Grandi Sindromi

LE GRANDI
SINDROMI
NEFROLOGICHE
(con qualche notizia su anomalie
urinarie isolate, edemi e
proteinuria)
•SINDROME NEFROSICA
•SINDROME NEFRITICA ACUTA
•SINDROME NEFRITICA CRONICA
•INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
•SINDROME UREMICA ACUTA
•INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
•INSUFFICIENZA RENALE RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA
•SINDROME UREMICA CRONICA
•ANOMALIE URINARIE ISOLATE
Sindrome nefrosica
proteinuria > 3-3,5g/24 ore
ipoalbuminemia <3 g/dL
ipoprotidemia <6 g/dL
un terzo elemento caratterizzante è
rappresentato dagli edemi declivi
Facoltativa la presenza di
ipercolesterolemia e di oliguria
Sindrome nefritica acuta
- ematuria di recente improvvisa comparsa (con
eventuale cilindruria ematica)
- almeno un segno di compromissione funzionale
renale, con insorgenza cronologicamente correlata:
riduzione del filtrato glomerulare, con eventuale
iperazotemia e/o aumento della creatininemia
ipertensione arteriosa
oliguria
edemi.
Sindrome nefritica
cronica
Elementi semeiotici analoghi alla sindrome
nefritica acuta, ma con caratteri di cronicità.
In presenza di una riduzione dei valori della
clearance della creatinina le si preferisce spesso il
termine di insufficienza renale cronica.
Insufficienza renale
acuta
Implica
in genere, oltre al concetto di
instaurazione molto rapida, quello della
reversibilità, peraltro in genere sicura solo
nel follow-up. Spesso con oligo-anuria, può
essere a diuresi conservata. Quando è
clinicamente sintomatica si parla di
sindrome uremica acuta
Insufficienza renale
cronica
Il termine è spesso impiegato per indicare
l'esistenza di una compromissione funzionale renale
anche modesta, che non ha ancora causato una
sindrome uremica (cronica), che ne rappresenta la
fase clinicamente sintomatica. L’insufficienza
renale rapidamente progressiva (che ha dato il
nome a un gruppo di glomerulonefriti rapidamente
evolutive, che non ne sono peraltro le unichwe
responsabili) si caratterizza per un rapido decorso
verso lo stadio terminale
SINDROME
UREMICA
rappresenta la fase clinicamente sintomatica
dell’insufficienza renale.
In pratica sono coinvolti tutti gli organi ed
apparati.
L’uremia è una malattia dell’intero organismo.
Anomalie urinarie
isolate
Sono definite dalla presenza, singola o
contemporanea, di:
ematuria,
leucocituria,
proteinuria (<3 g/24 ore),
senza segni di compromissione funzionale del
rene, ipertensione arteriosa o altre indicazioni
evidenti di nefro-uropatia.
ANOMALIE URINARIE
ISOLATE
EMATURIA
DEFINIZIONE
1) EMATURIA ISOLATA
(MACROSCOPICA O
MICROSCOPICA)
2) PROTEINURIA NON
NEFROSICA
in assenza di
compromissione
funzionale
ed
ipertensione
arteriosa
EMATURIA MICROSCOPICA
•13% della popolazione
•limite normale di GR al sedimento:
3-8 GR/pcm (Corwin Clin. Lab.Med. 1988)
>1 GR p.c.m. 400X su un campione di orine
fresco (Ponticelli Nephron, 1996)
>2 GR p.c.m. su orine centrifugate Froom Br.
Med. J., 1984
>1 GR p.c.m. su orine centrifugate Thompson J.
Urol., 1987
EZIOPATOGENESI
•patologie del parenchima renale
•patologie vascolari
•alterazioni coagulatorie
•patologie della via escretrice
SEDIMENTO URINARIO
Emazie ben conservate
SEDIMENTO URINARIO
Emazie
PRINCIPALI CAUSE DI EMATURIA
1) NEFROPARENCHIMALE
GNIgA
GNMembranoproliferativa
LES
SHP
Goodpasture’s syndrome
Vasculiti
Alport – Malattia membrane sottili
Nefriti interstiziali, PKD
Anemia falciforme
Loin pain hematuria syndrome
Traumi-Biopsia renale
2) MALATTIE VASCOLARI
Emboli arteriosi
Trombosi arteriose
Trombosi vena renale
Malformazioni artero-venose
Fistole artero-venose
Nutcracker syndrome
3) DISORDINI COAGULATORI
Piastrinopenie/piastrinopatie
Deficit fattori coagulazione
Scorbuto
Trattamento anticoagulante
4) MALATTIE DEL TRATTO URINARIO
Traumi
Neoplasie
Uropatia ostruttiva
Cisti- Teleangectasie
Necrosi papillare
Endometriosi
Infezioni
Irradiazione
Cistiti da farmaci
Ulcere meatali
Prostatite
Ureterite
Corpi estranei
Ipertrofia prostatica
Prolasso uretrale
Condilomi
Cateterizzazione
Esercizio fisico
EDEMI E PROTEINURIA
Il termine di edema viene in genere impiegato
per indicare un “turgore” di varia entità
localizzato, ad esempio al viso o agli arti
inferiori (segno della fovea), o diffuso. Quando
è massivo (e in tal caso le cavità sierose sono in
genere interessate da versamenti) si parla di
anasarca.
