Micobatteriosi non tubercolari

Micobatteriosi non tubercolari
D M Cirillo
Classificazione fenotipiche dei micobatteri
La classificazione dei micobatteri fondata sul
fenotipo si basa sull’analisi di
• Caratteri colturali (velocità di crescita,
pigmentazione delle colonie, temperatura di
crescita)
• Caratteri biochimici (soprattutto attività
metaboliche).
Classificazione di Runyon
Crescita
lenta
Crescita
rapida
Fotocromogeni
Gruppo 1
M. kansasii
M. marinum
Scotocromogeni
Gruppo 2
M. gordonae
M. scrofulaceum
M. xenopi
Non cromogeni
Gruppo 3
M. avium
M. intracellulare
M. terrae
Gruppo 4
Fotocromogeni ,
scotocromogeni o
non cromogeni
M. abscessus
M. chelonae
M. fortuitum
• Runyon groups
slowly growing photochromogens
slowly growing scotochromogens
slowly growing non-chromogens
rapid growers
I principali complessi del genere
Mycobacterium
Complessi
Specie
Mycobacterium tuberculosis complex
M. tuberculosis; M. bovis; M. bovis BCG;
M. africanum; M. caprae; M. pinnipedii; M.
microti; M. canettii
Mycobacterium avium complex
M. avium; M. intracellulare; M. chimaera;
M. colombiense
Mycobacterium terrae complex
M. terrae; M. nonchromogenicum; M.
arupense; M. hiberniae;
M. kumamotonense
Mycobacterium fortuitum complex
M. fortuitum; M. peregrinum; M.
boenickei; M. brisbanense;
M. houstonense; M. neworleansense; M.
porcinum
Classificazione genotipiche dei
micobatteri
• La tassonomia basata sul genotipo si è
sviluppata in seguito all’individuazione,
all’interno del genoma, di regioni
conservate,
che
regolando
funzioni
essenziali, hanno subito meno variazioni
durante l’evoluzione . Esse costituiscono il
target ideale per gli studi tendenti ad
evidenziare
affinità
o
diversità
tassonomicamente utili. (130 specie note)
Non Tubercular Mycobacteria
• Tutti i micobatteri non appartenenti al
gruppo del Mycobacterium tuberculosis
complex, vengono genericamente definiti
come non tubercolari (NTM: Non
Tubercular Mycobacteria) o MOTT
I micobatteri non tubercolari
Le specie note sono oltre 130, il 70% di
queste sono state descritte negli ultimi
15 anni
Mediamente, ogni anno vengono
descritte tre specie nuove
Specie di NTM associati a malattia nell’uomo
• M. avium, M. intracellulare, M. kansasii-, M.
paratuberculosis, M. scrofulaceum, M. simiae, M.
habana,
M.
interjectum,
M.
xenopi,
M.
heckeshornense, M. szulgai, M. fortuitum, M.
immunogenum, M. chelonae , M. marinum, M.
genavense, M. bohemicum, M. haemophilum, M.
celatum, M. conspicuum, M. malmoense, M. ulcerans,
M. smegmatis, M. wolinskyi, M. goodii, M.
thermoresistible, M. neoaurum, M. vaccae, M.
palustre, M. elephantis, M. septicum, M.
nonchromogenicum.
M. tuberculosis identification
Molecular
biology
Positive
AFB culture
Morphology
Phenotypic Approach
Biochemical
and growth tests
(Slow)
Da eliminare?
Genotypic
Approach
DNA probes
with amplification
Immunochromatography
(fast)
w/o amplification
DNA Sequencing
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Phenotypic approach: biochemical
tests
Advantages:
Disadvantages:
• Inexpensive
• Will identify members
of MTB complex
• Gives reliable results for
some MOTT
•Labour-intensive
•Long turn-around times
•Technical expertise
required
• Limited to solid cultures
Immunochromatography: fast (<1 h), applicable to
solid and liquid cultures
11
Molecular Methods –
Overview
Identification by genomic sequencing
Identification by PCR restriction analysis (PRA)
Identification by commercial assays*:
- Hybridization in liquid phase
AccuProbe, bioMérieux
- Hybridization in solid phase
INNO LiPA Mycobacteria, Innogenetics
GT-Mycobacterium and GT- MTBC, Hain Lifescience
All molecular methods require DNA (or RNA) isolation
* Commercial assays can be used to identify organisms from both solid and liquid culture.
