Diabete Gestazionale

Diabete Gestazionale :
pertinenza ostetrica o
internistica?
San Marino 13 novembre 2006
Prof. Herbert Valensise
Università di Roma ‘Tor Vergata’
Nome: P.P.
Caso clinico:
Età: 33 anni
Parità: 0/1/1/0 1 Morte endouterina nel 2000 alla 35 settimana
(Peso neonatale:3500 gr (90° pc))
Elementi della gravidanza in atto:
Screening delle trombofilie a 12 settimane:
eterozigosi per la MTFHR
Profilassi: Clexane 4000 U
Valutazione biometrica a 22 settimane: crescita e
morfologia fetale nella norma, nella norma il LA
Caso clinico:
27 settimane: la pz giunge in pronto soccorso per riduzione di
MAF. Al PS viene controllato il BCF e riinviata a domicilio.
Il giorno dopo ritorna in PS per lo stesso motivo: valutato BCF e
riiviato a domicilio con diagnosi di stato ansioso.
Nella stessa giornata (ore 15.00) giunge alla nostra osservazione in
ambulatorio:
-valutazione biometrica: CA al 75° pc, LA lievemente aumentato.
Feto immobile anche dopo sollecitazione!!!
-si decide di effettuare glicemia basale (7 ore di digiuno): 164
mg/dl!!!!
-si decide di istituire immediatamente terapia dietetica+insulina!
-Progressiva e graduale percezione dei MAF dopo 2 giorni di
terapia!
Commento:
La morte intrauterina precedente era
probabilmente non da alterazione
trombotica ma da squilibrio metabolico
con acidosi intrauterina!!
Screening trombofilie: molto di moda
Screening diabete gestazionale: aiuta!!
Non lo dimentichiamo anche se passato
di moda…!!
Caso clinico:
•II grav O para (I TC) a 37 settimane
di età gestazionale, obesa (118 Kg)
giunta al PS per attività contrattile.
•Visita di PS: collo posteriore
raccorciato al 50% pervio
ampiamente al dito, MAC integre. PP
cefalica ballottabile.
•Viene effettuato CTG in PS.
180
…..prima parte del CTG!!
180
…..seconda parte del
CTG: in miglioramento
•Viene eseguito controllo ecografico: la paziente
presenta un poliamnios sospettato clinicamente
e confermato ecograficamente.
•Scarsi movimenti fetali!!!
•Glicemia alle 02.00: 278 mg/dl!!
•Si decide per TC!
•Poliamnios, femmina di 3700 gr, Apgar 4-8, pH
7.24.
•Ricovero in TIN per gravi e ripetute crisi
ipoglicemiche neonatali!!
Definizione:
Intolleranza ai carboidrati di
severità variabile, il cui inizio
o primo riconoscimento si
verifica durante il corso della
gravidanza (2-5 % delle
gravidanze).
American Diabetes Association
Definizione
“ridotta tolleranza al glucosio di severità variabile con inizio
o primo riconoscimento durante la gravidanza”
(American Diabetes Association; Metzer & Coustan, 1998)
Prevalenza: 1-14 %
Il diabete mellito gestazionale (GDM) rappresenta circa il 90% di tutte le
gravidanze complicate da diabete
Insulina scoperta nel 1921
Si è passati da una mortalità perinatale pre-insulina del 5-30% all’attuale
8,9/1000
Se adeguatamente trattata la gravidanza complicata da GDM presenta un
tasso di mortalità perinatale uguale a quello delle gravidanze fisiologiche.
IL diabete Gestazionale va sospettato,
diagnosticato e trattato…!!!!
La pronta diagnosi ed il
trattamento riduce l’incidenza di
complicanze gravi perinatali senza
accrescere la % di tagli cesarei!!
N Engl J Med 2005
Fisiopatologia
Nella gravidanza fisiologica si modifica il metabolismo del glucosio per
favorire lo sviluppo dell’unità fetoplacentare.
Nelle prime fasi della gravidanza, estrogeni e progesterone determinano
una iperplasia delle cellule  pancreatiche con conseguente aumento della
secrezione di insulina.
L’hPL è responsabile dello “Stato diabetogeno” della gravidanza:
 aumenta la lipolisi
 riduce la sensibilità dei tessuti periferici all’insulina
 risparmio del glucosio e degli amminoacidi per il feto
La richiesta insulinica in gravidanza aumenta del 30% e la sensibilità
insulinica si riduce del 44%
Il glucagone contribuisce poco allo stress diabetogeno della gravidanza
Metabolismo dei glicidi e dei grassi
• Occupazione ‘militare’ delle centrali
energetiche della madre da parte del feto
• Gravidanza: effetto diabetogeno
• Combustibile migliore: glucosio --- al feto
• Combustibile di scarto: lipidi --- alla madre
• Modificazioni ematologiche conseguenti
• Trigliceridi e colesterolo altissimi (300 mg/100
ml) NORMALI
Variazioni
gravidiche
.:Modificazioni
metaboliche nella gravidanza normale
.:Modificazioni
metaboliche nella gravidanza diabetica
Effetti della gravidanza sulla
secrezione di insulina
Meccanismo fisiologico della
chetonemia materna e fetale
Esigenze nutrizionali gravidiche
• Adeguato apporto proteico
• Ridotto apporto di glucidi e
lipidi
• Non eccessivo apporto di
acqua
• Integratori ferro solo dal II
trimestre
Fisiopatologia
Ridotta riserva
pancreatica
Obesità
Insulino-resistenza
Iperinsulinismo
Ipoinsulinismo
Diabete gestazionale
 glucosio
Placenta
 nutrienti
 lipidi
 aminoacidi
Iperplasia cellule 
 chetoni
Morte intrauterina
 rischio
Iperinsulinemia fetale
S. da distress respiratorio
Ipoglicemia
 processi anabolici
 Sviluppo fetale
Fetale
Materno
Fisiopatologia
Diagnosi di Diabete Gestazionale
ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST (OGTT):
• Prelievo basale con valutazione della glicemia;
• Carico orale con 100 gr di glucosio;
• Prelievo dopo 60’, 120’, 180’ dal carico.
