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Sinusiti
La Gestione Sequenziale tra Casa e Ospedale delle Infezioni Respiratorie Utopia o Progetto Realizzabile ? Le Sinusiti Fabrizio Ottaviani Università di Roma “Tor Vergata” Clinica Otorinolaringoiatrica Direttore: Prof. Alberto Di Girolamo Sheraton Hotel Golf, Roma, 10 Marzo 2000 Negli Stati Uniti la sinusite rappresenta la più frequente malattia cronica (15% nel 1993) Non esiste rapporto con la sede di residenza o il reddito La prevalenza della sinusite è aumentata notevolmente fra il 1982 e il 1993 Fra il 1990 e il 1992 sarebbero andate perse, per la sinusite, 73 milioni di giornate lavorative all’anno Nel 1992 il costo della cura della sinusite ha raggiunto i 2.400 milioni di $ Tale cifra non comprende il trattamento delle affezioni associate (allergia o polipi nasali) né le spese chirurgiche Poiché tale cifra non comprende il costo della chirurgia endoscopica ambulatoriale né della diagnostica per immagini, si può affermare che negli USA la sinusite è una delle malattie più costose (Kaliner e Coll., 1997) ANATOMO-FISIOLOGIA DEI SENI PARANASALI In pratica, non esiste un quadro anatomico normale dei seni paranasali. La struttura dei seni paranasali di una persona è unica come le impronte digitali. La struttura è poi spesso diversa nei due lati. Strutture anomale come una concha bullosa o una cellula etmoido-mascellare (di Haller) possono portare o meno ad una condizione patologica. La concha bullosa è presente in circa il 20% dei soggetti normali, ma è più frequente nei pazienti affetti da sinusite cronica o ricorrente Lo sviluppo anatomico dei seni paranasali può essere diviso in: sviluppo prenatale aerazione postnatale dei seni, che porta alla struttura anatomica definitiva Non sappiamo molto sul ruolo di possibili fattori di crescita in grado di condizionare lo sviluppo del sistema cellulare etmoidale dal recesso frontale fetale, dal recesso soprabullare e dall’infundibulo etmoidale Un ruolo importante nella patogenesi delle sinusiti è legato alle alterazioni della funzione epiteliale, che si possono manifestare con iperplasia e alterata produzione di sostanze attive nei processi di infiammazione Risposta infiammatoria che coinvolge la mucosa delle fosse nasali e dei seni paranasali, con formazione di secrezione Le cellule epiteliali possono produrre numerose citochine come: IL-8 MCP-1 IL-6 GM-CSF (granulocyteIL-11 macrophage-colonyRANTES stimulating factor) Anche molti prodotti batterici possono influenzare la funzione epiteliale e la produzione di citochine ed estendere, quindi, il ciclo infiammatorio, che può automantenersi e condurre ad ispessimento epiteliale ed iperplasia delle “goblet cells”. RINOSINUSITE perché ? Una rinite precede assai spesso la sinusite Una sinusite senza rinite è rara Le mucose nasale e sinusale sono contigue Cause Legate all’ospite Genetiche/congenite F.C. S. ciglia immobili Allergico-immunitarie Sistemiche Endocrine Metaboliche Neuromeccaniche Neoplastiche Ambientali Agenti infettivi Virali Batterici Micotici Protozoari Traumi Sostanze chimiche Iatrogene Mediche Chirurgiche L’ostruzione nasale e la rinorrea sono sintomi importanti della sinusite. Segni TC di interessamento sinusale sono stati dimostrati nel 95% dei pazienti affetti da raffreddore comune (Gwaltney e Coll., 1994). AGENTI INFETTIVI NELLA S. ACUTA Segni radiologici di sinusite sono frequenti in pazienti affetti da raffreddore comune. Si tratta in realtà di rinosinusiti virali, che rappresentano una delle infezioni acute più frequenti. AGENTI INFETTIVI NELLA S. ACUTA Sebbene non si sappia se l’infezione virale delle cavità paranasali sia necessaria a produrre questa patologia, virus come il rhinovirus, il virus dell’influenza e della parainfluenza sono presenti in circa il 15% degli aspirati sinusali in comunità con sinusite acuta . AGENTI INFETTIVI NELLA S. ACUTA più comuni: Str. Pneumoniae H. influenzae più rari: M. catarrhalis Staph. aureus AGENTI INFETTIVI NELLA S. CRONICA Il loro ruolo è meno definito. E’ possibile riconoscere tre categorie di agenti batterici con vario grado di importanza etiologica. Classificazione Cronologica Acuta Acuta ricorrente