Se l’edema è secondario alla ritenzione
idrosodica, sono mediamente necessari almeno
5 litri prima che diventi clinicamente evidente.
In tal caso si può definire la situazione come
“ritenzione idrosodica”
Schematicamente si possono distinguere, in
rapporto alla loro patogenesi, edemi renali ed
edemi extrarenali. Ma in realtà è sempre il rene
che “trattiene” sodio ed acqua in eccesso (edemi
da ritenzione idrosodica).
Edemi renali
Edemi cardiaci
Edemi epatici
Edemi gravidici
Edemi idiopatici
Edemi secondari a condizioni patologiche locali
PROTEINURIE NELLE
MALATTIE RENALI
1) Proteinuria glomerulare
2) Proteinuria tubulare
3) Proteinuria da iperafflusso
(prerenale)
4) Proteiniurie miste
Proteinuria
ortostatica o posturale
• E’ definita da una proteinuria fisiologica o di poco
aumentata che, in posizione ortostatica, può aumentare 10
volte e più. In genere < 1g die, di rado supera i 3 g/die;
• L’ematuria è assente, la clearance della creatinina e
l’ecografia del rene e delle vie urinarie sono normali;
• Bisogna ricercarla, specie nei bambini e nei giovani, nei
casi con proteinuria modesta specie se di intensità molto
variabile;
• E’ presente nel 2-5% degli adolescenti, è rara oltre i 30
anni.
Proteinuria ortostatica o posturale
La patogenesi è discussa:
- esagerazione dell’incremento fisiologico della
proteinuria con il passaggio alla posizione ortostatica;
- in alcuni soggetti: presenza di anomalie glomerulari
minori associate a fattori emodinamici;
- aumento in posizione eretta della liberazione di
angiotensina II e di norepinefrina con aumento in soggetti
suscettibili della permeabilità glomerulare;
- intrappolamento della vena renale tra aorta e a
mesenterica superiore (in 13 su 15 bambini con
proteinuria ortostatica, ma solo in 9 su 80 con proteinuria
normale).
Proteinuria ortostatica o posturale
La prognosi è favorevole:
• in genere la funzione renale rimane normale anche a
lunga distanza (oltre 50 anni);
• l’anomalia tende a risolversi con l’età: secondo uno
studio longitudinale la sua prevalenza si riduce al 50% dei
casi al compimento di 10 anni di età e al 17% dei 20 anni.
• La diagnosi differenziale è nei confronti di
un’accentuazione della proteinuria in ortostatismo
frequente nelle glomerulonefriti, nelle quali peraltro
l’escrezione proteica non si normalizza (50 mg/in 8 ore)
in posizione supina.
Proteinuria da sforzo
MICROALBUMINURIA
Escrezione orinaria di albumina
tra 30 e 300 mg/24h
diabete
ipertensione
aterosclerosi
marker di danno glomerulare e indice
predittivo per lo sviluppo di un danno
renale progressivo
PROTEINURIE NELLE
MALATTIE RENALI
1) Proteinuria glomerulare
2) Proteinuria tubulare
3) Proteinuria da iperafflusso
(prerenale)
Proteinurie glomerulari:
Caratterizzate da albumina in quantità prevalente
come nel siero, traducono alterazioni della
permeabilità glomerulare (200-300mg/ >30
g/24ore)
Possono essere essenzialmente costituite da
albumina e transferrina (proteinuria selettiva) o
da albumina (che resta prevalente) e proteine a
maggiori dimensioni (proteinuria non selettiva)
Indice di Cameron:clearances IgG/albumina
(selettiva: <0,20; non selettiva: >0,20
Indice di Mc Lean: clearances alfa2 macroglob/
transferrina (selettiva: <0,01; non sel. >0,001)
Proteinurie tubulari
• Dovute a insufficiente riassorbimento tubulare
di microproteine fisiologicamente presenti nel
plasma e liberamente filtrate dal glomerulo
(raramente superano i 2 g/24 ore);
• L’albumina è presente solo in piccole quantità
Sono costituite da proteine a basso PM ( tra 1500
e 40.000): beta2microglobulina, alfa 2
microglobulina, lisozima etc);
• In assenza di IRC sono segno di danno tubulare
(es da antibiotici; metalli pesanti:Pb, Hg, Au; da
tubulopatie congenite, da nefriti interstiziali, da
rigetto).
Proteinurie da iperafflusso:
Dovute al superamento della capacità max
tubulare (TM) di riassorbire proteine
liberamente filtrate in quantità abnorme per una
loro eccessiva produzione e/o liberazione: es.
catene leggere (proteinuria di Bence-Jones),
emoglobina, mioglobina, lisozima (leucemia
mielocitica).
