Ventilazione Meccanica

Ventilazione Volumetrica vs. Ventilazione Pressometrica
Abdominal respirators
DEFINIZIONE NIV
Ventilazione meccanica, atta all’incremento della
ventilazione alveolare e dell’ossigenazione, somministrata
ad un paziente in respiro spontaneo, senza necessità di
intubare la via aerea.
• Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) has become an increasingly
popular intervention for patients with acute respiratory failure.
• The history of NPPV over the past 10 years is typical of that for new
technologies.
• It was introduced into practice without rigorous randomized controlled trials to
support its effectiveness and, as a result, the use of NPPV continues to vary
widely among institutions
1999 Sean P. Keenan, MD
2001
!
The application of noninvasive ventilation is not without peril.
Noninvasive ventilation is clearly developing its own place in the
list of medical options for the treatment of acute respiratory
failure; however, as with all treatments, there appear to be
important risks that come with the benefits.
!
!
!
Ventilazione Non Invasiva
• NPPV (pressione positiva)
IPPV non invasiva
 pressometrica
 volumetrica
• NNPV (pressione negativa)
CPAP non invasiva
Rischio
•
•
•
•
•
•
•
•
Errore di indicazione
Intempestività dell’applicazione
Ritardo di Intubazione
Errore di scelta dell’interfaccia
Mancato inserimento in una Strategia Globale
Trattamento medico convenzionale non corretto
Ambiente di applicazione non idoneo
Errore di conduzione
Noninvasive ventilation use in hospital. The number of patients (Pts.) using noninvasive ventilation
during an episode of acute respiratory failure has risen exponentially over the last several years.
(Data from Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, internal database.)
Intubation delay
•
•
•
•
•
•
•
•
Wood : 1998 RCT
27 pts (16 bilevel/11 non NPPV)
10 EPAc
: 6 Bilevel vs. 4 non NPPV
6 BPCO
: 2 Bilevel vs. 4 non NPPV
9 Polmonite: 7 Bilevel vs. 2 non NPPV
1 ILD
: 1 Bilevel vs. 0 non NPPV
1 Sepsi
: 0 Bilevel vs. 1 non NPPV
Mortalità maggiore nei pazienti Bilevel (p ns)
Ritardo della ventilazione invasiva nei pt NPPV
Differenza di intubazione non significativa
In this issue of RESPIRATORY CARE, a patient is reported who developed a
life-threatening upper airway obstruction, caused by a large desiccated
concretion of mucus and blood lodged in the posterior oral pharynx, after
using NPPV for 6 days.
Fortunately, the obstruction was promptly removed and the patient did well…
N. Hill
ARF ipossiemica
ARF ipercapnica
EPA
14 %
50 %
27%
= 16 %
= 35 %
CMV vs.NPPV
CMV  NPPV
NPPV
da GU Meduri
from home-care to ICU … 
NPPV nel DEA
•
•
•
•
•
•
Efficacia terapeutica
Precocità di applicazione
Facilità di applicazione
Evoluzione organizzativa: PS-MUICU
Necessità
Vantaggio gestionale
Flow of patients with acute respiratory failure due to pulmonary cause
VANTAGGI
Non Invasività
facilità di applicazione
facilità di sospensione
possibilità di applicazione intermittente
miglioramento del comfort del paziente
riduzione della necessità di sedazione
preservazione della pervietà orale
fonazione e deglutizione consentite
efficienza della tosse
minore necessità di tubi nasoenterici
Eliminazione della quota di lavoro respiratorio resistivo imposto
dal tubo tracheale
Eliminazione delle complicanze dell’intubazione tracheale
Precoci : trauma locale, aspirazione
Tardive : lesioni ipofaringee, laringee, tracheali,
infezioni nosocomiali
SVANTAGGI
Sistema
più lenta correzione dello scambio gassoso
all’inizio, richiesta di più intensa prestazione assistenziale
Maschera
perdite aeree
ipossiemia transitoria per sposizionamento
irritazione oculare
necrosi cutanee facciali
Mancanza di accesso diretto alle vie aeree e loro protezione
rischio di aspirazione
impossibile drenaggio delle secrezioni
distensione gastrica
INDICAZIONE NPPV
Razionale Fisiopatologico
 Riduzione del lavoro respiratorio
 Miglioramento dello scambio gassoso
 Miglioramento della funzione cardiaca
Vantaggio clinico
 Riduzione del rischio di Intubazione
 Riduzione mortalità, LOS
Precocità e facilità di applicazione
..
