Un caso di bassa statura con lesioni cutanee recidivanti

Casi clinici del mercoledì
Lesioni cutanee recidivanti in
un bambino con bassa statura
Tutor
Dott. R. Della Casa
AIF
Dott.ssa A. C. Borrelli
Giunge alla nostra attenzione…
Gabriele
Età cronologica 10 anni e 6 mesi
Storia di lesioni cutanee recidivanti da circa 1 anno
Bassa statura
Gabriele
Anamnesi familiare
Non contributoria
Anamnesi perinatale
Nato a termine (38 settimane) da parto spontaneo
Alla nascita: peso 2750 g (10°-25° pt)
lunghezza: 47 cm (10°-25° pt)
circonferenza cranica: 32,2 cm (10°-25° pt)
Alimentazione con latte materno esclusivo fino al secondo-terzo mese
di vita, per scarso incremento ponderale aggiungeva latte in formula
Gabriele
Anamnesi patologica remota
Nulla da segnalare fino all’età di 4-5 anni
quando i familiari evidenziavano
bassa statura(<3°pt) rispetto ai coetanei
Indagini di approfondimento:






indagini biochimiche
profilo tiroideo
sierologia per celiachia
cariotipo standard
test da stimolo di GH
RMN encefalo
Nella
norma
 RX polso: età ossea ritardata di
circa un anno e mezzo
 dosaggio IGF1 < 3 DS
Gabriele
Anamnesi patologica remota
Non si osservava nel tempo recupero della velocità di
crescita per cui all’età di 6 anni (settembre 2007) veniva
rivalutato
altezza <3° pt
età ossea ritardata
risposta ai test da stimolo del GH
diagnosi di deficit di IGF1
normale
persistenza dei valori di IGF1 <3DS
Da luglio 2008 iniziava terapia
sostitutiva con IGF1 ricombinante
(INCRELEX)
A marzo 2011 veniva sospesa perché
poco tollerata e con scarsi risultati
Gabriele
Anamnesi patologica prossima
Riferita buona salute fino a giugno 2011 quando
si osservava comparsa a livello degli arti
inferiori di lesioni eritematose e pruriginose
Spontanea scomparsa con ricomparsa dopo circa
una settimana  applicazione topica di
antinfiammatori
PdF: terapia antibiotica con
Neoduplamox per 8 giorni
senza risultato
punture di insetto?
senza risultato
Reumatologo: Neoduplamox per 8 giorni
Bentelan 0,1mg/kg/die
per 3-4 giorni seguito
da decalage per altri 3-4 giorni
risoluzione del quadro clinico
Gabriele
 Dopo il ciclo con Neoduplamox e
Bentelan risoluzione dell’eritema per 15
giorni, poi nuova recidiva
 La comparsa delle lesioni agli arti si
accompagnava sempre all’insorgenza di
aftosi del cavo orale
 Riferito un episodio di faringite con linfoadenopatia laterocervicale
bilaterale dopo la terza recidiva in corso di trattamento antibiotico
EBNA IgG 596 (pos >20); VCA IgM 10,00 (<20 neg); VCA IgG 259 (pos >20)
sospetta mononucleosi infettiva
 6 episodi totali riferiti dall’esordio
A ricovero
Età cronologica: 10 anni e 6 mesi
Peso: 22, 200 g (<3° pt)
Statura: 120 cm (<3° pt)
P/A: 50°-75° pt
Circonferenza cranica: 53,5 cm (-2DS; M)
Altezza inferiore al target genetico
Occipite prominente
Apparente ipotelorismo (distanza intercantale
interna pari a 2,5 cm, 3° pt)
Padiglioni auricolari sporgenti, a basso impianto
Palato ogivale
Collo tozzo
Apiressia
Colorito cutaneo pallido, occhi alonati
Obiettività toracica e addominale negative
Piccolo linfonodo laterocervicale dx
A livello degli arti inferiori:
lesioni eritematose, rilevate, dolenti alla
palpazione, con incremento del termotatto (4 a
livello dell’arto inferiore destro, 2 delle quali in
evoluzione ecchimotica, 4 a livello dell’arto
inferiore sinistro)
Superficie
anteromediale
della
gamba
risparmiata
Piccola afta in corrispondenza della mucosa
gengivale inferiore di destra
Come appaiono le lesioni?
