Vincenzo, 10 aa e 4 /12

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA
Casi clinici del mercoledì
Un bambino che perde tanta albumina...
Reparto di gastroenterologia pediatrica
TUTOR
Prof. R. Troncone
AIF
Dott.ssa G. Aloj
Vincenzo, 10 aa e 4 /12
Etnia asiatica
Allergia a dermatofagoidi, PLV, albume nella prima infanzia
A 8 anni e 2/12 primo episodio di edema agli arti inferiori con:
- ipoalbuminemia
- proteinuria (610 mg/24 ore)
- ipocomplementemia
- distensione intestinale e versamento nel Douglas di discreta entità
- presenza di H. Pylori nelle feci
- ANA +, CIC +, VES +
Nel sospetto di S. Nefrosica pratica steroidi per 5 mesi
A 9 anni e 4/12 nuovo ricovero per ipoalbuminemia con:
- Lieve proteinuria (346 mg/24 ore)
- ANA, ENA, Anti-dsDNA +++
Pratica steroidi per 3 mesi
A 9 anni e 9/12 DH
reumatologico:
-ANA, Anti-dsDNA, Anti-SSa,
Anti-SSb, Anti-Sm 
- Aumento CIC
- Ipergammaglobulinemia
- AntiTgasi dubbi con EMA -
A 10 anni e 3/12 nuovo RO Nefrologia Osp.
Santobono per incremento dei valori di
proteinuria, con riscontro durante il ricovero di:
- Ipoalbuminemia
- Lieve proteinuria (sia totale che diurna che
notturna), non nefrosica
- Ipocomplementemia (C3 e C4)
Esclusa proteinuria ortostatica e sindrome
nefrosica. Sospettata enterodispersione.
A 10 anni e 4/12 RO d’urgenza presso il nostro DAP per
edema massivo degli arti inferiori in corso di otite.
Dati obiettivi rilevanti:
- Edema massivo agli arti inferiori, sovrapubico, peripalpebrale
- Iperpiressia
- Secrezione purulenta al canale auricolare dx
- Rantoli subcrepitanti alle basi
- Linfoadenopatia laterocervicale e sottoangolomandibolare
- Lieve epatomegalia
Indagini di I livello:
- Albumina: INDOSABILE!
- Indici di flogosi: elevati (PCR 38, VES 75, Iperfibrinogenemia, Leucocitosi
neutrofila lieve)
- Ig Tot, C3, C4: nella norma
- CIC elevati
- Es urine: nella norma
- Proteinuria delle 24 ore: 234 mg/24h
- Indici di funzionalità epatica: nella norma
- Eco addome: nella norma
- RX torace: accentuazione della trama vascolare, più evidente in ilo-basale e
para-cardiaca dx.
Enteropatia protido-disperdente?
Dosaggio a1 antitripsina fecale: 7,21 mg/gr di feci (vn < 0,44 +/- 0,06)
Scintigrafia con albumina marcata: protido dispersione enterica significativa,
con accumulo di grado elevato in regione duodeno-digiunale ed accumulo
tardivo anche in regione ileo-cecale da probabile transito endoluminale.
Riepilogo dei problemi

Ipoalbuminemia severa
severa ma
ma occasionale,
occasionale, responsiva
responsiva aa steroidi
steroidi
•Ipoalbuminemia