I micobatteri non tubercolari
Differiscono dal M. tuberculosis complex
per:
Habitat
Virulenza
Contagiosità
Sensibilità ai farmaci
Habitat
I micobatteri del MTC sono
parassiti obbligati di uomo e/o
animali
I MNT sono ubiquitari, si
ritrovano nelle acque e nel
suolo; possono infettare, oltre
all’uomo, piante ed animali
Virulenza
I micobatteri del MTC sono
patogeni
I MNT sono opportunisti; danno
luogo a malattia solo nei soggetti
con condizioni predisponenti
Contagiosità
 I micobatteri tubercolari si trasmettono per via
area e il contagio interumano è la più comune
fonte di infezione. Molto meno frequente è la
trasmissione fra animali ed uomo o l’infezioni da
alimenti ingeriti
 Le infezioni da MNT sono di origine ambientale.
Sono riportati casi di trasmissione nosocomiale
via strumenti contaminati. Il contagio interumano
è inesistente, nei rari casi familiari è sempre
presente una sorgente comune. Molto raro è il
contagio da animale ad uomo
NTM: patogenicità
I fattori in grado di favorire l’insorgenza della
malattia sono:
1.La dose infettante
2. La colonizzazione da lunga data
3.I deficit della risposta immunitaria
4.Le alterazioni predisponenti a livello dell’organo
interessato
5.Patologie concomitanti
6.Cause imprecisate
Deficit della risposta immunitaria
• Elevata frequenza nei soggetti con infezione
da HIV e CD4 < 50
• Deficit immunitari (deficit di INF γ, IL-12, o
dei loro recettori, del fattore NF kβ) sono stati
rilevati nei soggetti con micobatteriosi
disseminata
• I pazienti sottoposti a trattamento con
inibitori del TNF (infliximab e adalimumab)
presentano un aumentato rischio di
micobatteriosi
Condizioni predisponenti alle
micobatteriosi
Patologie polmonari preesistenti:
COPD, bronchiectasie, pneumoconiosi, esiti di TB
polmonare, fibrosi cistica. Meno
frequentemente la condizione predisponente è
costituita da pneumopatia bollosa,
interstiziopatia cronica e patologie della gabbia
toracica (pectus excavatum, scoliosi)
I NTM nella fibrosi cistica
• Nella CF le infezioni polmonari rappresentano
la causa più frequente di mortalità.
• Attualmente patogeni emergenti come
Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas
maltophilia e i NTM sono considerati
importanti markers del deterioramento delle
funzioni polmonari.
I NTM nella fibrosi cistica
• Vi è un’ampia variabilità nelle segnalazioni di
incidenza nella CF (range, 3%–30%).
• Il MAC è il micobatterio più frequentemente
isolato (76%), seguito dall’abscessus (18%), ma
si segnalano un 4% di forme miste
• La prevalenza varia con l’età, più alta nei
soggetti > 40 aa e in età pediatrica
Sensibilità ai farmaci
 Le specie appartenenti al MTC sono normalmente
sensibili a isoniazide, etambutolo e rifampicina;
alcuni membri del TBC sono geneticamente
resistenti a pirazinamide
 I MNT non sono quasi mai sensibili a isoniazide e
pirazinamide. Le differenti specie sono variamente
sensibili a macrolidi, chinoloni, aminoglicosidi,
rifamicine
(Lo spettro di sensibilità dei micobatteri a crescita rapida ed a
crescita lenta è totalmente differente)
Patologie da MNT
Polmonari
Linfonodali
Cutanee
Osteo-articolari
Disseminate
Sepsi
Infezioni polmonari
Sono le più frequenti fra le patologie
imputabili ai MNT
La via di ingresso è quella inalatoria
I micobatteri sono presenti nell’ambiente,
spesso anche nelle acque della rete idrica.