Proteinurie miste
• Nell’IRC si ritrova spesso una proteinuria
glomerulare e tubulare
• Nell’evoluzione delle nefropatie croniche ad
una proteinuria tubulare può seguire una
proteinuria mista glomerulare e tubulare (ad
es per la comparsa di una glomerulosclerosi
secondaria)
• Una proteinuria mista glomerulare e da
iperafflusso può essere presente nel mieloma
Proteinuria patologica: quale
significato?
1) Anche un suo aumento relativamente modesto:
• può essere segno di una malattia renale evolutiva
(proteinuria = marker nefrologico)
• è predittivo di rischio aumentato per morbilità e
mortalità cardiovascolare (infarto miocardico ed ictus) in
gruppi selezionati di pazienti (proteinuria = marker
cardiovascolare)
2) Una proteinuria elevata (> 3g/24 ore) conduce alla
sindrome nefrosica, potenzialmente molto pericolosa
3) L’abnorme permeabilità glomerulare alle proteine
costituisce un importante mediatore per la progressione
del danno renale (proteinuria = fattore di progressione)
Proteinuria patologica: quale
significato?
• Una proteinuria superiore a 2-2,5 g/24 ore è in genere
segno di prognosi negativa per la maggior parte delle
glomerulonefriti
• Anche un suo aumento relativamente modesto può
essere segno di una malattia renale evolutiva, glomerulare
o non primitivamente glomerulare
• In alcune nefropatie (es diabetica e
nefroangiosclerotica) un aumento della proteinuria è
segno di evoluzione sfavorevole
• Ottenere una riduzione della proteinuria consente spesso
di rallentare il decorso sfavorevole del danno renale
Proteinuria patologica: quale
significato?
Una proteinuria (microalbuminuria) patologica è marker
predittivo di rischio aumentato per morbilità e mortalità
cardiovascolare (infarto miocardico ed ictus) nei soggetti
• ipertesi (7-40%)
• obesi
• diabetici (30-40%)
• con anamnesi famigliare positiva per malattie
cardiovascolari o renali
• anziani
Questi soggetti richiedono una terapia aggressiva che può
far normalizzare la proteinuria ed un’attenta sorveglianza
Proteinuria patologica: quale
significato?
L’abnorme permeabilità glomerulare alle proteine
costituisce un importante mediatore per la progressione
del danno renale (proteinuria come fattore di
progressione).
La contemporanea presenza di ipertensione arteriosa
accentua questo effetto negativo.
Provvedimenti:
controllo pressorio
impiego di ACE inibitori
restrizione dell’apporto sodico (se elevato può annullare
l’effetto degli ACE) e proteico
LA PROTEINURIA E’ UN
IMPORTANTE ED
INDIPENDENTE FATTORE
DI RISCHIO PER LA
PROGRESSIONE DELLA
MALATTIA RENALE
AJKD, 2000
PROTEINURIA: DANNO
MESANGIALE
Il quadro istologico delle nefropatie
proteinuriche che evolvono verso
l’insufficienza renale presenta tratti comuni
Proliferazione
Infiltrazione
Infiltrazione
cellule
macrofagi
macrofagi
mesangiali
attivati
attivati
AUMENTATO TRAFFICO MESANGIALE DI
MACROMOLECOLE
PROTEINURIA: DANNO
TUBULO-INTERSTIZIALE
azione sulle cellule del tubulo prossimale
•Saturazione. Processo di endocitosi
•Sovraccarico reticolo-endoplasmatico
•Aumentata attivita’ lisosomiale con
rilascio degli enzimi nel citoplasma ed
attivazione infiammatoria
PROTEINURIA
tossicita’ tubulare diretta
Aumentato traffico di proteine
attraverso la cellula del tubulo
prossimale ------->attivazione
lisosomiale -------> leakage
intracitoplasmatico degli enzimi
citochine proinfiammatorie
IL6
PDGF
MCP-1
fibronectina
proteine della
matrice
extracellulare
MACROFAGI
FIBROBLASTI
CITOCHINE
OBIETTIVI
•DEFINIRE LA PATOLOGIA CHE DETERMINA LA
PROTEINURIA -> trattamento mirato della malattia
renale
•VERIFICARE LA POSSIBILITA’ DI UNA
STRATEGIA TERAPEUTICA COMPLEMENTARE ->
(a) riduzione dei valori pressori, impiego preferenziale di
ACE inibitori e/o di antagonisti recettoriali
dell’angiotensina, (b) anti infiammatori, (c) diete
ipoproteiche, (d) coorezione di eventuali fattori
dismetabolici (es iperglicemia, obesità)
Conclusioni
•Discriminare proteinuria patologica
•follow-up regolare della
microalbuminuria
•diagnostica tempestiva della malattia
causale, anche in presenza di
proteinurie di ridotta entita’,specie se
associate a microematuria
•sempre possibili le “sorprese”
•danno indipendende della proteinuria