Il trattamento non farmacologico dei BPSD: quali

IL TRATTAMENTO NON
FARMACOLOGICO DEI
BPSD: QUALI EVIDENZE ?
ANDREA FABBO
Responsabile Programma
Demenze
A.USL Modena
ASSR Emilia- Romagna/
Area Innovazione Sociale
Lo scenario attuale:
oltre la terapia farmacologica
Le strategie di intervento NON
FARMACOLOGICHE
riguardano:
il soggetto il caregiver
l’ambiente le tecniche gli
ausili
Deficit cognitivi
RIATTIVAZIONE
GLOBALE
Disturbi comportamentali
Deficit funzionali
Le possibilità di cura nella demenza
Lo scenario
Interesse crescente
limitata risposta terapia farmacologica
evidenze epidemiologiche a supporto degli
interventi psico-sociali
Ampio dibattito sui possibili benefici degli
interventi psicosociali e comportamentali nella
demenza.
GERARCHIA DELL’EVIDENZA
From http://library.downstate.edu/EBM2/2100.htm
Interventi psicosociali o interventi non
farmacologici nelle demenze
Intervento psicosociale è la cura dei
problemi psichici e comportamentali che
insorgono nel processo di coping e di
adattamento alle conseguenze della
demenza (Dröes, 1991)
Cercano di affrontare l’impatto della patologia compreso il
disagio e la sofferenza determinata dei cambiamenti
cognitivi (e non) conseguenti alla malattia
Da Rabih Chattat, 2010
Interventi psicosociali o non
farmacologici nelle demenze

Review
Strategie cheEfficacia
possono
alleviare
degli
interventilo stress,
simile o maggiore
facilitare ilpsicosociali
coping, sostenere
le risorse residue
alle terapie
e massimizzarerispetto
ilfarmacologiche
funzionamento
(Luijpen et al., 2003,
Rev.Neurosc.)
 Possiedono prove di evidenza scientifica per il
loro utilizzo nelle persone con demenza (etica
e tutela)
Da Rabih Chattat, 2010
Obiettivi degli interventi psicosociali:
promuovere
 Qualità della vita delle persone con demenza
 Qualità della vita delle persone che e se
prendono cura
 Benessere delle persone con demenza, dei
loro familiari e degli operatori
 Adattamento e “coping” con la malattia
 Uso ottimale delle risorse disponibili e delle
capacità residue
Interventi non farmacologici o
psicosociali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Centrati sulla cognitività
Centrati sulle emozioni
Centrati sul comportamento (BPSD)
Centrati sulla sensorialità-stimolazione
Diretti al caregiver
Centrati sul personale di assistenza e sul
sistema di cura
Indicatori di qualità degli
interventi psicosociali
 Valorizzazione del paziente: comunicazione della diagnosi,
bisogni e preferenze, capacità cognitive e
funzionali,condivisione del piano di cura
 Inclusione sociale: storia di vita,situazione sociale e familiare
 Cura pro-attiva: ADL,attività sociali e ricreative, attiviità
giornaliere strutturate, interventi mirati su bisogni e
preferenze, sollievo
 Continuità dell’assistenza: monitoraggio della depressione e
dell’ansia del paziente,risposta agli interventi, monitoraggio
fattori di rischio per disturbi del comportamento,
coordinamento degli interventi di cura
Myrra Vernoij- Dassen, IAGG 2011
1. Interventi centrati sulla cognitività
 Stimolazione cognitiva
 Training cognitivo
 ROT
 Reminiscenza
Interventi sulla cognitività nella demenza
Le
persone
con
demenza
lieve/moderata di tutti I tipi
devono avere l’opportunità di
partecipare a gruppi di
stimolazione
cognitiva
strutturata svolti da operatori
con formazione adeguata e
supervisione…..
