
idiopatiche; conv neon benigne; ep miocl benigna
inf; crisi precipitate da stimoli specifici
CONDIZIONI CHE RICHIEDEREBBERO
UN TRATTAMENTO IMMEDIATO
• Epilessie parziali criptogenetiche e
sintomatiche
• Epilessie generalizzate idiopatiche: epilessia
con assenze dell’infanzia; epilessia con crisi
di grande male al risveglio; epilessia
mioclonica giovanile
• Crisi isolate con EEG patologico?
• Crisi isolate sintomatiche remote?
QUANDO INIZIARE IL
TRATTAMENTO
PRIMA CRISI NON PROVOCATA
EEG normale ed eziologia ignota
Non trattare
Ricorrenza di crisi <1 anno
Ricorrenza di crisi >1 anno
Monoterapia?
Non trattare?
EEG epilettiforme e/o
patologia epilettogena
Monoterapia?
QUANDO INIZIARE IL TRATTAMENTO
PRIMA CRISI SINTOMATICA ACUTA
Trattamento della
patologia di base
Prevenzione di
crisi non provocate?
MECCANISMI DI AZIONE DEI
VECCHI FAE
Farmaco Blocco/ Blocco/ Recettori Facilitaz
Modulaz Modulaz GLU
GABA
CanaliNa Canali Ca
BDZ
CBZ
ESM
PHT
PB/PRM
VPA
+
+
+
+
-
-
+
+
+
MECCANISMI DI AZIONE DEI
NUOVI FAE
Farmaco Blocco/ Blocco/ Recettori Facilitaz
Modulaz Modulaz GLU
GABA
CanaliNa Canali Ca
FBM
GBP
LTG
TGB
TPM
VGB
+
+?
+
-
+?
+
+
-
+NMDA
+AMPA
-
+
+?
+?
+
+
+
ASSORBIMENTO DEI VECCHI
E NUOVI FAE
•
•
•
•
•
•
•
CBZ
CNP
ESM
PHT
PB
PRM
VPA
+
++
++
++
++
++
++
• FBM
• GBP
•
•
•
•
LTG
TGB
TPM
VGB
++
saturabile e
dose-dip
++
++
++
+
LEGAME PROTEICO (%) DEI
VECCHI E NUOVI FAE
•
•
•
•
•
•
•
CBZ
CNP
ESM
PHT
PB
PRM
VPA
70
85
trascurabile
90
50
trascurabile
90
•
•
•
•
•
•
FBM
GBP
LTG
TGB
TPM
VGB
30
0
55
95
12-36
0
EMIVITA PLASMATICA DEI
VECCHI E NUOVI FAE
• CBZ
• CNP
• ESM
•
•
•
•
PHT
PB
PRM
VPA
fino a 20
20-70
40-60 (A)
30-40 (B)
8-40
25-150
10-25
6-18
• FBM
13-23 (A)
più breve (B
5-8
• GBP
• LTG15-30
48-60 (VPA
12 (ind)
• TGB
4-8
• TPM
12-24
10-15 (ind)
• VGB
5-8
METABOLISMO DEI VECCHI
E NUOVI FAE
• CBZ
• CNP
• ESM
• PHT
• PB
• PRM
• VPA
epatico
epatico
epatico
20% rene
epatico
epatico e
renale
idem + PB
epatico
• FBM
•
•
•
•
GBP
LTG
TGB
TPM
• VGB
epatico e
renale
renale
epatico
epatico
renale
20% fegato
renale
LIVELLI PLASMATICI DEI
FARMACI ANTIEPILETTICI
• La risposta clinica e l’assenza di effetti
indesiderati sono i principali indicatori della
dose ottimale di farmaco; ciò vale
soprattutto per i nuovi FAE
• Ove disponibili, i livelli plasmatici dei FAE
devono essere misurati solo nel sospetto di
inefficacia, scarsa tollerabilità o potenziale
pericolosità del trattamento
NORME GENERALI SULLE
INTERAZIONI TRA FARMACI
• Le interazioni si suddividono in farmacocinetiche
e farmacodinamiche
• La maggior parte delle interazioni è di scarso
rilievo clinico per dosi non elevate
• Il numero di interazioni segnalate può dipendere