Gli aerosol costituiscono il più importante
veicolo di infezione
I quadri patologici nei pazienti HIV-negativi
sono completamente diversi da quelli degli
HIV-positivi
Infezioni polmonari nel
paziente HIV-negativo
Malattia: indistinguibile dalla tubercolosi,
progressione lentissima
– Manifestazione variabilissima, da asintomatica a cavitaria
– Quadro radiografico caratterizzato da fibrosi, cavitazione dei
lobi superiori, opacità nodulare o parenchimale, ispessimento
pleurico
Bersaglio: pazienti anziani con vari problemi
polmonari predisponenti (silicosi, BCO,
pneumoconiosi, pregressa tubercolosi o
micosi, bronchiettasie, tumori)
Sintomi: tosse produttiva, febbre,
dimagrimento, debolezza, insufficienza
respiratoria, emottisi
Infezioni polmonari nel
paziente con AIDS
La malattia è quasi sempre preceduta da
una fase di colonizzazione dell’apparato
respiratorio
Il quadro radiografico è spesso normale o
presenta adenopatie ilo-mediatiniche; la
progressione è rapida
Bersaglio: pazienti con numero di linfociti
CD4 <100/uL
Sintomi: tosse, febbre, dimagrimento
MAC
Il Mycobacterium avium complex comprende:
–
–
–
–
–
M. avium
M. intracellulare
M. chimaera
M. colombiense
Svariati micobatteri non ancora classificati
 M. avium e M. intracellulare sono largamente
presenti nell’ambiente ed in particolare nelle
acque
Infezioni polmonari da MAC
 Tre quadri clinici distinti
– Sindrome tipica
Paziente tipo: maschio, anziano, con pneumopatia cronica
• Sintomi: tosse produttiva, astenia, dimagrimento, febbricola,
sudorazioni notturne, emottisi
• Quadro radiologico: infiltrati, noduli, cavitazioni
•
– Sindrome di “Lady Windermere”
Paziente tipo: femmina, anziana, senza patologie predisponenti
ma con anomalie strutturali della gabbia toracica
• Sintomi: tosse produttiva; febbre ed emottisi compaiono solo in
caso di compromissione polmonare diffusa
• Abitudine a sopprimere la tosse con conseguente ristagno delle
secrezioni
• Espettorato frequentemente positivo all’esame microscopico
•
– Infezione nei pazienti con fibrosi cistica
 Le infezioni da M. intracellulare hanno una prognosi
migliore di quelle da M. avium
Hipersensitivity-like disease
Diagnosi
• Malattia subacuta caratterizzata da febbre, dispnea ,
occasionalmente severa, tosse
• Storia di soggiorno in ambienti a rischio
• Rx: infiltrati diffusi con nodulazione sparsa
• HRTC: nodulazione sparsa + ground glass
• Isolamento del MAC in colture di espettorato o BAL
• Istologia: granulomatosi centrolobulare e
broncocentrica
Infezioni polmonari da MAC:
terapia
 Non esiste correlazione fra sensibilità in vivo ed in
vitro
 Antibiogramma consigliato solo per la claritromicina e
solo in caso di fallimento terapeutico
 Terapia standard: claritromicina, rifampicina ed
etambutolo per almeno un anno
– In 6 mesi si ottiene la negativizzazione del 60% dei pazienti
con sindrome tipica e del 90% di quelli con sindrome di Lady
Windermere
 Nei casi più gravi può essere necessario il ricorso
alla chirurgia
Mycobacterium xenopi
 La specie più frequentemente isolata in molti paesi
europei, fra i quali l’Italia
 Crescita lentissima con optimum a 42°C; isolato
frequentemente dalle acque, comprese quelle
calde
 La crescita può non risultare evidente in terreno
liquido
 Patologie polmonari in pazienti anziani nei quali si
manifesta con tosse, febbricola, dimagrimento
 Quadro radiologico caratterizzato da cavitazioni ai
lobi superiori, fibrosi e noduli
 Terapia con rifampicina ed etambutolo per 24 mesi
 Mortalità elevata, superiore a quella da MAC
Infezioni polmonari da M.