 Localizzazione agli arti inferiori
 Superficie anteromediale della
gamba risparmiata
 Eritematose
 Rilevate
 Dolenti alla palpazione
 Incremento del termotatto
Eritema nodoso
Eritema nodoso
Infiammazione del tessuto adiposo sottocutaneo
(panniculite) ad esordio acuto caratterizzato
dalla comparsa di lesioni nodulari a livello
degli arti inferiori con tipica localizzazione in
corrispondenza della superficie estensoria,
senza tendenza all’ulcerazione
Le lesioni presentano diametro variabile da 1 a 10 cm,
sono scarsamente demarcate, a disposizione spesso
simmetrica, con evoluzione in ecchimosi.
Le manifestazioni cutanee possono essere precedute o
accompagnarsi a febbre, astenia, cefalea, artro-mialgia
L’incidenza è di circa 1-5: 100000
Nell’adulto è più frequente nel sesso femminile
(M/F= 1/4)
Nel bambino uguale frequenza nei due sessi
Picco di incidenza fra i 20 e i 30 anni
Qualsiasi età può essere interessata
Erythema Nodosum: A Sign of Systemic Disease.
R A. SCHWARTZ et al
Am Fam Physician. 2007 Mar 1;75(5):695-700
Nelson textbook of Pediatrics 19th edition
Eritema nodoso
Etiologia
Cause comuni
Idiopatico (> 55%)
Infezioni: faringite streptococcica (28-48%),
Yersinia spp, mycoplasma, clamidia,
micobatteri, istoplasmosi
Sarcoidosi (11-25%)
Farmaci (3-10%): antibiotici (amoxicillina,
sulfonamidi), anticontraccettivi orali
Enteropatie (1-4%): M. di Chron, RCU
Cause rare (<1%)
Infezioni virali: HSV, EBV, HBV, HCV, HIV
Infezioni batteriche: Campylobacter spp,
Rickettsiae, Salmonella spp, psittaccosi,
Bartonella spp, Sifilide
Parassitosi: amebiasi, giardiasi
Miscellanea: linfoma, altre patologie
tumorali
Può associarsi a:
LES
M. Di Bechet
Diagnosi differenziale:
PAN e altre vasculiti
Erythema Nodosum: A Sign of Systemic Disease.
R A. SCHWARTZ et al
Am Fam Physician. 2007 Mar 1;75(5):695-700
Nelson textbook of Pediatrics 19th edition
Eritema nodoso
Erythema Nodosum: A Sign of Systemic Disease.
R A. SCHWARTZ et al
Am Fam Physician. 2007 Mar 1;75(5):695-700
Gabriele
Indagini praticate
WBC 4.44x103/μL (N 54.6% L 31.0%)
RBC 4.44x106/μL HB 11.8 g/dl MCV 69.9 fl
MCH 23.9 pg PLT 291x103/μL
Fe 30 mcg/dl Ferritina 80 ng/ml
PCR 3.07mg/dl (vn 0-0.5)
TAS 718 UI/ml (vn 0-200)
Ig totali e frazionate: nella norma per età
Complemento: fattore C3: 2.08 g/l (vn 0.51-0.95)
fattore C4: 0.27 g/l (vn 0.08-0.44)
Anticorpi anti Clamidia,
anti Borrelia
burgdorferi, anti
Mycoplasma
Pneumoniae
Autoimmunità (ANA,
APA, LAC,
anticardiolipina, CIC
C3d)
IgG anti CMV positivo; IgM anti CMV negativo
IgG anti HSV I/II positivo; IgM anti HSV I/II
negativo
IgG e IgM anti Rosolia: negativo
IgG e IgM anti Toxoplasma: negativo
IgG anti EBV-VCA positivo; IgM anti EBV-VCA:
negativo
Intradermoreazione sec
Mantoux,
Tampone faringeo,
Calprotectina fecale,
Coprocoltura , esame
parassitologico delle
feci, Rx torace, Eco
addome,
Visita oculistica
NEGATIVE
Gabriele
Eritema nodoso
Diagnosi differenziale


Idiopatico
Infezioni:
•faringite streptococcica: storia clinica,
tampone negativo
• micobatteri: storia clinica, Mantoux, Rx torace
•Yersinia spp, Campylobacter spp, Salmonella
spp: storia clinica, coprocoltura
• Rickettsiae, istoplasmosi, psittaccosi, Bartonella,
Sifilide: storia clinica
• mycoplasma, clamidia: storia clinica, rx torace,
sierologia
• HSV, EBV, HBV, HCV, HIV: storia clinica,
esami laboratoristici
• Parassitosi (amebiasi, giardiasi): storia clinica,
esame parassitologico feci




Sarcoidosi: storia clinica, esame
obiettivo, rx torace,visita oculistica
Farmaci: storia clinica
Enteropatie (M. di Chron, RCU): storia
clinica, esame obiettivo, esami
laboratoristici e strumentali
Linfoma, altre patologie tumorali:
storia clinica, esame obiettivo, esami
laboratoristici e strumentali
LES ?
