Sinusiti

La Gestione Sequenziale tra Casa e Ospedale delle
Infezioni Respiratorie
Utopia o Progetto Realizzabile ?
Le Sinusiti
Fabrizio Ottaviani
Università di Roma “Tor Vergata”
Clinica Otorinolaringoiatrica
Direttore: Prof. Alberto Di Girolamo
Sheraton Hotel Golf, Roma, 10 Marzo 2000
Negli Stati Uniti la sinusite
rappresenta la più frequente
malattia cronica (15% nel
1993)
Non esiste rapporto con la
sede di residenza o il
reddito
La prevalenza della sinusite
è aumentata notevolmente
fra il 1982 e il 1993
Fra il 1990 e il 1992
sarebbero andate perse,
per la sinusite, 73 milioni di
giornate lavorative all’anno
Nel 1992 il costo della cura
della sinusite ha raggiunto i
2.400 milioni di $
Tale cifra non comprende il
trattamento delle affezioni
associate (allergia o polipi
nasali) né le spese
chirurgiche
Poiché tale cifra non
comprende il costo della
chirurgia endoscopica
ambulatoriale né della
diagnostica per immagini, si
può affermare che negli USA
la sinusite è una delle malattie
più costose
(Kaliner e Coll., 1997)
ANATOMO-FISIOLOGIA
DEI SENI PARANASALI
In pratica, non esiste un quadro anatomico
normale dei seni paranasali.
La struttura dei seni paranasali di una
persona è unica come le impronte digitali.
La struttura è poi spesso diversa nei due lati.
Strutture anomale
come una concha
bullosa o una cellula
etmoido-mascellare (di
Haller) possono
portare o meno ad una
condizione patologica.
La concha bullosa è presente in circa il 20%
dei soggetti normali, ma è più frequente nei
pazienti affetti da sinusite cronica o ricorrente
Lo sviluppo anatomico dei seni paranasali
può essere diviso in:
sviluppo prenatale
aerazione postnatale
dei seni, che porta alla
struttura anatomica
definitiva
Non sappiamo molto sul
ruolo di possibili fattori di
crescita in grado di
condizionare lo sviluppo
del sistema cellulare
etmoidale dal recesso
frontale fetale, dal recesso
soprabullare e
dall’infundibulo etmoidale
Un ruolo importante
nella patogenesi delle
sinusiti è legato alle
alterazioni della
funzione epiteliale,
che si possono manifestare
con iperplasia e alterata produzione di
sostanze attive nei processi di
infiammazione
Risposta infiammatoria che
coinvolge la mucosa delle
fosse nasali e dei seni
paranasali, con formazione di
secrezione
Le cellule epiteliali possono
produrre numerose citochine come:
IL-8
MCP-1
IL-6
GM-CSF
(granulocyteIL-11
macrophage-colonyRANTES
stimulating factor)
Anche molti prodotti batterici possono
influenzare la funzione epiteliale e la
produzione di citochine ed estendere,
quindi, il ciclo infiammatorio, che può
automantenersi e condurre ad
ispessimento epiteliale ed iperplasia
delle “goblet cells”.
RINOSINUSITE
perché ?
Una
rinite precede assai spesso la
sinusite
Una sinusite senza rinite è rara
Le mucose nasale e sinusale sono
contigue
Cause
 Legate
all’ospite
Genetiche/congenite
F.C.
S. ciglia immobili
Allergico-immunitarie
Sistemiche
Endocrine
Metaboliche
Neuromeccaniche
Neoplastiche

Ambientali
Agenti infettivi
Virali
Batterici
Micotici
Protozoari
Traumi
Sostanze chimiche
Iatrogene
Mediche
Chirurgiche
L’ostruzione
nasale
e la rinorrea sono
sintomi importanti
della sinusite.
Segni
TC di interessamento sinusale sono
stati dimostrati nel 95% dei pazienti affetti da
raffreddore comune (Gwaltney e Coll., 1994).
AGENTI INFETTIVI NELLA S. ACUTA
Segni radiologici di sinusite sono
frequenti in pazienti affetti da
raffreddore comune. Si tratta in
realtà di rinosinusiti virali, che
rappresentano una delle
infezioni acute più frequenti.
AGENTI INFETTIVI NELLA S. ACUTA
Sebbene non si sappia se
l’infezione virale delle cavità
paranasali sia necessaria a
produrre questa patologia, virus
come il rhinovirus, il virus
dell’influenza e della parainfluenza
sono presenti in circa il 15% degli
aspirati sinusali in comunità con
sinusite acuta .
AGENTI INFETTIVI NELLA S. ACUTA
più comuni:
Str. Pneumoniae
H. influenzae
più rari:
M. catarrhalis
Staph. aureus
AGENTI INFETTIVI NELLA S.
CRONICA
Il loro ruolo è meno definito.
E’ possibile riconoscere tre
categorie di agenti batterici
con vario grado di
importanza etiologica.
Classificazione Cronologica
Acuta
Acuta
ricorrente
Subacuta
Cronica (persistente)
ACUTA
(<8 sett. adulti, <12 sett. bambini)
In
genere è secondaria ad
un’infezione virale delle prime
vie aeree
Va sospettata se i sintomi
persistono per più di 7-10 gg.