kansasii
M. kansasii, specie fotocromogena a
crescita lenta presente nel suolo e nelle
acque
5 diversi sottotipi
• I. frequentemente patogeno per l’uomo
• II. patogeno solo per i soggetti
immunocompromessi
• II, IV e V. ambientali
Infezioni polmonari da M. kansasii
 Fattori di rischio: patologie polmonari predisponenti,
tumori, alcolismo
 Sintomi: malessere, tosse, astenia, dimagrimento,
(febbre)
 Bersaglio: anziani maschi, residenti prevalentemente in
città
 Lesioni fibrose o nodulari, bronchiettasie, caverne,
localizzate nei lobi superiori
 Positività colturale nel 75% dei casi, microscopica nel 30%
 Antibiogramma eseguibile limitatamente alla rifampicina e
solo in caso di fallimento terapeutico
 Terapia con rifampicina, isoniazide ed etambutolo (uso di
claritromicina in caso di resistenza alla rifampicina) per
almeno 18 mesi (almeno 12 dopo la negativizzazione
della coltura)
Mycobacterium malmoense
 Specie nota da oltre 30 anni, frequentemente
isolata in Scandinavia e Gran Bretagna, non molto
frequente negli altri paesi
 Reperto eccezionale nei pazienti HIV+
 Isolamento ed identificazione problematici
La crescita può non risultare evidente in terreno
solido
 Patologie polmonari in pazienti anziani con
problemi respiratori, fumatori ed alcoolisti
 Sintomatologia caratterizzata da tosse,
dimagrimento ed emottisi
 Microscopia frequentemente positiva
 Maggior virulenza rispetto agli altri MNT
 Terapia con rifampicina ed etambutolo per 24 mesi
Mycobacterium szulgai
 Specie isolata raramente ma quasi sempre
clinicamente significativa
 Scotocromogeno a 37°C e fotocromogeno a
25°C
 Patologie polmonari in pazienti anziani nei
quali si manifesta con tosse, astenia,
febbricola, dimagrimento
 Quadro radiologico caratterizzato da infiltrati
apicali e cavitazioni
 Buona risposta alla terapia
Mycobacterium simiae
 Specie il cui isolamento è più frequente in
particolari aree geografiche
 Talvolta responsabile di colonizzazioni
temporanee o persistenti
 Identificazione problematica, fotocromogeno
 Patologie polmonari in pazienti anziani con
problemi respiratori o con esiti di TB
 Sintomatologia caratterizzata da tosse e
dispnea
 Microscopia frequentemente positiva
 Resistente in vitro a quasi tutti i farmaci,
terapia per tentativi ed errori
Patologie polmonari da micobatteri a
crescita rapida
 Le specie coinvolte più frequentemente sono M. abscessus e M.
fortuitum
 Patologie predisponenti: neoplasie, precedenti micobatteriosi,
fibrosi cistica
 Bersaglio: pazienti anziani, preferibilmente di sesso femminile, il
fumo non sembra essere un fattore di rischio
 Quadro radiologico caratterizzato da infiltrati interstiziali o noduli
 La malattia viene diagnosticata, in media, a 2 anni di distanza
dall’inizio della sintomatologia
 Si registra un miglioramento già dopo un mese di terapia ma sono
frequenti le ricadute al termine del trattamento
 Nelle infezioni da M. fortuitum la prognosi è più favorevole
 Nei casi più gravi può rendersi necessario il ricorso alla chirurgia
Patologie polmonari da micobatteri a
crescita rapida
 I micobatteri a crescita rapida sono
resistenti ai farmaci antitubercolari
 M. fortuitum è sensibile ad tobramicina,
cefoxitina, imipenem, ciprofloxacina e
claritromicina
 M. abscessus è sensibile ad amikacina
e claritromicina
 Il saggio della sensibilità ai farmaci,
eseguibile determinando le MIC, è
raccomandato
Linfoadenopatie da MNT
 Gonfiore unilaterale dei linfonodi cervicali non
dolente e non accompagnato da coinvolgimento
toracico
 Scrofula: patologia dell’infanzia, eccezionale
nell’adulto
 Evoluzione caratterizzata da colliquazione e
fistolizzazione
 Infezione per via orale attraverso lesioni di gola,
gengive e labbra
 Terapia chirurgica; trattamento antibiotico quasi
sempre inefficace
MNT responsabili di
linfoadeniti
 M. scrofulaceum è classicamente
considerato il principale responsabile della
scrofula
 M. avium complex, è attualmente il più
frequente responsabile di linfoadeniti
cervicali da MNT
 M. haemophilum e M. malmoense sono
certamente sottostimati a causa
dell’isolamento problematico
Linfoadeniti: patogeni emergenti




M. bohemicum
M. lentiflavum
M. interjectum
Altri scotocromogeni a crescita lenta
Infezioni della pelle e dei
tessuti molli
Conseguenti a traumi o ad interventi
chirurgici (specialmente di chirurgia
plastica o cardiaca)
Lesioni cutanee o sottocutanee nodulogranulomatose che si sviluppano nel giro di
un mese e che possono interessare i
linfonodi sottostanti
Disseminazione frequente con ulcerazione
e formazione di cellulite
Quasi tutte Ie specie a crescita rapida