• La paziente deve rimanere a digiuno ed astenersi dal fumo
per almeno 10 ore prima del prelievo basale. La mattina
stessa può bere acqua ma non caffè od altri liquidi. Il test
deve essere eseguito in condizioni di RIPOSO, SOTTO
CONTROLLO MEDICO per assicurare un pronto
intervento in caso di vomito della paziente, crisi vagali
etc.... VIETATO FUMARE durante il test!!!
sangue intero:
Glicemia basale:
glicemia 60’:
glicemia 120’:
glicemia 180’:
National Diabetes
Data Group 1979
90 mg/dl
165 mg/dl
145 mg/dl
125 mg/dl
plasma:
Glicemia basale:
glicemia 60’:
glicemia 120’:
glicemia 180’:
105 mg/dl
190 mg/dl
165 mg/dl
145 mg/dl
(5.8 mmol/L)
(10.6 mmol/L)
(9.2 mmol/L)
(8 mmol/L)
National Diabetes
Data Group Conversion
plasma venoso o su siero (metodo
glucosio ossidasi o esochinasi):
Glicemia basale:
glicemia 60’:
glicemia 120’:
glicemia 180’:
95 mg/dl
180 mg/dl
155 mg/dl
140 mg/dl
(5.3 mmol/L)
(10 mmol/L)
(8.6 mmol/L)
(7.8 mmol/L)
Carpenter and Coustan Conversion
Diagnosi
Valori di riferimento per la diagnosi di GDM
Carico
Digiuno 60’
120’
180’
Campione
NDDG*
100g
105
190
165
145
Plasma
Carpenter
100g
95
180
155
140
Plasma
Sacks
100g
96
172
152
131
Plasma
O’Sullivan
100g
90
165
145
125
Sangue intero
OMS
75g
140
200
Plasma
* National Diabetes Data Group
Test diagnostici non necessari se si riscontrano valori di glicemia a
digiuno >126 mg/dl o valori casuali di glicemia >200 mg/dl
SE DUE O PIU’ RILEVAZIONI RISULTANO AL DI
SOPRA DEI VALORI LIMITE SI PUO’ PORRE
DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE (GD)
SE SOLO UN VALORE RISULTA ALTERATO SIAMO
DI FRONTE AD UNA RIDOTTA TOLLERANZA AL
GLUCOSIO (IGGT).
ATTENZIONE: una ridotta tolleranza al glucosio
non é meno grave di un diabete gestazionale!!
Siamo sempre di fronte allo stesso squilibrio
glico-metabolico!! Non sono due entità cliniche
a se stanti. La paziente con IGGT puo’ andare
incontro alle stesse complicanze materno-fetali
di una paziente con GD!! L’approccio terapeutico e la
sorveglianza materno-fetale
DEVONO essere pertanto le medesime in entrambi i casi.
Dibattito Diagnostico:
E’ tuttora dibattuto se sia più conveniente
effettuare una curva da carico con 75 gr di
glucosio con una valutazione basale della glicemia
e dopo 2 ore dal carico:
100 mg/dl a digiuno
150 mg/dl (cut-off Australiano)
160 mg/dl (cut-off Nuova Zelanda)
dopo 2 h
Ma…dal recente studio di Mello et al. (2006) è emersa
solo una debole concordanza tra i due test sia nella fase
precoce (16-20 sett) che nella fase tardiva della
gravidanza (26-30 sett)!!! (K index 0.18!!)
Dibattito Diagnostico:
……quindi allo stato attuale il Gold
Standard sono i 100 gr di glucosio!!!
Il Diabete Gestazionale si
manifesta sempre non
prima della 21 settimana di
gravidanza per lo ‘stato
diabetogeno’ e l’aumentata
resistenza periferica
all’insulina!