dall’entità dell’esposizione
• Gli effetti di una interazione riflettono la cinetica
dei farmaci, la produzione di metaboliti attivi e il
polimorfismo genetico
EFFETTI DEI FAE SU ALTRI
FARMACI
Farmaco
Riduzione
Incremento
Benzodiazepine
Clozapina
Ciclosporina
Desametasone
Digossina
Doxiciclina
Felodipina
Furosemide
Aloperidolo
Litio
Contraccettivi orali
Fenotiazine
Teofillina
Triciclici
Warfarin
CBZ
PHT, CBZ
PHT, CBZ
PHT, PB
PHT
PHT, CBZ
PHT, CBZ
PHT, PB
PHT, CBZ
PHT, CBZ, PB
PHT, PB
PHT, CBZ
CBZ
PHT, CBZ, PB
VPA
VPA (lievem)
CBZ
VPA
VPA (possib)
-
POSOLOGIA (mg) DEI VECCHI
E NUOVI FAE NEGLI ADULTI
•
•
•
•
•
•
•
CBZ
CNP
ESM
PHT
PB
PRM
VPA
600-1600
2-6
1000-2000
200-400
100-200
750-1000
1000-2500
•
•
•
•
•
•
FBM
GBP
LTG
TGB
TPM
VGB
< 3600
1200-4200
200-300
< 52
200-600
2000-4000
POSOLOGIA (mg/kg) DEI
VECCHI E NUOVI FAE NEI
BAMBINI
•
•
•
•
•
•
•
CBZ
CNP
ESM
PHT
PB
PRM
VPA
10-30
0,1-0,2
15-40
4-8
2-5
5-20
15-30
•
•
•
•
•
•
FBM
GBP
LTG
TGB
TPM
VGB
< 45
30-60
5-15
?
5-9
?
PRINCIPAL INDICATIONS OF AEDs
ACCORDING TO MAJOR SZ TYPES
Partial/
sc GTC
Absence
Myocl
Primary
GTC
Atonic/
Tonic
Infantile
spasms
CBZ
VPA
PHT
PB,PRM
GBP
LTG
TPM
TGB
VGB
VPA
VPA
CLB
LTG
PRM
VPA
CLB
CBZ
LTG
TPM
FBM
STER
ESM
CLB
LTG
VPA
CBZ
PHT
PB
TPM
LTG
CLB
VGB
VPA
CLB
PRINCIPAL ADVERSE DRUG
REACTIONS AND AEDs
• Somnolence: CBZ, ESM, GBP, PB, PHT, TPM,
VGB, VPA
• Rash / blood dyscrasia: CBZ, FBM, LTG, PHT,
VGB, VPA
• Behavioral abnormalities: ESM, PB, PHT, PRM,
VGB, VPA
• Tremor: TGB, VPA
• Selected: CBZ (hyponatremia), PHT (cosmetic
ADRs), TPM (weight loss, kydney stones), VPA
(weight gain, liver failure, hair loss), VGB (visual
defects)
TERATOGENICITY OF AEDs
• Overall risk of major birth defects 6-8%
(2-4% in the general population)
• None of major AEDs is free from
teratogenic potential
• Incidence of fetal malformations may
increase with dose, number of drugs and
(for VPA) plasma drug levels
ECONOMIC ASPECTS OF
ANTIEPILEPTIC TREATMENT
Cost of AEDs for 1-yr Treatment in Italy
• Drug
PB
PRM
ESM
PHT
CBZ
VPA
VGB
GBP
LTG
TPM
FBM
Dose (mg/d)
Cost (Euro)
150
750
750
350
1200
3000
3000
1800
400
400
3600
47
55
82
83
202
472
1420
1705
1875
2716
5987
RISCHIO DI RICORRENZA DI CRISI
ALLA SOSPENSIONE DEL
TRATTAMENTO
• A 1 anno
• A 2 anni
25% (CI 95% 21-30)
29%1(CI 95% 24-34)
Fonte: Berg e Shinnar, 1994
FATTORI DI RISCHIO DI RICORRENZA
DI CRISI
• Età all’esordio
Infanzia
Adolescenza1,8
Adulto
• EEG
Normale
Anormale
• Eziologia
Idiopatica
Sint remota 1,5
RR (IC 95%)
1
(1,5-2,2)
1,3 (1,0-1,8)
1
1,4
(1,2-1,8)
1
(1,2-2,0)
PERCENTUALE DI RICORRENZA
DELLE SINDROMI EPILETTICHE A 1 E 3
AA DALLA SOSPENSIONE
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