Indipendentemente
da
qualsiasi tipo di trattamento
farmacologico’
NICE-SCIE guida al management
delle
demenze
(2006)
www.nice.org.uk
2. Interventi orientati alle
emozioni
 Reminiscenza
 Psicoterapia, counselling, supporto
 Validation Therapy
La reminescenza: cognitiva ed
emotiva





La memoria soggettiva
La memoria autobiografica
Funzione cognitiva di mantenimento
Funzione emotiva di integrazione del sé
Funzione strumentale e procedurale
TERAPIA DELLA REMINISCENZA
 La reminescenza è una delle tecniche
psicosociali popolari e apprezzata anche da
operatori e partecipanti.
 Il suo effetto sull’umore, la cognizione e il
benessere delle persone con demenza
richiede maggiore approfondimento
 Conclusioni: vi sono indicazioni promettenti
per l’effetto su umore, cognitività e
benessere.
 Urgente necessità di studi rigorosi
Woods et al. 2005
VALIDATION THERAPY (Naomi Feil 1967)
La terapia di validazione si fonda sul rapporto
empatico fra operatore e paziente laddove ,
tramite l’ascolto, il terapista cerca di immedesimarsi
e penetrare nella realtà distorta del paziente (il
cui deficit mnesico può portarlo a vivere, ad es. nella
sua giovinezza), al fine di creare contatti
relazionali ed emotivi significativi (Day 1997).
Tale terapia aumenta le capacità comunicative,
riduce ansia e stress, diminuisce la necessità di
ricorso sedativi e contenzione.
Ritenuto adatto anche in fase avanza di malattia.
Inoltre i benefici influiscono sul personale di
assistenza e sui famigliari.
VALIDATION THERAPY FOR DEMENTIA
Neal M, Barton Wright P
Summ
…Tre studi sono stati identificati in grado di soddisfare i criteri di inclusione.
Non è stato possibile mettere in comune i dati di tali studi per problemi di
comparazione ( diversa lunghezza del trattamento, diverse modalità di gestione
dei controlli, disparità dei valutazione degli obiettivi, variabilità individuale del
personale addetto all’intervento).
Il trend evidenziato mostra dati positivi ma la significatività statistica non è
stata raggiunta.
In conclusione non ci sono prove sufficienti derivanti dagli studi randomizzati
in grado di consentire una certezza circa l'efficacia della terapia di validazione
per le persone affette da demenza o deficit cognitivo.
2005
3. Interventi sul comportamento
 Evidenze della letteratura
 Centralità dell’altro nella modifica del
comportamento (relationship centered
approach)
 Contesto, relazioni, stimolazioni.
Effetti dei “disturbi
comportamentali” (BPSD)
 Incrementano i costi dell’assistenza 1
 Sono causa di “stress” per chi assiste in particolare
aggressività 2 e vocalizzazioni3
 Le persone con BPSD (in istituzione) sono a
rischio di4: ricevere contenzione fisica ed essere
sottoposti a trattamenti antipsicotici
1O’Brien
JA, Shomphe LA,Caro JJ 2000; 2Rodney, 2000; 3Draper et al, 2000
4Maslow K 1994
Effetti dei disturbi
comportamentali (BPSD)
• Elevato carico assistenziale
(burden) per il caregiver1,2
• Forti predittori di
istituzionalizzazione3,4
1Pinquart
& Sorensen (2003). Int Psychogeriatr 16(4), 1-19.
2Machnick et al. (2009). Int J of Geriatric Psych, 24(4), 382-389.
3de Vugt et al (2005). Int Psychogeriatr, 17, 577-589.
© DCRC/Brodaty 2011
4Chan et al. (2003). J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 58(6), 548-554.
Efficacia “limitata” dei
farmaci nel trattamento dei
BPSD
 Gravati da effetti collaterali, possono causare
eventi avversi
 Antipsicotici associati ad un aumento di
rischio di eventi cerebrovascolari1-3
 Limitato effetto degli antidepressivi4
1Schneider
et al. (2005). JAMA, 294(15), 1934-1943.
2Wang et al. (2005). New Engl J Med, 353(22), 2335-2341.
3Brodaty et al. (2003). J Clin Psychiatry. 64(2), 134-143.