possono essere coinvolte
MNT responsabili di infezioni della
cute e dei tessuti molli
 M. abscessus
 M. chelonae
 M. fortuitum
 M. smegmatis
 M. haemophilum (negli immunodepressi)
 “nuovi micobatteri”
– M. goodii (casi successivi ad impianto di
pacemaker o ad interventi di chirurgia
plastica al seno)
– M. mageritense (casi conseguenti a
liposuzione)
– M. wolinskyi (casi successivi ad interventi
di chirurgia plastica al volto e casi, di
origine post-traumatica, responsabili di
cellulite)
Mycobacterium marinum
Comune nella acque (dolci o salate) e
responsabile di infezioni nei pesci
Infezioni granulomatose (talvolta
sporotricoidi) negli acquariofili
(avambraccio e mano)
Terapia con amikacina, claritromicina,
doxiciclina, etambutolo e sulfametoxazolo
Mycobacterium ulcerans
 Responsabile dell’ulcera del Buruli, la terza
più frequente malattia micobatterica dopo
tubercolosi e lebbra
 Unico micobatterio produttore di tossina
 Nelle regioni tropicali provoca estese
ulcerazioni necrotizzanti, non dolenti,
principalmente nei bambini
 Probabilmente ha il suo serbatoio nelle
acque e può essere trasmesso da insetti
 Terapia chirurgica ricostruttiva
Infezioni osteo-articolari
Bersagli: sinovia, guaine tendinee, borsa,
tessuto osseo, dischi intervertebrali
Conseguenti a fratture aperte, a traumi
invasivi o a ferite chirurgiche (soprattutto
in cardiochirurgia)
Evoluzioni possibili: perdita di
funzionalità, gonfiore, formazione di
fistola o di granuloma, osteomielite e/o
cellulite, necrosi dell’osso
Condizioni predisponenti: reumatismo
cronico, terapie steroidee
MNT responsabili di infezioni
osteo-articolari
 M. abscessus
 M. chelonae
 M. fortuitum
 M. smegmatis
 “nuovi micobatteri”
– M. goodii frequentemente responsabile di
osteomielite e/o cellulite in soggetti giovani
con fratture aperte
– M. monacense isolato da una ferita
susseguente a trauma con penetrazione di
corpo estraneo
Infezioni disseminate
 Bersaglio: pazienti immunocompromessi
– AIDS, leucemici, trapiantati, trattamenti steroidei
prolungati
 Sintomi: febbre, perdita di peso, dolori
addominali, splenomegalia, diarrea
 Frequentissime in AIDS fino a pochi anni fa,
sono state drasticamente ridimensionate
dall’introduzione delle terapie a base di
inibitori delle proteasi
 In aumento i casi relativi agli
immunocompromessi HIV-negativi
MNT responsabili di infezioni
disseminate
 M. avium si ritiene che colpisca oltre il 50% dei pazienti
con AIDS gravemente immunocompromessi non trattati
con anti-retrovirali
 M. genavense
– Colpiti soggetti giovani, prevalentemente maschi, con <25
CD4/mL
– Isolato per lo più da sangue, ma anche da linfonodi e da
biopsie duodenali
– Rarissimo nei soggetti HIV-negativi
– Incidenza stimata pari al 10% circa delle infezioni non
tubercolari disseminate
– Presentazione clinica sovrapponibile a quella delle infezioni
disseminate da MAC
– Risposta al trattamento simile a quella delle infezioni da
MAC
 M. celatum
– Responsabile di infezioni disseminate associate, o meno, a
patologie polmonari
Mycobacterium genavense
 Descritto nel 1992
 Assenza di sviluppo sui comuni terreni
solidi
 Crescita lentissima in terreno liquido
(preferibilmente a pH leggermente acido)
 Isolamenti, generalmente ripetuti, da
sangue, midollo osseo, linfonodo, milza,
espettorato
 Non identificabile con i metodi tradizionali
Mycobacterium celatum
 Spesso erroneamente identificato come MAC o come
M. xenopi
 Presenza di 3 diversi genotipi
 Cross-reattività dei genotipi 1 e 3 con M. tuberculosis
complex
 Resistenza intrinseca alla rifampicina, sensibilità alla
claritromicina
 Negli HIV-positivi all’infezione disseminata si associa
spesso anche la localizzazione polmonare
 Negli HIV-negativi può essere responsabile di infezioni
polmonari
 Presente nel suolo e nelle acque
Sepsi
Sono stati segnalati vari casi di
sepsi da catetere dovuti a
micobatteri a crescita rapida
M. immunogenum (casi in
soggetti con trapianto di midollo
osseo, leucemici, portatori di
pacemaker)
Criteri diagnostici di
micobatteriosi
Requisiti:
1. Impedire una diagnosi ritardata, con conseguente
progressione della malattia
2. Evitare di sottoporre a trattamenti potenzialmente
tossici, soggetti che non ne hanno necessità
Le micobatteriosi non sono malattie acute, né
contagiose, vi è quindi tutto il tempo sia per
raccogliere sufficienti dati batteriologici sia per la
necessaria riflessione
Micobatteriosi: difficoltà diagnostiche
• Nella maggior parte dei casi di malattia
polmonare in soggetti immunocompetenti si
sono presenti preesistenti patologie a carico
dell’apparato respiratorio .
