Diapositiva 1 - ACROPOLIS • Associazione per la formazione e la

Le modalità dialitiche
Dott.ssa A.R.Rocca.
XV Congresso del Gruppo Di Studio Dialisi Peritoneale
A. R. Rocca : Le modalità dialitiche
Modalità Dialitiche quale
Peritoneale
Extracorporea
Emodialisi
in Bicarbonato (HDB)
Emodiafiltrazione (HDF)
- soft
- ad alto volume
- AFB
- PFD
Emofiltrazione ( HF )
tecnica manuale :
CAPD
dialisi peritoneale
ambulatoriale continua
tecnica automatizzata :
APD
- CCPD
- NPD
- TYDAL
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A. R. Rocca : Le modalità dialitiche
Tappe storiche della Dialisi Peritoneale
• Primi anni ‘60 Fred Boen all’Università di Washington realizza il
primo rudimentale Cycler e lo utilizza per il trattamento domiciliare di
pz uremici
• Nel 1961 Norman Lasker realizza il primo apparato in grado di
preriscaldare e quantificare il dialisato, prototipo dei primi cycler
commerciali successivamente prodotti
• Palmer (‘64), Gutch(‘64), Mc Donald(‘68) e Tenckhoff(‘73)
perfezionano l’accesso “di lunga durata” al peritoneo
•
Discreta diffusione della dialisi intermittente (IPD) ospedaliera
• Nel 1976 Popovich e Moncrief propongono la dialisi peritoneale ad
equilibrio
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A. R. Rocca : Le modalità dialitiche
Tappe storiche della Dialisi Peritoneale
• Anni ‘80 Diax-Buxo a Charlotte e Suki a Houston sperimentano con
successo l’adattamento al cycler della CAPD, ovvero CCPD
• Fine anni ’80 Twardowski et al presentano i risultati con la dialisi
peritoneale Tidal
• Dal ‘90 ad oggi crescita diffusa della APD
• In futuro CPFD : continuous flow peritoneal dialysis…
Disponiamo attualmente di numerose tecniche
di dialisi peritoneale che possono rispondere
alle esigenze cliniche e riabilitative dei pazienti
Una prima distinzione è tra metodiche manuali
e automatizzate
•CAPD
• APD
CCPD
NIPD
Tidal
IPD
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CAPD
• metodica depurativa continua con
permanenza di liquidi di dialisi in addome
24h al giorno, mimando la situazione di
steady-state dei liquidi e della
concentrazione di elettroliti prodotti
fisiologicamente dal rene, provvede ad
una rimozione costante di soluti, fluidi e di
sodio prevenendo brusche e severe
cadute di pressione
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D/P
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
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Urea
Creatinina
Acido urico
Fosforo
Insulina
Calcio
Soluzione di destrosio 1,5
0
100
200
300
400
500
Dwell time (min)
Rimozione di soluti durante 1 scambio di dialisi all’1,36% di glucosio : principio
dell’equilibrio dei soluti
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Questa continuità ha permesso a Keshaviah et al. Di formulare l’ipotesi
dei picchi con studi comparativi tra HD e PD
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CAPD
Schemi DP
2l x 4
2l x 5
2,5 x 4
Dialisi incrementale
Si è diffusa grazie alla sua efficace semplicità a costi contenuti
Nei pz anurici :
•le Cl dei soluti possono risultare non adeguate
•risultare non indicata nei pz ad alta permeabilità
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Dialisi incrementale
Aggiustamento graduale della dose dialitica alla
perdita della funzione renale residua in modo
che la somma della dose dialitica e della FRR
sia costante ed uguale ad un dato valore
(target)
KT/V renale + KT/V peritoneale = KT/V target
Rationale for early incremental dialysis (Nolph NDT
1998)
Al decrescere della FRR vengono integrate con
1, 2 scambi fino alla dose piena ,ciò si applica
anche alla APD
Il 25 % dei pz iniziano con DP incrementale
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APD
Il termine APD comprende diversi tipi di trattamento
che hanno in comune l’utilizzo di un’apparecchiatura
automatica (cycler), che misura, riscalda, infonde e
drena la soluzione dialitica in tempi stabiliti.
Il trattamento è svolto prevalentemente durante la
notte.