4Weintrub et al. (2010). Am J Geriatr Psychiatry, 18(4), 332-340.
© DCRC/Brodaty 2011
Revisione delle
raccomandazioni
IPA del 2010
 Sufficiente evidenza per l’utilizzo dei trattamenti non
farmacologici
 Utili anche in combinazione a farmaci e in risposta a disturbi
depressivi e psicotici
 La risposta è migliore se gli interventi sono su “misura” della
storia della persona, degli interessi e delle capacità
 Fondamentale l’informazione, la formazione e il supporto ai
familiari e agli operatori
 Curare l’ambiente fisico può prevenire e ridurre i BPSD
Interventi efficaci:
 Tecniche di gestione del comportamento centrati sul
comportamento individuale del paziente durano nel
tempo (mesi).
 La psicoeducazione del caregiver intesa come
modificazione del suo comportamento è efficace e il
risultato dura nel tempo
 L’educazione mirata dello staff riduce l’uso dei mezzi di
contenzione, e migliora lo stato affettivo oltre a ridurre i
BPSD
 Migliorare le attitudini comunicative dello staff e le loro
conoscenze-competenze migliorano gli esiti nei BPSD
 Insegnare allo staff specifiche terapie psicologiche
non migliora gli outcomes.
CAMBIARE CULTURA E NON CAMBIARE
PROFESSIONE
Da Rabih Chattat, 2011
Necessitano di maggiore evidenza




Terapia di reminescenza
Terapia di stimolazione cognitiva
Training dei caregiver nella gestione del
comportamento
Nuclei Speciali per le demenze
 Formazione e supporto allo staff nella
gestione dei BPSD
 Dopo 12 mesi la percentuale di persone che
usano antipsicotici sono 23% nel gruppo
sperimentale verso 42,1% del gruppo di
controllo(media i riduzione del 19%)
Interventi su misura:
bisogni, capacità e contesto di vita
Health Tecnology Assessment, 2006, vol. 10, n° 26
98 studi inclusi di
cui n° 10 revisioni
sistematiche
basati su n° 434
studi primari di cui
solo n° 120
rilevanti per la
presenza di
outcome definiti
Efficacia
 Programmi di training per: caregiver, staff,
famiglia (livello A)
Music
 Programmi comportamentali individualizzati e therapy
“costruiti” sulla persona
 Musicoterapia: riduzione agitazione
 Aromaterapia: riduzione agitazione
Pet
 Attività fisica programmata: riduzione
therapy
agitazione e aggressività
 Terapia assistita con animali (AAT): benefici
ma evidenze deboli
 Bright Light Therapy e Snoezelen: benefici Exercise
therapy
nella riduzione dell’agitazione ma
evidenze deboli
 Interventi specifici per il wandering: studi
empirici, poco rigorosi
Reminiscenc
e therapy
Bright Light
therapy
Aromatherapy
Multi-sensory
therapy
Reality
therapy
Validation
therapy
4. Interventi centrati su sensorialità
e stimolazione
 Stimolazione multisensoriale (Snoezelen)
 Terapia occupazionale
 Touch therapy
 Aromatherapy
 Musica, arte, animali, danza,
 Esercizio, attività fisica, movimento
2009
La conclusione principale di questo studio è che il metodo di
stimolazione multisensoriale con persone con demenza moderata
ha un effetto positivo sullo stato cognitivo, sulla depressione e
sull’ansia.
MASSAGE AND TOUCH FOR DEMENTIA
Hansen NV, Jørgensen T, Ørtenblad L
Massaggi e interventi touch sono stati proposti come alternativa o
complemento ai trattamenti farmacologici e altri per contrastare l'ansia,
l’agitazione, la depressione e per rallentare il declino cognitivo nelle
persone affette da demenza.
Questa recensione fornisce una panoramica delle ricerche attuali sull'uso
del massaggio nelle persone con demenza. Essa ha evidenziato diciotto
su massoterapia e demenza di cui tuttavia solo due piccoli studi sono
stati ritenuti idonei per rigore metodologico.