Fattori di rischio per GDM
Dati personali
Precedenti ostetrici
Gravidanza attuale
• Età materna > 30 anni
• Età materna > 40 anni*
• BMI > 26 kg/m² o peso
pregravidico > 90 kg
• Familiarità per diabete m.*
• Razza
• Pregresso GDM* (R.R.:
33-50%)
• Multiparità
• Macrosomia*
• Polidramnios
• Morte intrauterina
• Malformazione fetale
• Preeclampsia
• Aborto ripetuto
• Parto prematuro
• Eccessivo incremento
ponderale
• Macrosomia*
• Polidramnios*
• Malformazione fetale
• Glicosuria e/o chetonuria
• Infezioni recidivanti del
tratto genito urinario
Si definisce ad alto rischio la presenza di un fattore evidenziato* o la concomitanza di due o più fattori
Linee guida dell’istituto di Medicina sul target dell’aumento di peso in donne non diabetiche in relazione al
BMI pre-gravidico (USA, 1990)
peso a termine (kg)
Magre (<19.8 kg/m²)
Peso normale (19.8-26 kg/m²)
Obese (>26 kg/m²)
12.5-18
11.5-16
7.0-11.5
(Dornhorst et al. J Hum Nutr Dietet 2002; 15: 145-156)
SCREENING TEST PER IL DIABETE
GESTAZIONALE:
- Anamnesi familiare: storia familiare di diabete, di
macrosomia fetale;
- Anamnesi ostetrica: pregresso diabete gestazionale,
precedenti figli macrosoma, pregressa morte endouterina,
aborti ricorrenti, precedente malformazione fetale,
poliamnios, pregressa PE, etc..
- Elementi della gravidanza in atto: età > di 35 anni,
eccessivo aumento ponderale materno, glicemia basale > 110
mg/dl, poliamnios, eccessiva crescita fetale (CA>90°pc),
ricorrenti infezioni delle vie urinarie e del tratto genitale etc.
sensibilità del 50%, specificità del 56%
SCREENING TEST PER IL DIABETE
GESTAZIONALE:
Oral Glucose Challange Test (Mini TEST):
test da carico con 50 gr di glucosio con
valutazione della glicemia basale e dopo un’ora
dal carico (<140 mg/dl su plasma,
<130 mg/dl su sangue) da effettuarsi tra 24-28
settimane
sensibilità del 96%, specificità del 86%
UNO SCREENING TEST
POSITIVO
Oral Glucose Tolerance Test:
Screening selettivo o universale?
Il 73,7% delle donne con alterato OGTT ed il 62,5% delle donne diabetiche non
presentano fattori di rischio.
…lo screening universale sembra essere la via migliore per identificare le pazienti e
prevenire gli esiti ostetrici e neonatali avversi.
(Alberico et al, J Fetal Neonatal Med. 2004 Dec; 16(6): 331-7 )
La valutazione per il GDM in donne ad alto o basso rischio si effettua
secondo 2 modalità:
1. Effettuare il OGTT senza un precedente test di screening se la pz è
ad alto rischio
2. Effettuare uno screening iniziale con il GCT e, se positivo, il OGTT
The Expert Committee on Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2001; 24(1): S5-S20
Escludere dallo screening le pazienti a basso rischio (età < 25 anni, razza bianca,
BMI < 25 kg/m², no familiarità, no pregresso GDM, no complicanze ostetriche
solitamente associate al GDM) comporta la mancata diagnosi di solo il 3% delle
donne con GDM. Tuttavia le pazienti a basso rischio costituiscono il 10% della
popolazione generale.
(Danilenko-Dixon et al. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 798-802)
Quando riusciamo ad identificare dei
fattori ad alto rischio per il DG può
essere conveniente effettuare
direttamente la curva da carico con
100 gr di glucosio (OGTT) senza
passare attraverso il test di
screening!!!
ACOG 2001
Management
• Dieta
• Esercizio fisico
• Monitoraggio della glicemia
• Monitoraggio materno-fetale
• Terapia insulinica
Controllo glicemico: dieta
•
DIETA: strategia terapeutica primaria!!
•
Da evitare le diete troppo ristrette da un punto di vista calorico
per evitare la chetonuria e la aumentata predisposizione per il
nascituro al diabete nella vita futura.
•
La dieta deve:
1. essere conforme ai principi del management dietetico nel
diabete in generale.
2. Venire incontro ai requisiti nutrizionali della gravidanza.
3. Essere personalizzata per ogni paziente (peso e BMI).
4. Essere culturalmente appropriata.
5. Essere eventualmente associata ove possibile a modesto
esercizio fisico
Controllo glicemico: dieta
•La dieta più appropriata per le pazienti con
Diabete Gestazionale deve essere ancora
formulata!
•L’American Diabetes Association
raccomanda per le pz diabetiche
gestazionali non obese 30 Kcal/Kg del peso
pre-gravidico (2000-2200); per le pz con
BMI >30 una riduzione del 30-33% delle
calorie (1600-1800 Kcal).
Management: dieta
DIETA A 5 PASTI
Composizione bromatologia: kcal 1600
Protidi gr 87 kcal 348 pari al 22%
Lipidi gr 45 kcal 405 pari al 25 %
Glicidi gr 224 kcal 847 pari al 53 %
COLAZIONE
-Latte parz. scremato cc 200; in sostituzione: caffè d’orzo con latte, thè, yogurt di latte intero gr 150, o yogurt alla frutta tipo Vita Snella, succod’arancia.