Alcune modalità dialitiche prevedono 1-2 soste lunghe
durante il giorno
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APD
Potenziali Vantaggi
Potenziali Svantaggi
• Più agevole ultrafiltrazione,
specie nei pazienti con
permeabilità peritoneale medio-alta
• Minore pressione
intraperitoneale (ridotto rischio di
ernie,dolore lombare,idrotorace,
leakage)
• Maggiore libertà
•
•
•
Minore efficienza
depurativa per le
molecole più grandi
Maggiori costi diretti
(cycler, linee dedicate,
maggiore quantitativo di
soluzione dialitica)
Dipendenza dal cycler
Questioni aperte
• Possibili vantaggi derivanti dal mantenere “asciutto” il peritoneo per
almeno una parte della giornata
•Accorgimenti per contenere i costi diretti (riutilizzo di sacche e linee,
produzione in linea di soluzione dialitica)
•Validità per la APD degli obiettivi di adeguatezza proposti per la CAPD
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APD
In questi ultimi anni la APD ha avuto una costante e
progressiva diffusione con lo sviluppo di cycler di
semplice utilizzo, dimensioni contenute ma con
software sempre più sofisticati tali da permettere :
volumi di carico individualizzati, volumi Tidal variabili,
scambi diurni aggiuntivi, facile trasportabilità.
L’importante evoluzione della APD è stata determinata
dalla necessità di aumentare la dose dialitica nei
trattamenti di dialisi peritoneale e per migliorare la
qualità della vita del paziente.
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Il concetto di “dose dialitica “ ( Studio Canusa ) ha ulteriormente favorito la
crescita della APD, poiché garantisce un più facile raggiungimento della dose
dialitica, grazie alla personalizzazione del trattamento,sfruttando le indicazioni
fornite dal PET e la disponibilità di modelli cinetici computerizzati.
Classificazione delle tecniche APD
Continua
Intermittente
Tidal
CCPD1
CCPD2
ciclica continua
2 soste durante il giorno
NIPD senza sosta diurna
NIPD1
con sosta diurna
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• NIPD (Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis).
dialisi
notturna di 7 o più scambi, con addome vuoto di giorno; è la metodica APD
meno continua. Da calcoli cinetici la NIPD richiede un Kt/V maggiorato dell’8%
rispetto alla CAPD.
• NIPD 1
prevede una sola stasi diurna, della durata di 3-5 ore, seguita da
drenaggio e parte del giorno ad addome vuoto
• CCPD 1 (Continuous Cycler-assisted Peritoneal Dialysis) :
4-9 scambi notturni mediante cycler seguiti, al mattino, da un carico fresco che
è drenato all’inizio del ciclo notturno successivo.La tecnica per definizione è
continua, ma il ciclo diurno della durata di 14-15 ore esaurisce la capacità
dializzante per l’urea dopo 5-6 ore e non può garantire lo steady-state
• CCPD 2
affianca ai 4-5 scambi notturni, due cicli diurni con un cambiosacca a metà giornata;
• Tidal (da tide=marea). È un’APD, nella quale è ricambiato, ad
ogni ciclo, solo il 30-70% del volume d’infusione iniziale, per ridurre i tempi
morti ed incrementare l’efficienza dialitica : la costante presenza di un volume
di riserva riduce la frequenza degli allarmi di flusso insufficiente durante il
drenaggio.
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Regimi dialitici in APD
CCPD1
CCPD2
NTDP
NTDP1
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2400
2000
1600
1200
800
400
A. R. Rocca : Le modalità dialitiche
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A. R. Rocca : Le modalità dialitiche
Che cosa è il «BREAKpoint»?

Volume di
carico
2,5
Prima fase veloce
da 200 a 300 mL/min
2,0
1,5
BREAKpoint è il momento durante
la fase di drenaggio quando si
verifica un importante variazione
nella velocità di flusso, da un’alta
velocità di flusso iniziale (200 – 300
ml/min) ad una molto più bassa
velocità di flusso (30 – 60 ml/min).
Breakpoint = « tidal
personalizzata »
1,0
Volume residuo
circa 450 ml
(100 - 1000)
Fase di drenaggio lenta
da 30 a 60 mL/min
0,5
0
5
10
15
20
25 minutes
0,0
Durand PY. Contrib Nephrol 2006 : aumento delle Cl 10% e riduzione degli allarmi notturni
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CAPD vs APD
Complicanze infettive
Numerosi lavori hanno documentato una riduzione della
frequenza delle peritoniti in corso di APD, ma non vi è
uniformità di esperienze
La minore incidenza di peritoniti in APD potrebbe essere
riferita a :
• più basso numero di connessioni, rispetto alla CAPD;
• flusso più alto del liquido di dialisi dopo la connessione
con effetto lavaggio più intenso
• recupero delle difese del peritoneo in caso di
intermittenza del contatto con le soluzioni di dialisi
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ma……..quale terapia migliore?