La piccola quantità di dati attualmente disponibili è a favore del
massaggio e del tocco per quanto riguarda l’efficacia terapeutica
nei soggetti dementi con disturbi comportamentali , ma gli stessi
dati sono troppo limitati per consentire conclusioni generali.
Ulteriori studi, di alta qualità randomizzati controllati sono necessari.
2006
AROMA THERAPY FOR DEMENTIA
Holt FE, Birks TPH, Thorgrimsen LM,
Spector AE, Wiles A, Orrell M
Le proprietà curative di aromaterapia vengono utilizzate per promuovere il
rilassamento e il sonno, il dolore e la riduzione dei sintomi depressivi. L’aroma
terapia è stata usata per ridurre i comportamenti disturbati, per favorire il sonno
e per contrastare l’apatia delle persone con demenza.
Dei quattro studi randomizzati e controllati trovati in letteratura solo uno
conteneva dati utilizzabili. Da essi è emersa un’efficacia della terapia con
essenze sui disturbi del comportamento e sui sintomi neuropsichiatrici in
generale.
Più grandi studi clinici controllati randomizzati sono necessarie prima di trarre
conclusioni certe circa l'efficacia della terapia con aromi nei disturbi
comportamentali dei soggetti affetti da demenza.
2008
Musicoterapia nella demenza
Scarsità di studi strutturati
secondo criteri scientifici
Evidenze cliniche ma non
evidenze scientifiche
Necessità di definizione di
modelli musicoterapici
Assenza di indicatori
standardizzati e validati di
percorso e di esito
Stimolazioni sensoriali





Interventi promettenti
Utili per migliorare i sintomi comportamentali
Utili per migliorare i sintomi affettivi
Favoriscono benessere e qualità di vita
Migliorano benessere e qualità di vita del
familiare
 Migliorano benessere e motivazione
dell’operatore
Risultati e limiti dei trials
Risultati deboli ma interessanti per comportamento e
coinvolgimento
Difficoltà di implementazione e diffusione
Protocolli di ricerca
Il ruolo dell’ambiente
J Am Geriatr Soc. 2012 Jul;60(7)
Environmental determinants of quality of life
in nursing home residents with severe
dementia.
Garre-Olmo J
Terapia assistita con animali (AAT)
 Molti studi non sono
sperimentali, non tutti hanno
gruppi di controllo e mancano
di rigore metodologico
 Assenza di valutazioni costobeneficio e richiesta di
preparazione adeguata dello
staff
 Miglioramenti su apatia,
depressione, interazione con
l’ambiente ed aumento
dell’appetito
Il primo RCT che ha dimostrato l’efficacia di un intervento
non farmacologico strutturato (TREA: Treatment Routes for
Exploring Agitation) per l’agitazione di persone con
demenza (gruppo di intervento 89 pz di 6 NH vs gruppo di
controllo 36 pz di 5 NH) nel periodo 2006-2011
J Clin Psychiatry 2012; 73 (9); 1255- 1261
Approccio centrato sulla persona (PCC)
• PCC = V + I + P + S
V = valorizzazione della persona con demenza
I = tenere conto della sua “individualità”
P = “prospettiva” della persona con demenza
S = ambiente sociale “supportivo” ed inclusivo
Dan Brooker,Bradford Dementia Group, 2005
Il rischio di un approccio non basato sulla PCC
(modello medico tradizionale) nella demenza
•
•
•
•
•
•
•
Diminuzione della qualità della vita e del benessere
Aumento ospedalizzazione
Incremento uso di antipsicotici e complicanze
Aumento della contenzione fisica
Eccesso di disabilità
Stress del caregiver, aumento del burn-out
Incremento dei costi
Come migliorare la qualità della vita delle
persone con demenza ?
