Presentazione di PowerPoint

Le Tiroiditi
nella giovane adolescente
Patrizia Vianelli e Cristina Angeletti
Tiroiditi più frequenti
nell’adolescente
• Tiroidite Autoimmune Giovanile
• Tiroidite Acuta Suppurativa
• Tiroidite Subacuta
Tiroidite Autoimmune
Definizione
La “Tiroidite Autoimmune” è caratterizzata da
ingrossamento della ghiandola tiroidea ed
infiltrazione da parte dei linfociti, seguita da
atrofia dei follicoli e fibrosi diffusa
Tiroidite Autoimmune
(TA)
La Tiroidite di Hashimoto costituisce insieme
al morbo di Graves-Basedow un’unica entità
anche se le due forme clinicamente si
estrinsecano in maniera spesso diversa o
addirittura opposta nota come “Patologia
Autoimmune Tiroidea” (ATD)
Tiroidite Autoimmune
Patogenesi
Predisposizione genetica
HLA-DR
CTLA-4
CD40 PTPN22
Gene del recettore del TSH
Tireoglobulina
Fattori endogeni
Fattori ambientali
Pubertà
Iodio
Accrescimento rapido
Selenio
Gravidanza
Farmaci
Menopausa
Infezioni
Vulnerabilità emozionale
Inquinamento ambientale
Sesso femminile
Stress
Età
Tiroidite Autoimmune
Classificazione
• Tiroidite Autoimmune
Hashimoto tipo 1)
tipo
1
(Malattia
di
• Tiroidite Autoimmune
Hashimoto tipo 2)
tipo
2
(Malattia
di
• Tiroidite Autoimmune tipo 3 (Malattia di Graves)
(da Davis and Amino, Thyroid 3:331-3, 1993)
Tiroidite Autoimmune tipo 1
• 1A con gozzo
• 1B senza gozzo
• Status: eutiroidismo con valori normali di TSH
(Tirreoglobulina)
anticorpi anti-tireoglobulina (anti-Tg) ed
anti-perossidasi (anti-TPO) normalmente presenti
Tiroidite Autoimmune tipo 2
• 2A con gozzo (Tiroidite di Hashimoto, classica)
• 2B senza gozzo (Mixedema primitivo, Tiroidite
atrofica)
• Status: Ipotiroidismo persistente con valori
aumentati di TSH e sintomi di Ipotiroidismo tipici,
anticorpi anti-TG e anti-TPO normalmente presenti
• 2C aggravamento transitorio della Tiroidite
• Status: Tireotossicosi transitoria o Ipotiroidismo
transitorio
Tiroidite Autoimmune tipo 3
• 3A Malattia di Graves in ipertiroidismo
• 3B Malattia di Graves in eutiroidismo
• Status: ipertiroidismo o eutiroidismo con TSH sopresso
e sintomi clinici conclamati di ipertiroidismo, anticorpi
anti-recettore per il TSH diagnostici e anti-Tg e anti-TPO
normalmente presenti
• 3C Malattia di Graves in ipotiroidismo
• Status: oftalmopatia con ipotiroidismo, anticorpi antirecettore TSH, anti-Tg e anti-TPO presenti
Tiroidite Autoimmune
Dati epidemiologici
• Prevalenza da 0,3% a 1,2% della popolazione
•
•
•
•
•
pediatrica e adolescenziale
Picco di incidenza in età adolescenziale (11 e 13 anni).
Netta prevalenza nel sesso femminile (sex ratio: F/M:
da 4/1 a 9/1).