-Fette biscottate gr 30 ; in sostituzione: biscotti secchi ( tipo Oro saiwa) gr 30, pane tostato gr 40 o 50 gr di biscotti secchi senza zucchero tipo Galbusera.
- 1 cucchiaino di zucchero
PRANZO
-Pasta al pomodoro gr 60; in sostituzione: pasta aII’uovo asciutta o in brodo gr 60 , riso asciutto o aI pomodoro gr 60, minestrone di verdura con 40 gr di pastina o riso, passato di
sola verdura, gnocctti di patate gr 120, semolino in brodo o sotto forma di gnocchi gr 60.
-Carne magra (vitellone) gr 120; in sostituzione: pollo, petto di pollo ,coniglio gr 120, tacchino, carne di manzo gr 100, gaIIina gr 80, uova n° 2, prosciutto crudo magro gr 80,
bresaola gr 80, mozzarella gr. 60, stracchino, fior di latte gr 50, ricotta fresca di vacca gr 100; pesce fresco o surgelato: sogliola, merluzzo, palombo, razza gr. 150.
-Verdura (bieta) gr 200; in sostituzione Roscani,carciofi, cicoria, gnocchi, lattuga, melanzane, peperoni, pomodori, spinaci, fagiolini, e altra verdura di stagione cruda o cotta.
-Frutta tresca (mela) gr 200; tutta la frutta fresca di stagione o cotta al forno senza aggiunta di zucchero e vino.
-Panegr 50; in sostituzione grissini o fette biscottate gr 40, 1 pacchetto di crackers
MERENDA
-Panegr 40 ; in sost: grissini, fette biscottate o 1 pacchetto di crackers gr 30.
-Prosciutto crudo magro gr 35; in sost.: spek magro gr 40, formaggino n° 1, ricotta gr 30, sottiletta gr 20, yogurt magro gr 100, latte parz. Scremato cc 100.
CENA
-Pesce palombo ai ferri gr 120 (vedere le istruzioni del pranzo)
-Verdura ( pomodori) gr 200; in sost.: verdura di stagione cruda o cotta.
-Frutta fresca (pera, mela) gr200; in sost. Frutta di stagione cruda o cotta.
-Pane gr 50: in sost. Grissini o fette biscottate gr 40, 1 pacchetto di crackers
ORE 24
-Frutta fresca (mela, pera ecc.) gr 100 ; in sost. succo di frutta cc100 o 200 cc di Santal Slim, spremuta d’arancia cc 120, yogurt di latte magro gr 100.
Condimento: per tutta la giornata olio di semi di oliva gr 30 (equivalente a 6 cucchiaini)
Frutta da evitare: fichi, uva.
Management: esercizio fisico
E’ stato dimostrato che un regolare esercizio fisico migliora il controllo glicemico e,
perciò, riduce il ricorso alla terapia insulina
(Jovanovic-Peterson et al., Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 415-419)
… non riduce il rischio di macrosomia.
(Bung et al., J Perinatol Med 1993; 21: 125-137)
… migliora la funzione cardiorespiratoria in donne con GDM ma non riduce i livelli
di glicemia.
(Avery et al., Obstet Gynecol. 1997 Jan;89(1):10-5)
La partecipazione ad una regolare attività fisica può essere di beneficio per le donne
con GDM.
(ACOG Practice Bulletin. Gestational diabetes. Number 30, September 2001. Obstet Gynecol 2001;98:525-38)
Management: monitoraggio della glicemia
• Alle pazienti viene insegnato l’autocontrollo glicemico
mediante strisce reattive e reflettometri per il dosaggio della
glicemia a domicilio
• Controllo della glicemia a domicilio sei volte al giorno
(½ ora prima e 2 ore dopo i pasti principali) per la prima
settimana dalla diagnosi
• se valori di glicemia normali  solo dieta
• se valori di glicemia anormali  dieta e insulina, controllo
della glicemia postprandiale tre o più volte al dì a seconda
dei casi fino a termine, ev. ricovero ospedaliero
Controllo glicemico:
profili glicemici
Controllo
glicemico:
profili
•Controllo domiciliare della glicemia dopo 14 gg di dieta!
•La valutazione dei profili glicemici prima e dopo i pasti è il
metodo più accettato dalla paziente!
•Glicemia pre-prandiale<95 mg/dl.
•Glicemia post-prandiale (dopo 2 ore dal pasto) <120 mg/dl.
•Il controllo dei profili glicemici deve essere effettuato durante
tutto il corso della gestazione ogni 1 o 2 settimane.
• Il cut-off di 95 mg/dl di glicemia basale è stato scelto in seguito a
degli studi che hanno evidenziato un aumento dell’incidenza della
macrosomia del 5.3% rispetto al 28.6% se il valore basale
rimaneva tra 95 e 105 mg/dl. Langer 1991
Management: terapia insulinica
Quando iniziare la terapia insulinica?
 alterazione dei profili glicemici
Digiuno
(mg/dl)
1 h post-prandiale
(mg/dl)
2 h post-prandiali
(mg/dl)
1986 Goldberg
95
-
1989 Langer (San Antonio)
94
-
1991 Metzger (Chicago)
104
120
1992 San Vincent Declaration
101
144
1997 British Diabetic Association
108
-
1997 American Diabetes Association
104
120
2002 ACOG
≥ 95
 eccessiva crescita fetale
 polidramnios inspiegato
≥ 130 - 140
≥ 120
(Hadden DR, Diabet. Med. 2001; 18, 960-964)
(Buchanan et al., Diabetes Care 1994; 17: 275-283)
Controllo glicemico: insulina
•L’insulina dovrebbe essere aggiunta alla terapia dietetica se i
profili glicemici risultano alterati per oltre il 50%
particolarmente se associati a eccessiva crescita fetale e/o
poliamnios.
