PowerPoint Presentation - Società Triveneta di Chirurgia

Endometriosi intestinale e vescicale con
interessamento linfonodale: caso
clinico e revisione della letteratura
Baldan N, Zucchetto M, Ceolin M, Da Dalt G, Litta P, Artibani W,
Ancona E.
Clinica Chirurgica 3^ - Azienda Ospedale-Università di Padova
C. M. 34 a
Anamnesi Patologica Remota
1998 (24 a): comparsa di dolore pelvico ingravescente in presenza del ciclo
mestruale con metrorragia.
Esegue ecografia pelvica che evidenzia nodo vescicale al trigono
9/1998: Resezione endoscopica vescicale di nodo endometriosico
10/1998: Laparoscopia con elettrofolgorazione di nidi di endometriosi
pelvica + lisi di aderenze (diagnosi di Endometriosi pelvica II stadio)
Terapia ormonale con estroprogestinici e successivamente enantone
C. M. 34 a
Anamnesi Patologica Remota
06/2001: Seconda resezione endoscopica di nodo endometriosico
vescicale persistente
12/2001: Per persistenza del dolore pelvico esegue Laparoscopia con
viscerolisi
03/2002: Terza resezione endoscopica di nodo endometriosico vescicale
persistente
2005: Aborto spontaneo
2005 e 2007: Tentativi di inseminazione artificiale senza successo
12/2006: Posizionamento di tutore ureterale dx per ureteronefrosi
02/2007: Rimozione tutore ureterale dx
C. M. 34 aa
Giugno 2008 giunge alla nostra osservazione
Sintomatologia
Dolore pelvico continuo che necessita di terapia antalgica giornaliera
Il dolore peggiora durante il ciclo mestruale irradiandosi al dorso
Dolore alla defecazione
Dispareunia importante
RMN addome inferiore (1)
Vescica deviata verso destra ad opera di anse intestinali indovate a livello dell’emipelvi
di sinistra.
In corrispondenza della parete posteriore della vescica ispessimento mucoso solido (3
x 1.5 cm) interessa il viscere. …posteriormente non presenta un sicuro piano di
clivaggio adiposo nei confronti del collo dell’utero.
RMN addome inferiore (2)
Ovaie con raccolte saccate a contenuto ematico.
RMN addome inferiore (3)
Nodulazione solida a margini esterni irregolari in corrispondenza dell’emipelvi
di destra, posteriormente tra collo dell’utero e parete rettale anteriore nel
contesto del mesoretto, sospetta per localizzazione endometriosica.
Ecografia renale
Dilatazione della pelvi renale del rene destro (circa 30 mm),
della maggior parte dei gruppi caliceali e dell’uretere prossimale.
Discreta dilatazione della pelvi renale del rene sinistro (circa 20
mm) e di alcuni gruppi caliceali del terzo medio. Non dilatazione
dell’uretere prossimale
Vescica: a livello del fondo si apprezza ispessimento con
mammellonatura della parete.
Cistoscopia
Lesione mammellonata di 2 x 3 cm, compatibile con endometriosi, che si estende
a partire dalla barra interureterale
fin quasi alla cupola, su tutta la
Uretere destro
parete posteriore
Uretere sinistro
Rettosigmoidoscopia
Ampolla regolare. Si osservano microcoaguli nel lume. A 16 cm dalla rima
anale si osserva formazione sottomucosa di circa 2 cm di diametro,
ricoperta da mucosa normale, con piccola area depressa centralmente,
con coagulo fresco adeso e minimo gemizio dai margini. Tale formazione
restringe il lume di circa il 30%. A monte sigma regolare
Intervento chirurgico
Tempo laparoscopico
Ispezione
Endometriosi peritoneale
Cisti endometriosiche ovariche
Intervento chirurgico
Tempo laparoscopico
Ispezione
Endometriosi del sigma
Intervento chirurgico
Ispezione laparoscopica
Nodo endometriosico vescico-uterino
Aderenze tra sigma, ovaio sx
e utero
Intervento chirurgico
Tempo chirurgico
- Liberazione laparoscopica della
flessura splenica
- Incisione di Pfannenstiel
- Resezione rettale bassa con
asportazione del fornice
vaginale posteriore
- Colo-retto anastomosi
sec. Knight-Griffen
Intervento chirurgico
Tempo urologico
Cistotomia
Ostio ureterale dx
Pube
Ostio ureterale sx
Intervento chirurgico
Tempo urologico
Incannulazione dell’uretere sinistro con catetere di Bracci
Resezione del nodo endometriale del fondo vescicale infiltrante l’ostio ureterale
destro e parte del collo dell’utero
Intervento chirurgico
Tempo urologico
Chiusura della vescica
Reimpianto dell’uretere destro con catetere di Bracci
Intervento chirurgico
Tempo ginecologico e conclusione
Bonifica cisti ovariche
Drenaggi
Ghost ileostomy
Chiusura della parete
Decorso postoperatorio
8^ giornata post-op:
Febbre, perdita di materiale fecale dal drenaggio in Douglas
Ileostomia
Dimissione in 24^ g. post-op
Ileostomia chiusa a 2 mesi (4/11 u.s.)
Esame istologico
Parete di grosso
intestino con focolai
multipli di endometriosi a
circa 12 cm e a 1-4 cm dal
margine di resezione
rettale che si estende al
mesoretto.
Parete vescicale sede di
endometriosi
Uretere terminale di
destra sede di
endometriosi
Esame istologico
Nodulo peritoneale in fossa iliaca sinistra e tessuto peritoneale para-ovarico
di sinistra sede di endometriosi
Due linfonodi peri-intestinali con focolai di endometriosi (su 16 analizzati)
Endometriosi profonda intestinale
Generalmente associata ad endometriosi genitale
Interessa dal 5.3 al 12% delle pazienti con diagnosi di endometriosi
Si localizza prevalentemente al sigma (65%), quindi a retto, ileo, appendice
e ceco
Nella maggior parte dei casi la mucosa intestinale appare integra (biopsia
negativa!)
Sintomi:
Dolore (interessamento del plesso sottosieroso)
Sintomi aspecifici (tipo colon irritabile)
Rettorragia ciclica (raro)
Diagnosi:
RMN, EUS, Ecografia, rettosigmoidoscopia, …..
Endometriosis of the bowel with lymph node involvement. A report of
three cases and review of the literature.
Insabato et al. Pathol Res Pract 1996; 192:957
Deeply infiltrating endometriosis affecting the rectum and lymph nodes
Abrao MS et al. Fertility and sterility 2006; 86: 543
Lymph node involvement and lymphovascular invasion in deep infiltrating
Rectosigmoid endometriosis
Noel J et al. Fertility and Sterility 2008; 89:1069
Estrogen and progestogen receptor positive endometriotic
lesions and disseminated cells in pelvic sentinel lymph
nodes of patients with deep infiltrating rectovaginal
endometriosis: a pilot study
Mechsner et al. Human Reproduction 2008; 23:2202
Recettori EP in 9/11 pazienti (82%)
Ruolo prognostico?
Conclusioni
• La diffusione intestinale e vescico-ureterale dell’endometriosi
rappresenta una sfida chirurgica che richiede un approccio multi-
specialistico.
• Esiste un interessamento linfonodale dell’endometriosi il cui ruolo non
è ancora chiarito.
• La presenza di un interessamento linfonodale suggerisce la possibile
necessità, almeno nei casi più avanzati, di interventi chirurgici radicali
anche in questa patologia generalmente considerata benigna.