PM
GMI
PM+GM
EMG
EPI
EPE
EPC
GMF
1 anno
3 anni
QUANDO SOSPENDERE IL
TRATTAMENTO
REMISSIONE DI CRISI DA ALMENO 2 ANNI
EEG normale ed
eziologia ignota
EEG epilettiforme e/o
patologia epilettogena
Sospendere il trattamento
Mantenere il trattamento
STATO DI MALE EPILETTICO
• E’ una condizione in cui l’attività epilettica
persiste per almeno 30 minuti causando un
ampio spettro di sintomi clinici, con una
variabile base neurofisiologica, anatomica
ed eziologica
Shorvon, 1994
INCIDENZA DELLO STATO DI MALE
PER AREA GEOGRAFICA
• Richmond, USA
- Negri
- Bianchi
41 (x 100.000/anno)
57
20
• Rochester, USA
18,3
• Svizzera francese
10,3
INCIDENZA (x 100.000) DELLO STATO
DI MALE PER EZIOLOGIA ED ETA’
160
140
120
100
80
60
40
20
0
9
10 aa
-1
4a
a
15
-1
9
20
-2
9
30
-3
9
40
-4
9
50
-5
9
60
-6
9
70
-7
9
80
+
5-
4a
a
1-
<1
a
Sint acuto
Idiop/cript
Sint remoto
Sint progr
Febbrile
TOTALE
CARATTERISTICHE DELLO
STATO DI MALE
• Durata 30’-2h
2-24h
>24h
• Tipo
Generalizzato (+/-P)
Parziale
Assenza
Mioclonico
• Epilessia
38 %
38
24
48
39
3
10
46
STATO DI MALE
Diagnosi
• Clinica
• Talora difficile per presenza di stato
confusionale e/o coma
• EEG quale esame diagnostico fondamentale
• TAC/RM encefalo
• Esame liquorale
FATTORI DI RISCHIO DI MORTALITA’
DELLO STATO DI MALE
• Variabile
• Totale
• Sesso
M
F
• Età
<16
16-30
30-60
60+
• Durata > 1h
< 1h
Mortalità (%)
22
22,2
24,1
3
12,5
15,2
32,3
32
2,7
MORTALITA’ DELLO STATO DI MALE
PER FATTORE DI RISCHIO
Farmaci
60
Idiopat
50
Alcool
40
30
Stroke
Sosp AEDs
20
10
Mortalità(%)
0
Trauma
Neoplasia
Anossia
Metabol
Infezione
Emorragia
DOSI, CONCENTRAZIONI
PLASMATICHE E DURATA
DELL’INFUSIONE
Terapia
Dose
(mg/kg)
Conc
(mcg/ml)
Durata
(min)
Lorazepam
0,10+/-0,01
0,2+/-0,3
4,7+/-7,2
Fenobarbital
14,9+/-2,5
31,2+/-37,2
16,6+/-11,5
Diazepam
Fenitoina
0,15+/-0,02
15,1+/-4,8
0,2+/-0,3
31,8+/-19,2
42,0+/-38,1
Fenitoina
16,0+/-3,2
30,0+/-13,6
33,0+/-20,1
Treiman, NEJM 1998;339:792
EFFICACIA DEI TRATTAMENTI
(controllo dello SME)
70
60
50
40
SE concl
SE subcl
30
20
10
0
LZP
PB
DZP+PHT
PHT
Treiman, NEJM 1998;339:792
EFFETTI INDESIDERATI
COMUNI
35
30
25
20
Ipoventilaz
Ipotensione
Dist cardiaci
15
10
5
0
LZP
PB
DZP+PHT
PHT
Treiman, NEJM 1998;339:792
The End
ASSORBIMENTO DEI
FARMACI ANTIEPILETTICI
• La maggior parte dei FAE è ben assorbita per trasporto
passivo intestinale
• La liposolubilità dei farmaci ed il tempo di contatto con la
superficie intestinale influenzano la quantità di farmaco
assorbito
• Il cibo non influenza l’entità dell’assorbimento dei FAE
ma lo ritarda
• La somministrazione rettale di diazepam ne accelera i
livelli terapeutici