•Somministrare insulina dopo almeno 14 gg di dieta!
•Le pz che mostrano livelli di glicemia a digiuno piu’ elevati sono
quelle che in genere necessitano di insulina per ottenere un
controllo metabolico adeguato!
•Insulina umana Pronta!
•Il dosaggio deve essere conforme ai profili glicemici della
paziente allo scopo di ottenere un controllo metabolico più rapido
possibile: a tutt’oggi non è stata stabilita una dose standard o un
regime insulinico particolare per il GDM.
Management: terapia insulinica
Le pazienti con livelli di glicemia su sangue capillare compresi tra 95 e 104 mg/dl
trattate con la sola dieta hanno una più alta incidenza di LGA (28,6%) rispetto a
quelle trattate con insulina (10,3%).
(Langer et al., Diabetes 1991; 40 Suppl 2: 186-190)
L’adattamento della terapia insulinica in donne con GDM in relazione al
monitoraggio della glicemia post-prandiale, piuttosto che preprandiale, migliora il
controllo glicemico e riduce il rischio di ipoglicemia neonatale (21% vs 3%),
macrosomia (42% vs 12%) e taglio cesareo (36% vs 12%).
(De Veciana et al., N Engl J Med. 1995 Nov 9;333(19):1237-41)
Il controllo della dieta in donne con GDM mediante la misurazione della
glicemia postprandiale a 2 ore (vs 1-h PPG) non modifica il rischio di taglio
cesareo (30% vs 24%, ns) e di macrosomia (10,6% vs 7,5%, ns), ma è associato
con un maggiore utilizzo di insulina (40% vs 28%, p < 0,05).
(Weisz et al., J perintol. Dec. 2004)
L’incidenza di macrosomia potrebbe essere ridotta mantenendo il valore della
glicemia post-prandiale, ad 1 ora, al di sotto di 130 mg/dl senza aumentare
l’incidenza di neonati SGA.
(Combs et al., Diabetes Care. 1992 Oct;15(10):1251-7)
Management: terapia insulinica
• Evitare l’uso di ipoglicemizzanti orali.
La glibenclamide (glyburide) è un alternativa clinicamente efficace alla
insulino terapia.
(Langer et al., N Engl J Med. 2000 Oct 19;343(16):1134-8)
Farmaci comunemente usati in gravidanza che possono causare un
deterioramento della tolleranza al glucosio.
Farmaco
Indicazione
Glucocorticoidi
Artrite, asma, accelerata maturità polmonare fetale
Decongestionanti
Asma, s. influenzali e da raffreddamento
Anti-istaminici
Allergie
Agonisti β-adrenergici
Asma, parto pretermine
Antagonisti β-adrenergici Ipertensione arteriosa
Diuretici
Ipertensione arteriosa
Etanolo (alcool)
(Jovanovic L, Drugs 2004 64 (13):1401-1417)
Management: terapia insulinica
Le preparazioni insuliniche sono di 3 tipi:
1. Insulina a breve durata d’azione (solubile, lispro, aspart)
2. Insulina a durata di azione intermedia (isofano, zinco insulina)
3. Insulina a durata d’azione lunga (zinco insulina cristallina)
“L’uso dell’insulina a breve durata di azione migliora il controllo glicemico nelle GDM
riducendo le iperglicemie postprandiali responsabili dell’insorgenza di macrosomia.”
(Pöyhönen-Alho et al., Acta Obstet Gynecol Scand 2002: 81: 258-59)
I protocolli terapeutici utilizzati sono:
1. Dosi insulina iniziale di 0,4U/kg divisa ⅔ la mattina e ⅓ la sera,
ciascuna dose deve contenere ⅓ insulina solubile e ⅔ isofano usando
formulazioni standard.
2. Uso di insulina ad azione rapida prima dei pasti per il controllo della
glicemia postprandiale con aggiunta di insulina isofano prima di
coricarsi se la glicemia a digiuno aumenta.
Insulina Lispro: Humalog
•Analogo dell’insulina umana (regolare) con inversione della
posizione di due aminoacidi
•Assorbimento piu’ veloce nel sottocutaneo (somministrazione
subito prima dei pasti)
•Picchi più rapidi ed alti (dopo 1 ora)
•Ridotta durata di azione (dopo 3 ore, <incidenza crisi
ipoglicemiche)
•Miglior efficacia nella riduzione post-prandiale di glucosio
•L’assorbimento non varia in rapporto alla dose iniettata
•Non attraversa la placenta
Jovanovic 1999
Ipoglicemizzanti Orali:
•Insulina come trattamento
farmacologico di prima scelta in
associazione a terapia dietetica.