Il modello medico tradizionale considera la malattia e non la persona;
nella PCC la persona è l’elemento centrale: i sintomi legati alla malattia
sono solo una parte di un insieme che è la persona ma non la parte
principale
DEMENZA = NI + H + B + P + SP
NI = deficit neurologico (neurological impairment)
H = salute psico-fisica (health physical fitness)
B = biografia (life history)
P = personalità (personality)
SP = psicologia sociale (social psychology)
T. Kitwood (1993) “Discover the person, not the disease” Journal of Dementia Care 1(1); 16-17
• Livello A : interventi multicomponenziali per il caregiver
• Livello B:
– PWD cognitività: training e stimolazione cognitiva,
Intervento multicomponente , ADL training.
– PWD comportamento: stimolazione cognitiva, training degli
operatori, interventi comportamentali
– PWD umore: interventi multicomponente
– PWD QoL: interventi multicomponente con CG e PWD
– CG Umore: educazione, supporto, interventi
multicomponenti
– CG benessere: stimolazione cognitiva, interventi
multicomponenti
– CG QoL: interventi multicomponenti per PWD e CG.
Conclusione: NPT emergono come utili, versatili e
potenzialmente efficienti (cost-effective) come approcci
per migliorare gli outcomes e la QoL nella demenza sia per
la persona con demenza (PWD) sia per il caregiver (CG).
Gli interventi multicomponenziali costruiti su misura
dei bisogni e delle difficoltà del caregivers
5 e 6. Interventi sul caregiver e sul sistema
di cura
 Aiuto a domicilio ed interventi
di formazione per i caregivers
(Vernooij-Dassen, 1995, 2000)
 Counselling e gruppi di
supporto familiare (Mittelmann
et al. 2007)
 Meeting centers , Alzheimer
Cafè (Does et al. 2004)
 Terapia occupazionale a casa
(Graff et al. 2006)
RISULTATI
 Miglioramento funzionalità
quotidiana
 Miglioramento “senso di
competenza” dei caregivers
(Graff, Vernooij-Dassen, BMJ,
2006)
 Miglioramento qualità della
vita delle persone con demenza
e dei loro familiari (Graft,
J.Gerontol.Med. Sci. 2007)
 Efficacia sui costi (Graft, Adang
et al. BMJ, 2008)
Studi evidence-based (RCT)
 Counseling, gruppi di supporto familiare
(M.Mittelman, 1995)
 Training familiare, gestione della depressione
(Teri et al, 1997)
 Team di assistenza domiciliare (training e
supporto)
(Proctor et al., 1999)
 Gruppi di rilassamento per l’ansia
( Suhr et al. 1999)
Studi evidence-based (RCT)
 Meeting centers
(Droes, 2004)
 Interventi educazionali nella “primary care”
(Downs et al. 2006)
 Terapia occupazionale a domicilio (Graff. 2006)
 Interventi psicosociali e antipsicotici
(Fossey et al. 2006)
 Training di comunità per infermieri domiciliari –
interventi sulla famiglia
(Moniz- Cook 2008)
 Supporto familiare integrato
(Elionemi- Sulkava 2009)
Efficacia degli interventi personalizzati
Gli interventi “personalizzati” e “costruiti su misura”
(“tailor made interventions”) sono più efficaci degli
interventi standardizzati (Brodaty et al. 203; Smits et al. 2007)
Conclusioni
 Sufficiente evidenza per l’uso degli
interventi psicosociali.
 Per alcuni buon rapporto costoefficacia
 Necessità di disseminazione e di
implementazione
 Monitoraggio e adattamento
 Coniugare evidenza e creatività
 Disponibilità di più interventi per la
Moniz-Cook, Manthorpe
persona
“Early Psychosocial Interventions in
Dementia - Evidence-Based Practice”
London, Jessica Kingsley, 2008
Prospettive






Interventi su misura, individualizzazione
Interventi multicomponenziali
Continuità e cambiamento
Formazione e supervisione
Sviluppo di linee guida, manuali
Coinvolgimento di persona con demenza,
familiare, operatore e ambiente
Necessità di costruire e “ricostruire”
Grazie per l’attenzione