EFFETTI FISIOLOGICI della NPPV
MALATTIA OSTRUTTIVA
MALATTIA RESTRITTIVA
SCAMBIO
GASSOSO
PRESSIONE
TRANSDIAFRAMMATICA
SCAMBIO
GASSOSO
PRESSIONE
TRANSDIAFRAMMATICA
CPAP
 ­
¯
­
¯
PSV
­
¯
­
¯
­
¯¯
­­
¯¯
CPAP
+ PSV
(bilevel)
¯ Swing pressione pleurica
-
EPAc NIV : Sicurezza
• Eccesso di IMA vs. CPAP
RCT Mehta 1997
studio sospeso
• Eccesso di (IMA,Morte, Intubazione) vs. isosorbide
alte dosi
RCT Sharon 2000
studio sospeso
• Non eccesso di IMA vs. terapia medica convenzionale
3 RCT: Nava 2000, Masip 2000, Levitt 2001
• Ritardo di Intubazione: 1 RCT Wood 1998
Josep Masip et al.
Josep Masip et al.
Criteri di Esclusione
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Apnea o FR < 12 /mn
Necessità di intubazione tracheale
paO2 < 60 mmHg (Fi02 1)
alterazione di coscienza (esclusa carbonarcosi)
instabilità emodinamica (PAS < 70 mmHg, FC < 70)
aritmia ventricolare, ischemia miocardica
pneumotorace, pneumomediastino
lesioni facciali
recente anastomosi gastrointestinale
obesità grave
secrezioni bronchiali eccessive
inadattabilità della maschera
volontà del paziente
SELEZIONE dei PAZIENTI
IRA IPERCAPNICA
7,10 > pH < 7,35
paCO2 > 45 mmHg
FR > 30 atti/min
IRA IPOSSIEMICA
paO2 / FiO2 < 200
FR > 25 atti/min
DISPNEA GRAVE A RIPOSO
FATICA MUSCOLI RESPIRATORI
COSCIENZA REGOLARE
(ecc. carbonarcosi)
VIA AEREA REGOLARE
EMODINAMICA STABILE
INTERFACCE
Selezione
GRAVITÀ DELL’ INSUFFICIENZA RESPIRATORIA E TIPO DI
RESPIRAZIONE
(ORO-NASALE vs NASALE)
TIPO E MODO DI VENTILAZIONE
(PER ES. SUPPORTO PARZIALE vs SUPPORTO TOTALE)
ANATOMIA DEL VISO E DEL NASO
ADATTAMENTO ELETTIVO DEL PAZIENTE A QUEL TIPO DI
PROTESI
INTERFACCE ALTERNATIVE
OTTIMIZZAZIONE
La scelta del ventilatore è meno critica della scelta
• AUMENTARE IL COMFORT DEL PAZIENTE
dell’interfaccia.
• RIDURRE LE PERDITE
AEREE
• RIDURRE IL RISCHIO DI LESIONI CUTANEE
uso di diversi modelli di maschera ed eventuale loro rotazione
uso di misure corrette
uso di sistemi di fissaggio delle maschere in tessuto
uso di mentoniere per ridurre le perdite aeree dalla bocca
uso di maschere efficienti e pulite
asepsi della cute
uso di spaziatori naso-frontali
uso di raccordi per il corretto inserimento del sondino naso-gastrico
!
Ventilatore
Principi Generali
R.Urbino 2002
Principi Generali
R.Urbino 2002
Principi Generali
La variazione del livello di monitoraggio può
esigere il trasferimento in altra area idonea,
all’interno o all’esterno della struttura iniziale di
cura :
PERCORSI PREVISTI e CONDIVISI
Obiettivi
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA IPERCAPNICA
( acuta su cronica)
PaO2 > 55-60 mmHg
FR < 25 atti/min
pH > 7,35
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSIEMICA
PaO2/FiO2 > 200 o aumento di 100 rispetto al basale
FR < 30 atti/min
pH > 7,35
Scopo del Monitoraggio
Verifica degli Effetti Ricercati
Risposta Soggettiva
Parametro
Rilevazione
Dispnea
VAS
Osservazione
VAS
Osservazione
Comfort
Interpretazione
Attenzione ai Pazienti STOICI !
Alto rischio di non adattamento e di insuccesso
Coscienza
K&M S
Scala di Kelly & Matthay
Grado 1: paziente sveglio e capace di eseguire 3
ordini complessi
Grado 2: paziente sveglio, ma, capace di eseguire solo
ordini semplici
Grado 3: paziente soporoso, ma, risvegliabile al
comando semplice
Grado 4:
paziente soporoso capace di eseguire ordini
semplici dopo sollecitazione intensa
Grado 5:
paziente comatoso senza alterazioni
troncoencefaliche
Grado 6:
paziente comatoso con alterazioni
troncoencefaliche
Kelly BJ, Matthay MA. Chest 1993;104:1818-24.