•In alternativa all’insulina quando i
profili glicemici durante la dieto-terapia
rimangono alterati: Gliburide e
Metformina appaiono sicuri ed efficaci
per il trattamento del DG.
Controllo glicemico: sulfaniluree di II
generazione (gliburide)
•Non attraversano la placenta in quantità
significativa (1% dei livelli materni).
•Studio di raffronto con la terapia insulinica su 400
pz.
• Comparibile all’insulina come efficacia nel
controllo glicemico.
•Outcome materno-fetali simili nei due gruppi.
•Minor incidenza di episodi ipoglicemici.
•Durata di azione complessiva di circa 10 ore.
Langer 2000
•Se una paziente presenta delle
alterazioni glicemiche prima della 20
settimana: diabete mellito antecedente la
gravidanza!
•In questi casi può essere utile il dosaggio
dell’Hgb glicosilata!
•Alti livelli di Hgb glicosilata si associano
ad un’aumentata incidenza di anomalie
fetali: apparato cardiovascolare, SNC,
scheletrico, genito-urinario.
Follow up materno:
•Una curva da carico glicemico
dovrebbe essere effettuata dopo 8
settimane dal parto per escludere un
diabete permanente.
•La curva da carico dovrebbe essere
ripetuta ogni 2 anni.
Complicanze feto-neonatali 1:
•La mortalità perinatale appare aumentata nelle pazienti
con diabete gestazionale misconosciuto e/o non trattato.
O’Sullivan 1973; Pettitt 1980; Oats 1986; Wood 2000
•Il DG è associato ad un aumento della morbilità
perinatale:
-Macrosomia (peso neonatale>90°pc);
-ipoglicemia neonatale;
-iperbilirubinemia,
-turbe elettrolitiche (ipomagnesemia, ipocalcemia);
-Sindrome di Distress Respiratorio.
Hod 1991
Complicanze feto-neonatali 2:
•I neonati di madre con GDM presentano un rischio aumentato
di:
-parti operativi;
-distocia di spalla;
-trauma alla nascita.
ACOG 2001
•Talora assocazione con restrizione della crescita fetale
(casi in genere complicati da ipertensione/preeclampsia).
•Aumentata incidenza di anomalie fetali.
•Rischio futuro per la progenie di obesità, Diabete, deficit
intellettivo e motorio.
Van Hasce 1991; Silverman 1995; Pettitt 1996.
DIABETE GESTAZIONALE E MORTE IMPROVVISA
FETALE:
•Si verifica nelle ultime 3-6 settimane di
gestazione in genere nei casi misconosciuti
di diabete gestazionale o inadeguatamente
trattati.
•Lo scarso o l’’assente’ controllo
metabolico materno condurrebbe ad una iperglicemia
materna e conseguentemente fetale con maggiore
utilizzazione di glucosio da parte del feto.
•Si passerebbe quindi da
un metabolismo aerobio ad uno anaerobio
(ipossia fetale) con conseguente acidosi e morte fetale
improvvisa.
DIABETE GESTAZIONALE ED
IPOGLICEMIA NEONATALE
La cronica esposizione al glucosio, aminoacidi ecc...
induce una iperplasia marcata delle cellule
Beta pancreatiche fetali con aumento della sintesi e
secrezione insulinica. Al momento della nascita viene
meno il passaggio del glucosio da madre a feto,
pertanto i livelli elevati di insulinemia circolante
condurrebbero ad una IPOGLICEMIA NEONATALE.
DIABETE GESTAZIONALE SINDROME
da DISTRESS RESPIRATORIO
La cronica esposizione degli pneumociti di II°ordine
agli elevati livelli di insulinemia fetale determina
una ridotta sintesi di surfactante con conseguente
ritardo del processo di maturazione del polmone
fetale.
Patologia dell’accrescimento fetale:
MACROSOMIA 1
•
Condizione caratterizzata da un peso neontale >90° pc.
•
Crescita sproporzionata: aumentato rapporto
tronco/testa fetale con accumulo del tessuto adiposo
sottocutaneo nell’area paraspinale e facciale.
•
Legata allo stato di iperinsulinemia :iperglicemia
materna
iperglicemia fetale
aumento
secrezione insulinica fetale
aumento glicogenosintesi, lipogenesi, sintesi proteica.
•
Iperinsulinemia:aumento up-take ed utilizzazione dei
nutrienti fetali.
•
Azione anabolica: diretta sui tessuti fetali e modulatrice
sul rilascio dei fattori ormonali di crescita.
Patologia dell’accrescimento fetale:
MACROSOMIA 2
•Possibile associazione con poliamnios soprattutto nei casi
di scompenso metabolico fetale!
•Rischio di insorgenza di travaglio prematuro: più grave
nei feti di madre diabetica perché presentano una più
rallentata maturazione del polmone.
•Mortalità perinatale 0.49% per neonati >4000 g, 2.5%
per neonati di peso > 4500 g.