Lieve proteinuria, mai nel range nefrosico (max 610 mg/24h)
•Lieve

ANA, Anti-dsDNA, Anti-Sm, Anti-SSa e Anti-SSb positivi
•ANA,

Pregressa ipocomplementemia
•Pregressa

Pregresso riscontro di H. Pylori su feci
•Pregresso

Calo ponderale
•Calo
•Indici

Indici di flogosi elevati
•Otite

Otite media acuta
•Enteropatia

Enteropatia protido-disperdente di grado elevato, con
interessamento maggiore della regione duodeno-digiunale
Ipotesi diagnostiche e relative indagini
Cardiopatia
Ecocardiografia nella norma
Infezioni gastrointestinali
(batteri, parassiti)
Coprocoltura, Parassitologico: negativi
Assenza di diarrea
Infezione da Giardia
lamblia
No dolore addominale, alvo regolare
Calo di peso
Colonscopia: Iperplasia linfoide all’ileo terminale
Es Parassitologico con ricerca Giardia: negativo
Infezione da CMV
Sierologia positiva per infezione pregressa (IgG)
Infezione da micobatteri
Intradermoreazione di Mantoux negativa
RX torace negativa
Infezione da H. Pylori
Antigene fecale presente
Sierologia per H Pylori positiva (58 EIU)
EGDS compatibile
CLO test negativo a 10 min, dubbio a 60 min.
Es istologico: negativo per H. Pylori, ma numerosi cocchi
morti??.
Linfangiectasia intestinale
Ipergammaglobulinemia
Sottopopolazioni linfocitarie nella norma
EGDS, Videocapsula, Colonscopia: negative per linfangiectasia
Es istologico: Stasi linfatica e micro linfangiectasia a livello
della mucosa duodenale e gastrica
Walker et al. Pediatric gastrointestinal disease
MICI
Calprotectina 130
Indici di flogosi negativizzati
EGDS e Colonscopia non compatibili
Biopsie gastro-duodenali: compatibili con
gastropatia cronica nell’ambito di un disordine
autoimmunitario
Biopsie ileo e colon: non compatibile
Celiachia
Anti Tgasi ed EMA debolmente positivi
Biopsia duodenale nei limiti della norma
Sprue tropicale/ Malattia di Whipple
Assenza di diarrea acquosa e di malassorbimento
Istologia non compatibile
Malattia di Menetrier
EGDS: ipertrofia delle pliche gastriche con
nodularità della mucosa
Es istologico: non compatibile
Allergia alimentare
IgE pari a 3214 KU/l
RAST moderatamente positivi per Albume, latte,
grano, glutine, pollo; debolmente positivi per pesce
Quadro clinico eccessivo?
Gastroenterite eosinofilica
Biopsia duodenale non suggestiva
Esofagite peptica, Gastrite erosiva,
Duodenite ulcerativa, Poliposi
multipla
Endoscopia non compatibile
Es. istologico non compatibile
Malrotazione intestinale
Eco addome negativa
Walker et al. Pediatric gastrointestinal disease
Linfoma intestinale
IgE pari a 3214 KU/l
Markers tumorali (LDH, Ferritina) sempre nella norma
Ecografia del collo per linfonodi: pacchetti linfonodali di
forma ovalare, con ilo conservato e vascolarizzazione centrale
di natura verosimilmente reattiva
Eco addome negativa
EGDS + Videocapsula + Colon negative per linfangiectasie
Es. istologico: micro linfangiectasie secondarie?
Entero-RMN con studio linfonodi intestinali: negativa
Porpora di SH
Assente vasculite, assente ematuria, assente dolore addominale
AIG
Storia clinica non suggestiva
Lupus eritematoso
sistemico
ANA +; Anti-Ssa, Anti-SSb +++; Anti-dsDNA -; Iper-IgE
Ottima risposta agli steroidi
Assenza di un quadro mucosale endoscopico definito, ma
coinvolgimento di gran parte del tratto intestinale
Es istologico da EGDS: compatibile con gastropatia cronica
nell’ambito di un disordine autoimmune
Presenza di contestuale lieve proteinuria
Difetti di glicosilazione
(CDG-1a; CDG-1b;
CDG-1c)
Età d’esordio avanzata
Funzionalità epatica nella norma
Assenza di diarrea
Assenza di ipoglicemia
Assenza di sintomi neurologici
Walker et al. Pediatric gastrointestinal disease
Riepilogo … alla luce delle indagini

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

Etnia asiatica
Ipoalbuminemia severa ma occasionale, responsiva a steroidi
Lieve proteinuria, mai nel range nefrosico (max 610 mg/24h)
Calo ponderale
ANA, Anti-SSa e Anti-SSb positivi; CIC elevati
Pregressi anti-dsDNA molto elevati
Enteropatia protido-disperdente di grado elevato, con
interessamento maggiore della regione duodeno-digiunale
Lieve positività di anti-Tgasi ed EMA
Iper-IgE con positività di RAST per alimenti
Lieve aumento di calprotectina fecale
EGDS: ipertrofia delle pliche gastriche con nodularità della
mucosa
Ipertrofia delle pliche gastriche
Nodularità della mucosa