Familiarità (fino a 50% familiari e 33% fratelli)
Frequente associazione con Patologie Autoimmuni
Frequente associazione con Cromosomopatie
Giovani adolescenti a
“rischio” per Tiroidite Autoimmune
Con altre malattie autoimmuni:
• Diabete Mellito tipo 1
• Malattia celiaca
• Poliendocrinopatie
Con predisposizione genetica:
• Sindrome di Turner
• Sindrome di Down
• Sindrome di Williams
Manifestazioni cliniche
GOZZO*
• Simmetrico (talora prev.lobo dx)
• Consistenza dura
• Granulosità alla palpazione o noduli
SEGNI E SINTOMI
• Ipotiroidismo
• Ipertiroidismo
• Eutiroidismo
* Ingrandimento della tiroide con lobi di
volume superiore a quello delle falangi
distali del soggetto esaminato
Tiroidite Autoimmune
Diagnosi
Criteri clinici attuali
• ± gozzo
• ± segni/sintomi di ipertiroidismo o ipotiroidismo
(nel 50% subclinico)
• più raramente altre
(alopecia,
vitiligine,
immunocomplessi,
poliendocrinopatia, …)
patologie autoimmuni
glomerulonefrite
da
piastrinopenia,
Principali segni e sintomi di Ipotiroidismo
nella giovane adolescente
•Bassa statura
•Ridotta velocità di crescita
•Ritardo puberale
•Amenorrea
•Irregolarità mestruali
•Cute secca
•Facies inespressiva
•Unghie fragili, caduta capelli
•Letargia
•Sonnolenza
•Stipsi
•Modifica del rendimento
scolastico
•Aumento di peso
•Bradicardia
Tiroidite Autoimmune Giovanile
Indagini di laboratorio
TSH, fT3, fT4
•
Ipertiroidismo transitorio <10%
TSH normale, fT3 e fT4 aumentati
•
Eutiroidismo 52%
TSH, fT3 e fT4 normali
•
Ipotiroidismo 27%
TSH aumentato, fT3 e fT4 diminuiti
•
Ipotiroidismo subclinico 21%
TSH aumentato, fT3 e fT4 normali
Tiroidite Autoimmune
Diagnosi
Criteri laboratoristici
• fT3, fT4: elevati, normali o diminuiti
• TSH: diminuito, normale o elevato
• Ac anti-Tg: presenti nell’ 80-100%
• Ac anti-TPO: presenti nel 90-100%
• Ac anti-recettore TSH: solo se ipertiroidismo
Tiroidite Autoimmune
Ecografia Tiroidea
•Positiva in oltre 90%
•Consente di misurare il volume della tiroide (gozzo:
volume tiroideo >2DS rispetto ai valori di riferimento)
•E’ caratteristica se dimostra aree di ipoecogenicità e
nodulari
•Fornisce criteri predittivi sull’outcome
Tiroidite Autoimmune (TA)
Grading ecografico della TA (Sostre, 1991)
G1 (danno minimo)
ghiandola diffusamente ingrandita,
normoecogena
G2 (danno lieve)
focolai multipli di ipoecogenicità in
ghiandola normale
G3 (danno moderato)
ghiandola ingrandita, moderatamente diffusamente ipoecogena
G4 (danno grave)
ghiandola ingrandita, nettamente e
diffusamente ipoecogena
Tiroidite Autoimmune
Altri esami strumentali
• Scintigrafia: non più attuale; positiva nel 50-60%
• Test al perclorato: non più attuale; positivo solo nel 5060%
• Ago-aspirato: indicato nei casi di inquadramento
diagnostico incerto, fortemente consigliato se presenti
noduli di diametro > 1 cm o linfonodi regionali sospetti
per escludere le forme di carcinoma tiroideo
Tiroidite Autoimmune
Diagnosi differenziale
• Morbo di Graves-Basedow:
• Carcinoma tiroideo:
se TA è in fase ipertiroidea
se TA con presenza di noduli e/o
linfonodi
• Carenza iodica: in caso di eco normale, anticorpi borderline, piccolo struma; necessario determinazione della ioduria
• Tiroidite subacuta:
cronicità
negatività
autoimmunità,
non
Tiroidite Autoimmune
Terapia
Chi trattare?
• Pazienti con TA e ipotiroidismo clinico (TSH , fT3-fT4 )
• Pazienti con TA e ipotiroidismo subclinico (TSH, fT3fT4 normale) se presente sintomatologia specifica
Tiroidite Autoimmune
Terapia
Quale terapia?
Levotiroxina 4 (LT4) a dosi sostitutive (dose minima
sufficiente a riportare il TSH nei limiti della norma)
Per quanto tempo?
Per il tempo minimo necessario a raggiungere
l’eutiroidismo (di solito mai inferiore ai 2 anni)
Tiroidite Autoimmune
Altre Terapie
•La terapia immunosoppressiva (cortisonici o immunospressori) non ha trovato applicazione per gli elevati
effetti collaterali
•L’associazione Levotiroxina 4 e Triiodiotirosina 3 non
pare giustificata in età giovanile
•La terapia con Gammaglobuline in vena ad alte dose
endovena non ha trovato applicazione
•La terapia genica indurrebbe la distruzione dei linfociti
intratiroidei
Tiroidite Autoimmune
Follow-up
TA in terapia o in eutiroidismo:
• Valutazione clinica e biochimica ogni 3-6 mesi
• Ecografia tiroidea ogni 12 mesi
• Ecografia tiroidea ogni 3 mesi
TA dopo la sospensione della terapia:
• Controllo funzionalità tiroidea dopo 1 mese
• Valutazione clinica e biochimica ogni 3-6 mesi
• Ecografia tiroidea ogni 12 mesi
Tiroidite Autoimmune
Evoluzione
•La TA esordita in età pediatrica precoce tende spesso a
cronicizzare e persistere durante tutta l’adolescenza fino
all’età adulta, con scarsa possibilità di risoluzione del
processo flogistico, a differenza di quanto riscontrato
nelle forme ad esordio tardivo.
•Nel 60% si è riscontrato ipotiroidismo subclinico o
conclamato persistente fino all’età adulta
•Riscontro di mancata risoluzione del processo morboso
anche nelle giovani adolescenti che rimangono
clinicamente eutiroidee