•Effetto migliore sulla normalizzazione della crescita
fetale se il trattamento del DG viene basato non solo sulla
valutazione dei profili glicemici ma anche inserendo la
circonferenza addominale come parametro indiretto del
grado di insulinemia fetale. Buchanan 1994, Schaefer-Graf 2004
MACROSOMIA E DISTOCIA DI
SPALLA:
•Complicanza più temibile ed immediata della
macrosomia: Evento imprevedibile e non
prevenibile (2% dei feti macrosomi).
•Complicanze materne della distocia di spalla:
emorragie e lacerazioni.
•Complicanze fetali: lesioni del plesso brachiale,
fratture della clavicola, dell’omero per le manovre
del disimpegno, encefalopatia ipossico-ischemica con
danno neurologico e morte.
MACROSOMIA: diagnosi
•Ecografia! Stima del peso fetale e singola valutazione dei
parametri biometrici per identificate quei feti che hanno
subito un eccessivo incremento della crescita in utero.
•Stima del peso fetale identifica il 74% di macrosomi
(errore!).
•La misura della circonferenza addominale: identifica il
78% di macrosomi.
•Parametri ecografici non ancora standardizzati ma
promettenti volti ad identificare la massa grassa e magra
fetale (spessore delle pliche sottocutanee a livello
addominale e sottoscapolare).
MACROSOMIA E PREVENZIONE:
•End-point:buon compenso glicemico
materno!
•Anche di fronte ad uno stato euglicemico
materno la % di macrosomia e le sue
complicanze non sembrano ridursi
confermando l’esistenza di molteplici
fattori responsabili della macrosomia
fetale in corso di DG.
Parto eutocico: attesa o induzione?
Il momento del parto in donne con GDM rimane una questione aperta. Quando il
controllo glicemico è buono e non ci sono complicanze, non ci sono prove valide a
sostegno dell’induzione del travaglio di routine prima delle 40 settimane di gestazione.
(ACOG Practice Bulletin. Gestational diabetes. Number 30, September 2001. Obstet Gynecol 2001;98:525-38)
In donne con GDM A2 non complicato o diabete pregestazionale di classe B, il
management di attesa oltre le 38 settimane di gestazione non riduce l’incidenza di tagli
cesarei (31% vs 25%, NS). Considerata l’aumentata incidenza di LGA (23% vs 10%) e
di distocia di spalla (3% vs 0%), l’induzione del travaglio di parto a 38 settimane
dovrebbe essere contemplato.
(Kjos et al., Am J Obstet Gynecol. 1993 Sep;169(3):611-5)
L’induzione elettiva del parto a 38-39 sett di gestazione è suggerita per le donne in
terapia insulinica al fine di ridurre l’incidenza di distocia di spalla (10% vs 1,4%,
p < 0.05).
(Lurie et al., Am J Perinatol. 1996 Jul;13(5):293-6)
Le complicanze perinatali si possono prevenire con un buon controllo glicemico e
l’induzione precoce del travaglio, ma al costo di un più alto tasso di tagli cesarei
(34% vs 20%, p < 0,001).
(Peled et al., J Pediatr Endocrinol Metab. 2004 Jun;17(6):847-52 )
Timing del parto:
•Il parto prima del termine non è indicato
salvo che in caso di: poliamnios severo,
scarso controllo metabolico, restrizione della
crescita fetale, ipertensione, preeclampsia.
•In tutti i casi di Diabete Gestazionale ben
compensato metabolicamente non si
evidenzia la necessità di indurre il parto
prima del termine! Attenzione a non andare
oltre le 41 settimane per il problema
placentare!
Parto eutocico o taglio cesareo?
Parto eutocico (inizio spontaneo o induzione del travaglio)
 se la gravidanza non è complicata da:
• macrosomia,
• polidramnios,
• scarso controllo della glicemia,
• altre complicanze ostetriche (IUGR, preeclampsia)
o storia precedente di nati morti
Taglio cesareo
Parto eutocico o taglio cesareo?
Il taglio cesareo è indicato per feti con peso stimato ecograficamente pari o
superiore a 4500 gr
(ACOG Practice Bulletin. Gestational diabetes. Number 30, September 2001. Obstet Gynecol 2001;98:525-38)
Per prevenire una paralisi permanente del plesso brachiale nei nati da
madre diabetica, sono necessari 489 tagli cesarei se il peso fetale stimato è
≥ 4000 gr o 443 tagli cesarei se è ≥ 4500 gr (nelle donne non diabetiche sono
necessari 3695 e 2345 tagli cesarei rispettivamente).
(Rouse et al., JAMA 1996;276:1480-6)
Quando il peso stimato è 4000-4500 gr, fattori aggiuntivi come l’anamnesi
ostetrica, la pelvimetria clinica e l’andamento del travaglio possono essere
di aiuto nel determinare il tipo di parto.
(ACOG Practice Bulletin. Gestational diabetes. Number 30, September 2001. Obstet Gynecol 2001;98:525-38)
Quando si verifica un prolungamento del II stadio del parto, l’incidenza
di distocia di spalla è 21% nei neonati con peso > 4000 gr.