CAPD vs APD
Complicanze infettive
Sopravvivenza
Sodio e Ultrafiltrazione
Funzione renale residua
Qualità di vita
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CAPD vs APD complicanze infettive
A comparative analysis on the incidence of peritonitis and exit-site
infection in CAPD and APD
Rodriguez-Carmona et al- PDI 1999
Studio prospettico -10 aa
213 pz in CAPD 261 episodi di Peritonite pari a 1 episodio/18,7 mese/pz (0,64ep/pz/yr)
115 in APD
53 episodi di Peritonite pari a 1 episodio/38,4 mese/pz (0,31 ep/pz/yr)
The Outcome of Peritonitis in Patients on Automated Peritoneal
Studio prospettico -10 aa
CAPD 0,57 ep/pz/yr)
APD 0,55 ep/pz/yr
Yishak et al- Adv Perit Dial 2001
327 episodi di Peritonite in 198 pz
De Fijter CWH et al (Ann Int Med 1994) e Bro et al (PDI 1999) in due studi
randomizzati confermano una maggiore incidenza di Peritoniti in CAPD
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CAPD vs APD
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Sopravvivenza
Patient and technique survival on peritoneal dialysis in the United States:
evaluation in large incident cohorts
Guio A et al KI 2003
I pz in CAPD avevano una prognosi peggiore rispetto alla APD : a 1 anno la
sopravvivenza in CAPD era 78,4% contro l’87,2% in APD .
La sopravvivenza della tecnica era 68,8% in CAPD e 81% in APD (p<0,001)
The outcomes of continuous ambulatory and automated peritoneal
dialysis are similar
Mehrotra R et al KI 2009
Analisi dei dati del database statunitense : censiti 66000 pz dal 1996 al 2004 :
evidenziata una ridotta mortalità e morbilità e un incremento della APD, gli Autori
attribuiscono la prognosi migliore alla riduzione delle peritoniti, a una migliore selezione
dei pz e a una migliore prescrizione della modalità dialitica
Lo studio europeo ( Michels WM et al CJASN 2009) effettuato sui dati del registro olandese
(NECOSAD) e lo studio di Badve SV et al effettuato sui dati del registro australiano e
neozelandese (ANZDATA) non hanno evidenziato differenze, in termini di sopravvivenza , fra le
due metodiche
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CAPD vs APD
RRF
L’ipotesi di una riduzione rapida della funzione renale residua in APD (Hiroshige
PDI 1996) motivata da una maggiore variabilità di carico osmotico e di liquidi ,
associato alla natura intermittente della metodica non è stato confermato da altri Autori
Clinical efficacy and morbidity associated with continuous cyclic compared with
continuous ambulatory peritoneal dialysis
De Fijter CWH et al Ann Int Med 1994
Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients.
Moist LM et al JASN 2000
The influence of demographic factors and modality on loss of residual renal
function in incident peritoneal dialysis patients.
Holley JL PDI 2001
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CAPD vs APD
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Na e Ultrafiltrazione
Compared time profiles of ultrafiltration, sodium removal, and renal
function in incident CAPD and automated peritoneal dialysis patients
Rodriguez-Carmona. AJKD 2004
UF and Na removal rates are consistently lower in incident APD patients RRF
declines faster during APD , although this difference may be partially counteracted by
a detrimental effect of ultrafiltration on RRF.
Peritoneal Sodium Mass Removal in Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis and Automated Peritoneal Dialysis: Influence on Blood Pressure
Control.
Ortega O Am J Nephrol 2001
Similar Na removal : NIPD 72+81 mEq vs CCPD 103+9 mEq, when a daytime exchange was
added for CCPD pt, peritoneal Na removal increased significantly (171+72 mEq vs 87+86
mEq), as did net UF Improvement in BP control also occurred with the extra exchange.