• Le interazioni farmacologiche in sede di assorbimento non
sono significative nella maggior parte dei casi
CLEARANCE DEI FARMACI
ANTIEPILETTICI (I)
• PHT, CBZ, PRM, VPA, ESM, BZD, LTG e TGB sono
interamente metabolizzati a livello epatico
• PB, FBM e TPM sono metabolizzati in parte a livello
epatico
• La maggior parte dei FAE è sottoposta dapprima a
ossidazione, attraverso il sistema enzimatico del citocromo
P 450, e poi a glucuronidazione
• La maggior parte delle interazioni farmacologiche avviene
a livello epatico (interazioni farmacocinetiche)
CLEARANCE DEI FARMACI
ANTIEPILETTICI (II)
• Il metabolismo ed i livelli plasmatici dei FAE sono
modificati dalle variazioni del legame proteico e
dall’associazione di farmaci induttori o inibitori degli
enzimi microsomiali epatici
• I FAE sono in genere eliminati mediante una cinetica di
primo ordine; la PHT ha una cinetica di ordine zero
• Il legame proteico del VPA diminuisce con l’aumento della
concentrazione
• La clearance del VPA aumenta con l’incremento della dose
poiché dipende dalla quota libera di farmaco
• VGB e GBP sono escreti inalterati dal rene
PRINCIPI DI TERAPIA
ANTIEPILETTICA
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Quando iniziare il trattamento
Monoterapia o politerapia
Quale farmaco e quale schema terapeutico
Come monitorare il trattamento
Cosa fare se il primo farmaco è inefficace
Come trattare i pazienti farmacoresistenti
Quanto prolungare il trattamento
TEMPO DI RAGGIUNGIMENTO
DELLO STEADY-STATE (giorni)
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PHT
CBZ
PB
PRM
VPA
ESM
7-20
3-5
10-30
2-5
2-5
7-12
•
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•
•
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CLB
GBP
VGB
LTG
TPM
TGB
4-5
2-5
2-5
3-10
3-6
1-2
LIVELLI PLASMATICI DEI
VECCHI E NUOVI FAE
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CBZ
CNP
ESM
PHT
PB
PRM
VPA
4-12
40-100
10-20
20-40
3-8
50-100
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FBM
GBP
LTG
TGB
TPM
VGB
-
INTERAZIONI POSITIVE E
NEGATIVE
• POSITIVE
• NEGATIVE
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• PB + VPA
• VPA + LTG
• VPA + TPM
VPA + ESM
CBZ + VPA
CNP + VPA
VPA + LTG
CBZ + PB + PHT
VGB + LTG ?
LORAZEPAM, DIAZEPAM E
PLACEBO NELLO SME PRIMA
DEL RICOVERO
Variabile
LZP
DZP
Placebo
Rem SME 59%
43%
21%
Odds
Ratio
(95%CI)
LZP vs
DZP
1,9
(0,8-4,4)
DZP vs
Plac
2,3
(1,0-5,9)
LZP vs
Plac
4,8
(1,9-13)
Allredge, NEJM 2001;345:631
TRATTAMENTO DELLO SME
CON PENTOBARBITAL,
PROPOFOL E MIDAZOLAM
Mortalità
Cambio ter
Ipotensione
Pentobarbital
Propofol
Midazolam
Crisi dopo sosp
Crisi 6-48h
Crisi 1-6h
0
20
40
60
80
Claassen et al, Epilepsia 2002;43:146