ACUTA
Può
non essere
preceduta da una
rinite in caso di
pregresse infezioni sinusali
Regredisce con terapia medica
In genere etiologia batterica
CRONICA (Kennedy, 1995)
Infiammazione persistente
documentata da tecniche per
immagini almeno 4 sett. dopo
l’inizio di una terapia adeguata,
in assenza di episodi acuti
Etiologia batterica incerta
SUBACUTA
Segni
e sintomi minimi o
modesti di infezione
sinusale, che persistono a
lungo
Etiologia batterica incerta
AGENTI INFETTIVI NELLA S. CRONICA
Avrebbero un ruolo
 Str. pneumoniae
 H. influenzae
 altri
Staph. aureus
Pseudomonas aeruginosa
Ruolo incerto
 Staph. epidermidis
 altri Staph. coagulasi-neg,
 corynebacteria, anaerobi
RUOLO DEI MICETI
Meccanismo ignoto.
Verosimilmente analogo a
quello dell’aspergillosi
broncopolmonare allergica
Se non trattata, porta a
riassorbimento osseo e
rimodellamento e distorsione dei
tratti somatici
Il danno epiteliale provocato dagli
eosinofili associato alla presenza di
funghi e alla risposta allergica può
iniziare un processo
infiammatorio/immunologico,
autoperpetuantesi, ciclico, solo
temporaneamente interrotto dagli
steroidi
DIAGNOSI
Esame clinico:
Testa e collo
Otoscopia
Rinoscopia
Orofaringoscopia
Diagnostica per immagini
visita oftalmologica
DIAGNOSI CLINICA
Anamnesi:
deve prendere in
considerazione i sintomi
importanti, il loro andamento
nel tempo e la loro gravità
DIAGNOSI STRUMENTALE
Pervietà nasale
Rinometria acustica
Rinomanometria
Trasporto mucociliare
Edulcorante/colorante
Radioisotopi
Olfattometria
SPECT (?)
SINTOMI
ostruzione nasale
congestione nasale
rinorrea anche purulenta
secrezione in orofaringe
dolore e pressione facciali
mascellare
Dolore sotto-orbitario, irradiato all’arcata
dentaria o all’orbita
Pulsante
Aumenta con gli sforzi e in posizione declive
frontale
Dolore
sopraorbitario
etmoidale
 Cefalea
fronto-orbitaria
pulsante
 Dolore alla motilità del
bulbo oculare
sfenoidale
 Dolore
plurifocale,
spesso retro-orbitario,
più raramente frontale;
forme atipiche
 Importanza del decubito
 Talvolta pulsante
CRITERI MAGGIORI
 Dolore o pressione facciale
 Congestione o pienezza facciale
 Ostruzione nasale
 Rinorrea
 Iposmia/anosmia
 Secrezione purulenta nelle fosse
nasali
 Febbre (se sinusite acuta)
CRITERI MINORI
 Cefalea
 Fotofobia
 Febbre (nelle non acute)
 Alitosi
 Astenia
 Dolore dentario
 Tosse
 Otalgia/senso di pressione/ripienezza
Sintomi associati
disosmia
tosse
febbre
alitosi
astenia
dolore dentario
faringite
otalgia
cefalea
Terapia Medica
Misure
generali
Antibiotici
Antistaminici
Steroidi topici
Ipatropio
bromuro
Steroidi
sistemici
Immunoterapia
Acuta
+
+
±
-
±
-
-
Subacuta
+
±
±
+
+
±
-
Ricorrente
+
+
±
±
±
-
±
Cronica o
+
±
±
+
+
±
±
Cronica
riacutizzata
+
+
±
+
+
±
±
da Benninger e Coll., 1997
Terapia chirurgica
 Maxipoliposi bilaterale con complicanze
 Complicanze
Ascesso sottoperiosteo o orbitario
Tumore di Pott del frontale
Ascesso cerebrale
Meningite
 Rinosinusite dell’adulto con mucocele o
mucopiocele
 Rinosinusite fungina invasiva o allergica
 Sospetto di neoplasia
 Rinoliquorrea
COMPLICANZE
Più frequenti
nelle sinusiti
frontali
Endocraniche (ascesso sotto o
epidurale, ascesso frontale, trombosi del
seno sagittale, trasverso, meningite -
Staph. Aureus)
s. sfenoidali
Endocraniche (meningite,
tromboflebite seno cavernoso, lesione
nervi cranici,
orbitarie (s. apice orbitario,
ipofisarie)
-
-
-
Febbre
Cefalea
Coma
Epilessia
Deficit sensoriale
Edema papillare
Emiparesi
Paralisi nervi cranici
Confusione
Oftalmoplegia
Diminuzione visus
58%
42%
29%
12%
12%
8%
4%
24%
4%
4%
4%
Da Clayman e Coll., 1991
-
Negativo
Staph. aureus
Str. anaerobius
Staph. epidermidis
Streptococcus, Pneumococcus
Streptococcus intermedius
Str. -emolitico
Streptococcus viridans
Actinomyces
Fusobacterium necrophorum
Bacteroides melaninogenicus
Haemophilus influenzae
Peptostreptococcus
Klebsiella oxytoca
Mucormicosi
21%
21%
12%
8%
8%
8%
8%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
Da Clayman e Coll., 1991
Altre
ascesso orbitario
- Staph aureus,
Str., anaerobi)
osteomieliti