(Benedetti et al., Obstet Gynecol. 1978 Nov;52(5):526-9 )
Indurre o non indurre il travaglio: un
Parto eutocico o taglio cesareo?
macrosomico dilemma
L’induzione del travaglio tra le donne con feto di peso > 4000 gr
costituisce un fattore di rischio indipendente per taglio cesareo. Infatti
l’incidenza di tagli cesarei è significativamente più alta tra le donne che
partoriscono dopo induzione paragonate a quelle alle quali il travaglio
non è indotto (17.8% vs. 11.9%; p < 0.001)
(Simhayoff et al., Gynecol Obstet Invest. 2004;58(3):121-5. Epub 2004 Jun 11)
Le donne con un Bishop score ≤ 3 hanno una più alta incidenza di
induzioni fallite (9,4% vs 0,7%, P < 0,01) e di tagli cesarei (29% vs 15.4%,
P < 0,01) rispetto a quelle con Bishop score > 3.
(Xenakis et al., Obstet Gynecol. 1997 Aug;90(2):235-9)
Indurre o non indurre il travaglio: un
Parto eutocico o taglio cesareo?
macrosomico dilemma
La distocia di spalla si verifica nel 31% dei neonati di madre diabetica
con peso > 4000 gr.
(Acker et al., Obstet Gynecol. 1985 Dec;66(6):762-8)
… con un’incidenza della lesione del plesso brachiale che varia da 4 al
40% dei casi di distocia di spalla ed una incidenza delle lesioni
permanenti del plesso brachiale inferiore al 10%.
(ACOG Practice Bulletin. Shoulder dystocia. Number 40, November 2002).
Complessivamente il 74% dei neonati hanno pesi alla nascita entro il 10%
della stima ecografica e il 42% hanno pesi alla nascita entro il 5% della
stima ecografica. La sensibilità per identificare un feto con macrosomia
(peso ≥ 4 kg) con un peso stimato ≥ 4 kg è 65%. La specificità o la
percentuale di feti correttamente identificati ecograficamente come non
macrosomi è 90%. Per un peso stimato > 3800 gr, la sensibilità sale a 82%
e la specificità scende al 79%.
(Benacerraf et al., Am J Obstet Gynecol. 1988 Nov;159(5):1118-21 )
Cesareo si Cesareo no?:
•Se il peso stimato fetale è >4500 g:
TC dovrebbe essere preso in considerazione per
ridurre la probabilità di insorgenza di danno
permante al plesso brachiale!
•Se il peso stimato è compreso tra i 4000-4500 g:
vanno prese in considerazioni fattori legati alla
gravidanza precedente, la pelvimetria materna, e
la progressione del travaglio!
Complicanze materne:
•Le pazienti con Diabete Gestazionale presentano un
aumentato rischio di disordini ipertensivi rispetto alle
donne non diabetiche gestazionali.
Solomon 1994, Cousins 1995, Valensise 1998
•L’associazione con i disordini ipertensivi può in parte
essere spiegata con i fattori di rischio sottostanti al
diabete gestazionale: aumentata età materna, obesità.
Cousins 1995
•Rischio futuro del 49.9% per la madre di
sviluppare il diabete.
O’Sullivan 1989
•Rischio futuro di ipertensione essenziale,
aterosclerosi, iperlipidemia.
SORVEGLIANZA MATERNO IN CORSO DI
ALTERATA RISPOSTA ALL’OGTT
Controllo delle condizioni materne:
•pressione arteriosa
•infezioni genito - urinarie (urinocolture,
tamponi vaginali).
•Cervice uterina: ecografia TV.
•contrattilità uterina (CTG)
SORVEGLIANZA FETALE IN CORSO DI
ALTERATA RISPOSTA ALL’OGTT
Controllo delle condizioni fetali:
•crescita (ecografie seriate)
•ossigenazione (flussimetria, monitoraggio)
•liquido amniotico (ecografia)
•maturazione polmonare (cortisone)
MANAGEMENT MATERNO E FETALE IN
CORSO DI ALTERATA RISPOSTA
ALL’OGTT
•Controllo della biometria fetale ogni 2-3 settimane
•Controllo Pressione Arteriosa: Il diabete gestazionale é
un fattore di rischio per lo sviluppo di IPERTENSIONE
(8-48%) a causa dell’insulinoresistenza.
•Monitoraggio Cardiotocografico settimanale a partire
dalla 34-35 settimana (valutazione attivita’ contrattile
uterina e cardiaca fetale)
Management: durante il travaglio e nel post-partum
Durante il travaglio:
 monitoraggio della glicemia ogni 1-2 ore
 la glicemia plasmatica deve essere mantenuta a 70-130 mg/dl
 evitare ipoglicemia
• se glicemia < 70 mg/dl  sol. destrosio al 5% e.v.
 se la glicemia > 140 mg/dl  insulina rapida
Nel post-partum:
 le richieste di insulina diminuiscono
 controllo della glicemia
 somministrare insulina rapida se glicemia > 200 mg/dl
 allattamento al seno
 OGTT a 6-8 mesi dal parto e successivamente una volta ogni 2 anni per il
rischio aumentato di sviluppare un diabete di tipo 2 (il 47% nei 5 anni
successivi al parto sviluppa un diabete di tipo 2)
• 75 gr, 2 h OGTT: 2-h PG <140 norm.; tra 140-200 IGGT e >200 DM)