Risposta Oggettiva
Segni vitali
Obiettivo
• FR
< 25/min
• FC centrale e periferica
¯,  50 bpm
• PA
stabilità emodinamica
no ipoperfusione
Risposta Oggettiva
muscle unloading
Segni
Impegno della muscolatura accessoria
Paradosso Toraco- Addominale
Contrazione del m. transversus abd.
(eccessiva inflazione)
Obiettivo
¯
¯ o assente
assente
Risposta Oggettiva
• VT espirato
se ¯ :
5 ml/kg < VTe < 7 ml/kg
controlla il paziente
controlla le perdite
­ P insp (PSV-APCV)
­ V selezionato (ACV)
­ T insp (I/E) o soglia espiratoria
(APCV-PSV)
Ottimizza la terapia medica
Risposta Fisiologica
Parametro
• SpO2
Obiettivo
 90 %
(BTS 85%-90% Racc. C)
• EGA arteriosa
EGA arteriosa
• EGA n. 1
a 1-2 ore * dall’ adattamento ottenuto
 EGA successive
a 4-6 ore dall’inizio *
o secondo - risultato della prima emogasanalisi
- indici monitorizzati
- condizioni cliniche del paziente
• dopo ogni variazione della FiO2 (+/- BTS)
• dopo ogni variazione di setting del ventilatore
• almeno 1 /die nella fase di stato
* BTS Racc. B
Emogasanalisi n .1
Parametri
•
•
•
•
paCO2
paO2
pH
paO2/FiO2
Obiettivi
-  5-10 mm Hg
> 55-60 mm Hg
> 7,35 o > t0
> 200
Comfort
Verifica
VAS
Maschera
0
Obiettivo
10
perdita non lesiva
(occhi)
NO
Cute
Secrezioni
no ritenzione
Interazione Paziente Ventilatore
TRIGGERING INSPIRATORIO
No autoinnesco
Sincronia piena: Fvent = F palpata
Curve se disponibili
• controlla perdite
• regola sensibilità trigger insp.
• titola PEEPe
Interazione Paziente Ventilatore
Triggering espiratorio
no hang-up
T insp sufficiente
Riduzione dei rischi
• S. da inalazione
Verifica insufflazione gastrica
SNG se necessario
• Allarmi
Inserisci tutti quelli disponibili
• Intubation delay
Verifica:
effetto generale della NIV
tempestività dell’ effetto
controindicazioni
• Termine NIV
DEFINIZIONE DI FALLIMENTO
intolleranza della maschera dovuta a dolore o disagio del paziente
non miglioramento della dispnea
instabilità emodinamica
ischemia o aritmie ventricolari importanti
non miglioramento dello stato mentale dopo 30’ di ventilazione in
caso di carbonarcosi o di agitazione
almeno 2 dei seguenti criteri dopo 2 ore di NIV :
- pH < 7.3 o in peggioramento
- FR > 35/min o in incremento
- paO2 < 55 mmHg
CRITERI PER L’IMMEDIATA SOSPENSIONE DELLA NIV
 Indicazione all’intubazione delle vie aeree per:
impossibilità di miglioramento degli scambi gassosi o peggioramento
rispetto ai valori precedenti la NIV
compromissione dello stato di coscienza
perdita della protezione delle vie aeree
•Non miglioramento dello stato di coscienza a 30 minuti dall’inizio della NPPV
nei pazienti in carbonarcosi, o nei pazienti agitati a causa dell’ipossiemia.
Perdite aeree con impossibilità di continuare la NIV
Gravi alterazioni del trofismo cutaneo
Grave instabilità emodinamica
CRITERI DI TERMINE
STABILIZZAZIONE CLINICA
 FR < 24 /min; FC < 110/min; pH  7,35; SaO2 > 90 % durante somministrazione
di O2 a 3 L/min. (Kramer, Hill)
MODALITA’
 riduzione delle pressioni applicate (2-4 cmH20 per volta)
 allungamento progressivo dei periodi di sospensione del supporto ventilatorio
PAZIENTE IPERCAPNICO (BPCO) SVEZZATO
 Dopo 3 ore di respiro spontaneo: Sa02 > 90% con Fi02 < 0.4; pH > 7.35; FR < 35;
assenza di dispnea grave e di alterazione dello stato di coscienza;
stabilità emodinamica
(Nava, 1998)
PAZIENTE IPOSSIEMICO SVEZZATO
 In assenza di supporto ventilatorio: Pa02 > 75 mmHg con Fi02 = 0.5; FR < 30;
pH > 7.35
(Antonelli 1998)
IN CASO DI INSUCCESSO RIPRENDERE LA VENTILAZIONE E RITENTARE
PIÙ GRADUALMENTE LO SVEZZAMENTO
2001 27: 1718-1728
Pratica Clinica
EBM
EBM
Evidence Based
Medicine
Experience Based
Medicine