Comparison of volume overload with cycler-assisted versus continuous
ambulatory peritoneal dialysis
Davison SN CJASN 2009
90 pz in CAPD vs 68 pz in CCPD
CONCLUSIONS: There is no difference in BP, sodium removal, or volume control in
patients who use a contemporary approach to CCPD that uses fewer night cycles and
liberalizes the use of icodextrin when compared with CAPD.
S Salek
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CAPD vs APD
Qualità di vita
The goals for maintenance dialysis treatment are to improve patients survival,
reduce patients morbidity and improve patients quality of life
A PROSPECTIVE, RANDOMIZED MULTICENTER STUDY COMPARING APD
A ND CAPD TREATMENT
BroS PDI 1999
APD
(n=12)
More time for work, family, and social activities
Discomfort (physical) caused by the dialysis fluid
Discomfort (emotional) caused by the dialysis fluid
Appetite (reduced)
Sleep problems
3.2±1.2
1.9±1.0
1.8±1.0
2.8±1.3
2.3±0.9
CAPD
(n=13)
1.2±0.5
2.2±1.3
2.2±1.4
2.9±0.6
1.8±1.3
0.0005
NS
NS
NS
NS
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Solo 3 trials ( 139 pz) rispondevano ai requisiti
Outcomes
Mortality
Infectious complications
Change of dialysis modality
Mechanical complications
PD catheter removal
Hospital admissions
Dialysis adequacy measures
Residual renal function
Quality of life
Differences between CAPD and APD
no difference
no difference
no difference
no difference
no difference
no difference
no difference
no difference
in favor of APD
I tassi di peritonite e di ospedalizzazione risultavano minori in APD quando
venivano espressi come ep/aa/pz, ma sono necessari ulteriori RCTs di adeguata
potenza statistica per confermare i vantaggi emersi dalla revisione, studi di maggiori
dimensioni e con un follow-up maggiore
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RIMOZIONE DEL FOSFORO IN DIALISI PERITONEALE CAPD vs APD
Ruolo della diuresi residua
A.R.Rocca et al
Studio condotto su 27 pz stabili in trattamento dialitico peritoneale come prima scelta da almeno 4 mesi.
Divisi in 2 gruppi :
G1 (13 pz in CAPD) G2 (14 pz in APD tecnica TIDAL)
3 pz in APD effettuavano un ulteriore scambio diurno.
G1
media±DS
P urine mg/24h
P dialisato mg/24h
P Tot. mg/24h
PTH pg/ml
Diuresi ml/24h
220,3±90
273 ±87
492±134
220±158
1076 ±343
G2
media±DS
319±166
210±109
529 ± 152,9
206 ± 109
1142,8 ±489
p
ns
ns
ns
ns
ns
La rimozione del P è simile in CAPD e TIDAL
In assenza di controindicazioni cliniche la scelta di una
metodica all’inizio del trattamento non condiziona la
Cl del P a ciò contribuisce in maniera significativa la
funzione renale residua.
la perdita della diuresi rende necessario incrementare
la dose dialitica e valutare la rimozione del P come ulteriore indice di adeguatezza.
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A. R. Rocca : Le modalità dialitiche
CONCLUSIONI
Disponiamo attualmente di numerose tecniche di dialisi
peritoneale che possono rispondere alle esigenze cliniche e
riabilitative di pazienti; ciò ha permesso una progressiva
personalizzazione del trattamento.
Dai dati della letteratura non emergono importanti indicazioni
nella prescrizione di una modalità dialitica rispetto ad un’altra,
almeno all’inizio della terapia, pertanto le esigenze personali
ed organizzative del pz condizioneranno la scelta.
Successivamente la scelta di una metodica verrà condizionata
dalle caratteristiche della membrana: ad es l’APD indicata nei
pz “rapidi” con ridotta UF mentre la CAPD nei pz “lenti” con
deficit depurativi se trattati con l’automatizzata.
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A. R. Rocca : Le modalità dialitiche
CONCLUSIONI
Le tecniche dialitiche automatizzate offrono maggiori
opportunità di schemi dialitici garantendo una maggiore libertà
ad es. in pz in età scolare,pazienti o partner con attività
lavorativa, rendendo meno impegnativo il trattamento
domiciliare, sia in termini di dispendio di tempo che di
flessibilità
Fattori di ordine economico e di rimborso delle prestazioni
possono influenzare ancora la scelta del trattamento, così
come motivi sociali e livelli culturali della popolazione in esame