1. Rash a farfalla: tipico, localizzato al viso e al naso
che risparmia le pieghe naso-labiali.
2. Rash discoide: tipico
3. Fotosensibilità: rash cutaneo da abnorme reazione
alla luce solare.
4. Ulcere del cavo orale: ulcere orali o naso-faringee, di
regola non dolorose.
5. Artrite: artrite non erosiva di due o più articolazioni
periferiche.
6. Sierosite: pleurite o pericardite.
7. Alterazioni renali: proteinuria (> 5 g/die o 3+) o
cilindruria.
8. Alterazioni neurologiche: epilessia o psicosi.
9. Alterazioni ematologiche: anemia emolitica,
leucopenia (GB < 4000 mm³), linfopenia (< 1500 mm³
di linfociti) o piatrinopenia (< 100000 mm³) non
dovuto all'uso di farmaci.
10. Alterazioni immunitarie: presenza di autoanticorpi
anti-dna nativo; anti-Sm, positività anticorpi antifosfolipidi; VDRL falso-positiva per almeno 6 mesi
confermata dai test per il treponema pallidum.
11. Anticorpi anti-nucleo: anormale titolo di anticorpi
anti-nucleo mediante immunofluorescenza o
metodica equivalente in assenza dell'assunzione di
farmaci già conosciuti capaci di indurre una
sindrome lupica.
Per la diagnosi sono necessari la presenza di
almeno 4 criteri simultaneamente o in tempi
successivi.
ACR 1997
Malattia di Behcet ?
AFTOSI ORALE RICORRENTE
Afte
minori,
maggiori
o
ulcerazioni
erpetiformi osservate dal medico o dal
paziente con almeno 3 recidive in un anno.
PIU’ 2 TRA
ULCERE GENITALI RICORRENTI
Ulcerazioni aftose od esiti cicatriziali
osservate dal medico o dal paziente.
MANIFESTAZIONI OCULARI
Uveite anteriore, uveite posteriore, presenza di
cellule nel vitreo osservate mediante lampada
a fessura, vasculite retinica
LESIONI CUTANEE
Eritema nodoso osservato dal medico o dal
paziente, pseudofollicolite, lesioni papulopustolose, noduli acneiformi in età postadolescenziale osservati dal medico in soggetti
non trattati con corticosteroidi.
PATHERGY TEST POSITIVO
Letto dal medico dopo 24-48 ore.
ISG 1990
Vasculiti?
Biopsia cutanea
Presenza di panniculite mista prevalentemente
lobulare con riscontro di aspetti settali
Cos’altro considerare?
Paziente complesso:
Lesioni eritematose ricorrenti
Tutte le sindromi
autoinfiammatorie
Analisi molecolare
Sindrome
negativa autoinfiammatoria
Bassa statura
•Criopirinopatie
Aftosi ricorrente
•IperIgD
•FMF
•IperIgD
•TRAPS
??
Eritema nodoso IDIOPATICO
Follow up
 Gabriele ha praticato terapia con Naproxene per 6 settimane
 Non si è osservata una regressione del quadro clinico anzi un incremento
del numero di lesioni
 Introduzione di Deltacortene 1 mg/kg/die
 Attualmente è in decalage e si è osservata una completa regressione
delle lesioni
Conclusioni
 La diagnosi di eritema nodoso è complessa e di esclusione
 Le forme più frequenti risultano idiopatiche e possono recidivare
(oltre il 30% dei casi)
 In questi casi la terapia non è etiologica ma sintomatica
 Importanza dell’esclusione di TBC e altri processi infettivi o
neoplastici sottostanti anche in previsione della terapia steroidea
E la bassa statura??
Profilo tiroideo: nella
norma
abTPO, abTg: negativi
LH, FSH, testosterone:
normali per età e stadio
puberale
PRL, paratormone,
ACTH ore 8, cortisolo
ore 8: nella norma
HGH (basale): 16,40
ng/dl (vn 1-10)
IGF1:<56,3 ng/mL (vn
111-551)
IGF1 BP3: 2,4 mcg/mL
(vn 2,4-8,4)
ALS: <825 mU/mL
(vn 905-2006)
Rx polso: EO in ritardo sull’EC di circa 1 anno
Rx scheletro: assenza di alterazioni osse
morfostrutturali
Consulenza genetica: negativa per quadro
sindromico
Sospetto mutazione recettore GH?
 indagine molecolare in corso