Pregresso ed attuale riscontro di H. Pylori su feci
CLO test dubbio a 60 min
Es istologico: stasi linfatica e linfangiectasia microscopica a
livello gastro-duodenale + quadro di gastropatia cronica
compatibile con disordine AI
H. Pylori su mucosa gastrica: negativo, numerosi cocchi
morti??
Videocapsula: Iperplasia linfoide a livello del tratto distale
dell’ileo
Colonscopia: Iperplasia linfoide della mucosa ileale. Aree di
iperemia al retto-sigma
Iperplasia linfoide
all’ileo terminale
Iperemia del retto-sigma
Come proseguire?
Per la celiachia:
Test
di permeabilità ai due zuccheri: negativo
Rivalutazione della sierologia alla luce della ANA +:
EMA assenti
Dosaggio linfociti intraepiteliali: nella norma
Dosaggio depositi di IgA anti-Tgasi: assenti
Tipizzazione HLA: DQ2/DQ8 assenti
Per l’allergia alimentare:
Atopy
Patch Tests per latte, riso, semolino, pomodoro, tuorlo,
albume: negativi
Clinica, endoscopia e istologia non suggestivi
Per la linfangiectasia intestinale:

Linfangiectasie solo microscopiche

Inizia dieta con olio MCT
Nuova caduta dei valori di albumina a
distanza di 6 giorni dall’inizio della dieta
Per l’infezione da H. Pylori:
Urea
Breath test: fortemente positivo
Rivalutazione con colorazione istochimica della biopsia
gastrica: numerose forme coccoidi e forme batteriche ascrivibili
ad H Pylori
Terapia eradicante di tipo sequenziale (PPI +
amoxicillina per 7 gg quindi PPI + claritromicina +
metronidazolo per altri 7 gg) Koletzko S et al JPGN 2011;53: 230–243
Nuova caduta dei valori di albumina in VIII giornata di Tx
Si ritorna al Lupus, ma…
Vincenzo
LES
 Enteropatia protido-disperdente

Rash malare
 ANA +

Rash discoide
 Anti-Ssa, Anti-SSb +++

Fotosensibilità
 Anti-dsDNA e anti-Sm prima
+++, ora -

Ulcere orali o nasali

Artrite

Sierosite

Interessamento renale
(proteinuria persistente > 0,5
g/24h e/o cilindri cellulari e/o
biopsia renale compatibile)

Convulsioni e/o psicosi

Interessamento ematologico
 Contestuale lieve proteinuria

Anti-dsDNA, Anti-Sm, LAC
 Etnia asiatica

ANA
 Iper-IgE
 Ottima risposta a CCS
 Assenza di quadro endoscopico
definito, ma coinvolto gran
parte del tratto intestinale
 Es istologico da EGDS:
gastropatia cronica nell’ambito
di un disordine autoimmune
Chiediamo aiuto alla letteratura!!!
ENTEROPATIA PROTIDO-DISPERDENTE
AUTOIMMUNITA’









65% di pz di etnia asiatica
71% di pz ha proteinuria < 500 mg/24h
Profilo anticorpale: ANA, anti-dsDNA, anti-SSa, anti-SSb, anti-Sm
84% di pz perdita a livello del piccolo intestino
50% di pz non ha diarrea
68% di pz non mostra anomalie alla EGDS
52% di pz non mostra anomalie alla colonscopia
Buona risposta a CCS
Da un punto di vista istologico:
- edema della mucosa 64%
Review su un totale
- infiltrato infiammatorio 73%
- linfangiectasia 15%
di 112 pts con
- atrofia della mucosa 3%
LUPLE di cui 9 pts
- vasculite 2%
di età < 16 aa
- mucosa normale 20%
Nel 48% dei casi la PLE rappresenta la prima manifestazione di LES
J ClinGastroenterol. 2001 Oct;33(4):340-1.
Primary protein-losing enteropathy in anti-double-stranded DNA disease: the
initial and sole clinical manifestation of occult systemic lupus erythematosus?
Northcott KA, Yoshida EM, Steinbrecher UP.
Vincenzo inizia il 3° ciclo di steroidi:

3 boli di metilprednisolone ev 20 mg/kg/die
 Quindi prednisone per os 1 mg/kg/die
 Si associa azatioprina 2 mg/kg/die
Finalmente si dimette con albumina di 2,7 g/dl
(stabile da circa 7 giorni)
Nei mesi successivi, in corso di terapia,
mantenimento dell’albuminemia
Attualmente il piccolo non ha presentato altri segni di LES
Conclusioni
 In
caso di ipoalbuminemia non spiegata tenere conto
della possibile perdita intestinale
 Nella
ricerca di una diagnosi cercare un collegamento
tra aspetti diversi apparentemente isolati
 Le
patologie autoimmuni in età pediatrica hanno
aspetti più sfumati e complessi dell’età adulta
 Prima
di iniziare una terapia, specie se steroidea, fare
ogni sforzo possibile per confermare la diagnosi
 (Utilità
del criterio ex adiuvantibus)
Grazie!