Subacuta Cronica (persistente) ACUTA (<8 sett. adulti, <12 sett. bambini) In genere è secondaria ad un’infezione virale delle prime vie aeree Va sospettata se i sintomi persistono per più di 7-10 gg. ACUTA Può non essere preceduta da una rinite in caso di pregresse infezioni sinusali Regredisce con terapia medica In genere etiologia batterica CRONICA (Kennedy, 1995) Infiammazione persistente documentata da tecniche per immagini almeno 4 sett. dopo l’inizio di una terapia adeguata, in assenza di episodi acuti Etiologia batterica incerta SUBACUTA Segni e sintomi minimi o modesti di infezione sinusale, che persistono a lungo Etiologia batterica incerta AGENTI INFETTIVI NELLA S. CRONICA Avrebbero un ruolo Str. pneumoniae H. influenzae altri Staph. aureus Pseudomonas aeruginosa Ruolo incerto Staph. epidermidis altri Staph. coagulasi-neg, corynebacteria, anaerobi RUOLO DEI MICETI Meccanismo ignoto. Verosimilmente analogo a quello dell’aspergillosi broncopolmonare allergica Se non trattata, porta a riassorbimento osseo e rimodellamento e distorsione dei tratti somatici Il danno epiteliale provocato dagli eosinofili associato alla presenza di funghi e alla risposta allergica può iniziare un processo infiammatorio/immunologico, autoperpetuantesi, ciclico, solo temporaneamente interrotto dagli steroidi DIAGNOSI Esame clinico: Testa e collo Otoscopia Rinoscopia Orofaringoscopia Diagnostica per immagini visita oftalmologica DIAGNOSI CLINICA Anamnesi: deve prendere in considerazione i sintomi importanti, il loro andamento nel tempo e la loro gravità DIAGNOSI STRUMENTALE Pervietà nasale Rinometria acustica Rinomanometria Trasporto mucociliare Edulcorante/colorante Radioisotopi Olfattometria SPECT (?) SINTOMI ostruzione nasale congestione nasale rinorrea anche purulenta secrezione in orofaringe dolore e pressione facciali mascellare Dolore sotto-orbitario, irradiato all’arcata dentaria o all’orbita Pulsante Aumenta con gli sforzi e in posizione declive frontale Dolore sopraorbitario etmoidale Cefalea fronto-orbitaria pulsante Dolore alla motilità del bulbo oculare sfenoidale Dolore plurifocale, spesso retro-orbitario, più raramente frontale; forme atipiche Importanza del decubito Talvolta pulsante CRITERI MAGGIORI Dolore o pressione facciale Congestione o pienezza facciale Ostruzione nasale Rinorrea Iposmia/anosmia Secrezione purulenta nelle fosse nasali Febbre (se sinusite acuta) CRITERI MINORI Cefalea Fotofobia Febbre (nelle non acute) Alitosi Astenia Dolore dentario Tosse Otalgia/senso di pressione/ripienezza Sintomi associati disosmia tosse febbre alitosi astenia dolore dentario faringite otalgia cefalea Terapia Medica Misure generali Antibiotici Antistaminici Steroidi topici Ipatropio bromuro Steroidi sistemici Immunoterapia Acuta + + ± - ± - - Subacuta + ± ± + + ± - Ricorrente + + ± ± ± - ± Cronica o + ± ± + + ± ± Cronica riacutizzata + + ± + + ± ± da Benninger e Coll., 1997 Terapia chirurgica Maxipoliposi bilaterale con complicanze Complicanze Ascesso sottoperiosteo o orbitario Tumore di Pott del frontale Ascesso cerebrale Meningite Rinosinusite dell’adulto con mucocele o mucopiocele Rinosinusite fungina invasiva o allergica Sospetto di neoplasia Rinoliquorrea COMPLICANZE Più frequenti nelle sinusiti frontali Endocraniche (ascesso sotto o epidurale, ascesso frontale, trombosi del seno sagittale, trasverso, meningite - Staph. Aureus) s. sfenoidali Endocraniche (meningite, tromboflebite seno cavernoso, lesione nervi cranici, orbitarie (s. apice orbitario, ipofisarie) - - - Febbre Cefalea Coma Epilessia Deficit sensoriale Edema papillare Emiparesi Paralisi nervi cranici Confusione Oftalmoplegia Diminuzione visus 58% 42% 29% 12% 12% 8% 4% 24% 4% 4% 4% Da Clayman e Coll., 1991 - Negativo Staph. aureus Str. anaerobius Staph. epidermidis Streptococcus, Pneumococcus Streptococcus intermedius Str. -emolitico Streptococcus viridans Actinomyces Fusobacterium necrophorum Bacteroides melaninogenicus Haemophilus influenzae Peptostreptococcus Klebsiella oxytoca Mucormicosi 21% 21% 12% 8% 8% 8% 8% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% Da Clayman e Coll., 1991 Altre ascesso orbitario - Staph aureus, Str., anaerobi) osteomieliti