• In questi pazienti non è facile stabilire il limite
tra colonizzazione prolungata e malattia vera
e propria
• La diagnosi deve essere tuttavia accurata per
una serie di importanti implicazioni
Criteri diagnostici di
micobatteriosi
• Alla diagnosi di micobatteriosi non
consegue necessariamente l’instaurazione
della terapia
• Questa decisione può dipendere dalla
specie micobatterica isolata
• I casi in cui la diagnosi è dubbia o quelli in
cui la terapia non viene iniziata,
necessitano di attento monitoraggio clinico
Criteri diagnostici di micobatteriosi ATS
1) Clinici (tutti necessari)
 Sintomi polmonari
 Presenza di noduli o cavità al radiogramma o alla
TC, bronchiectasie multifocali alla HRTC
 Esclusione di altre possibili cause
2) Microbiologici (almeno uno)
 Colture positive da almeno due diversi campioni di
espettorato
 Coltura positiva da almeno un broncoaspirato o
BAL
Criteri diagnostici di micobatteriosi ATS
• Una biopsia transbronchiale o polmonare che
evidenzi
caratteristiche
istopatologiche
patognomoniche (granulomi e/o bacilli alcolacido resistenti) e che risulti positiva alla
coltura per MNT, oppure una biopsia
transbronchiale o polmonare che evidenzi
caratteristiche
istopatologiche
patognomoniche associata ad uno o più
escreati o a BAL positivi in coltura per MNT
Ruolo dei test cutanei
• Gli antigeni specifici per i NTM sono
difficilmente reperibili ed esiste una ampia
reattività crociata con la tubercolina, il loro
impiego è stato quindi abbandonato
Ruolo dei test Interferonici
• Uno studio recente suggerisce che i test IGRA,
che utilizzano antigeni altamente specifici per
il MT, possono essere di utilità nel distinguere
la TB attiva dalla Micobatteriosi.
• Il ruolo di questi test, in questa patologia, è
comunque ancora da definire
Ruolo della diagnostica per
immagini
• La CT apporta un importante contributo nella
diagnosi di micobatteriosi e andrebbe sempre
eseguita, non solo per avvalorare il sospetto
clinico, ma anche come indispensabile
strumento di monitoraggio dei casi tenuti in
“osservazione”.
Conclusioni
Il significato clinico deve essere sempre provato!
 Nei pazienti con AIDS la grande maggioranza delle infezioni da
micobatteri sono disseminate, il loro numero si è drasticamente
ridotto con l’introduzione dei farmaci anti-retrovirali
 Nei pazienti HIV-negativi
– i micobatteri a crescita lenta sono prevalentemente coinvolti in infezioni
polmonari e linfoadeniti
– i micobatteri a crescita rapida sono prevalentemente responsabili di infezioni
cutanee, osteo-articolari e setticemie
 Il numero di casi dovuti ai “nuovi” micobatteri è certamente
sottostimato a causa delle difficoltà di identificazione di questi ultimi
 Il ruolo dei micobatteri a crescita rapida è certamente più importante
di quanto generalmente si pensa
 La corretta identificazione dell'agente eziologico è indispensabile per
l'inquadramento clinico e per la scelta della terapia
 I sistemi di identificazione convenzionali non permettono il
riconoscimento delle specie micobatteriche nuove o comunque rare
 L'identificazione delle specie per cui non sono disponibili probe
commerciali risulta spesso problematica e dovrebbe essere
demandata a centri dei riferimento