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COLELITIASI
RISCONTRO
OCCASIONALE
DI COLELITIASI
Revisione
anamnestica
COLELITIASI
ASINTOMATICA
COLELITIASI
SINTOMATICA
COLELITIASI
RISCONTRO
OCCASIONALE
DI COLELITIASI
La diagnosi di colelitiasi potrà
essere posta durante esami
eseguiti per altri motivi; questa
patologia è presente nel 10 - 15 %
della popolazione adulta
COLELITIASI
COLELITIASI
ASINTOMATICA
Il 60 - 80% dei portatori di colelitiasi
è asintomatico; ogni anno anno il
3% diventerà sintomatico (20-40%
in 10 anni). Un altro 5-18%
richiederà
una
colecistectomia
d’urgenza per complicanze della
colelitiasi. Se un’attenta revisione
anamnestica conferma l’assenza di
sintomatologia, non è indicato
nessun
trattamento
(eventuale
sorveglianza ecografica periodica).
COLELITIASI
COLELITIASI
ASINTOMATICA
Pazienti
normali
Pazienti a
rischio
Sorveglieanza
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
COLELITIASI
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
Una colecistectomia profilattica
potrà essere proposta in pazienti
asintomatici a rischio: colecisti a
porcellana o calcoli > 3 cm
(maggior rischio di comparsa di
carcinoma
della
colecisti);
colelitiasi secondarie ad anemie
emolitiche; pazienti che si trovano
spesso in zone con scarsa
assistenza chirurgica. Il diabete
non è più considerato poiché non
aumenta il rischio di complicazioni.
COLELITIASI
COLELITIASI
L’incidenza di colelitiasi negli Stati Uniti è
di 600.000 nuovi casi/anno. Ogni anno
vengono eseguiti circa 300.00 interventi di
colecistectomia.
L’incidenza
della
colelitiasi aumenta con l’età. La maggior
parte dei calcooli (75%) è composta da una
miscela di colesterolo e pigmenti biliari; i
calcoli puri sono rari. I calcoli pigmentari
(10%) possono essere causati da una
malattia emolitica. I calcoli misti sono
causati da una concomitanza di fattori: bile
sovrassatura in colesterolo, stasi biliare
nella colecisti, laterata nucleazione.
COLELITIASI
COLICA FEBBRE, DOLORE IPOCONDRIO DX,
LEUCOCITOSI
BILIARE
L’ ecografia è l’indagine più semplice ed
affidabile (sensibilità 95-99%, specificità
95%); se positiva non sono richieste
altre
indagini;
se
negativa
può
Ecografia
eventualmente essere eseguita una Rx
(Rx colecistografia)
colecistografia
(sensibilità
85-95%,
specificità 80-90%); in presenza di
sintomatologia atipica vanno comunque
escluse altre patologie a carico del tubo
digerente (ulcera peptica; reflusso
gastroesofageo; sindrome da colon
irritabile; ecc.)
COLELITIASI
COLICA
BILIARE
La colica biliare è il quadro
tipico della colelitiasi: dolore
crampiforme
costante
all’epigastrio o all’ipocondrio
destro; irradiato al dorso o alla
spalla, che compare nelle ore
notturne o 30-60’ dopo i pasti e
risponde bene agli antispastici.
COLELITIASI
FEBBRE, DOLORE IPOCONDRIO DX,
LEUCOCITOSI
COLICA
BILIARE
Ecografia
(Rx colecistografia)
COLELITIASI
SINTOMATICA
ALTRE
PATOLOGIE
COLECISTITE
ACUTA
PANCREATITE
BILIARE
COLELITIASI
COLELITIASI
SINTOMATICA
Nei
pazienti
sintomatici
è
indicata una terapia (ogni anno
l’1-2% di essi sviluppa delle
complicanze). In quelli ad elevato
rischio chirurgico si possono
proporre
TERAPIE
CONSERVATIVE (rimozione o
dissoluzione
dei
calcoli
lasciando in situ la colecisti); in
tutti gli altri casi va sempre
proposta la COLECISTECTOMIA.
COLELITIASI
COLELITIASI
SINTOMATICA
Valutazione rischio
chirurgico
Alto
Normale
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
COLELITIASI
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA O
TRADIZIONALE
La colecistectomia assicura una terapia radicale della
malattia e una scomparsa dei sintomi preoperatori in
oltre il 95% dei casi con una bassa morbilità (2-4 %) e
mortalità (0.1 %). La colecistectomia laparoscopica
offre numerosi vantaggi (riduzione del dolore, dell’ileo
e della degenza postoperatori; assenza della cicatrice
laparotomica); nel giro di pochi anni è diventata la
procedura standard. Il paziente dovrebbe essere
avvertito della possibilità che l’intervento debba
essere convertito in laparotomia (3-5% dei casi) e del
maggior rischio di lesioni della via biliare (0.2-0.6 % vs.
0.1-0.2 %). Controindicazioni alla colecistectomia
laparoscopica
sono:
grave
insufficienza
cardiorespiratoria; gravidanza al terzo trimestre
(rischio di lesioni all’utero); cirrosi con ipertensione
portale; peritonite; fistola colecisto-enterica. La
sempre maggiore esperienza sta progressivamente
riducendo queste controindicazioni.
COLELITIASI
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
NO
Coledocolitiasi
Fine
dell’intervento
SI
Bonifica
Se
si
sospetta
una
coledocolitiasi
(dilatazione
del
coledoco;
pregressi
ittero,
colangite
o
pancreatite; aumento degli
enzimi di stasi; microlitiasi)
andrà completata con una Rx
colangiografia
intraoperatoria
COLELITIASI
COLELITIASI
SINTOMATICA
Valutazione rischio
chirurgico
Alto
COLELITIASI
COLELITIASI
SINTOMATICA
Valutazione rischio
chirurgico
Alto
Rx colecistografia
(TAC)
COLELITIASI
COLELITIASI
SINTOMATICA
Valutazione rischio
chirurgico
Alto
Rx colecistografia
(TAC)
Se si decide una terapia conservativa
(pazienti ad alto rischio chirurgico:
cirrotici, recente infarto miocardico, ecc.)
occorrerà
eseguire
una
Rx
colecistografia (se già non eseguita): se
si osserva una colecisti funzionante con
cistico pervio e calcoli non calcificati
sarà possibile procedere, altrimenti
occorrerà rivalutare il rischio chirurgico
con quello del mancato intervento, e
decidere
per
una
eventuale
colecistectomia. Se non si è certi
dell’assenza di calcificazioni si può
eseguire una TAC.
COLELITIASI
Rx colecistografia
(TAC)
Colecisti funzionante
Calcoli Rx-trasparenti
Colecisti non funzionante
Calcoli Rx-opachi
COLELITIASI
Colecisti funzionante
Calcoli Rx-trasparenti
Calcoli piccoli
e multipli
Calcoli grossi,
numero < 5
Calcoli grossi,
numero > 5
Litolisi
orale
ESWL +
Litolisi orale
MTBE
COLELITIASI
Litolisi
orale
Calcoli < 2 cm possono essere trattati
con terapia litolitica con acidi biliari
(ursodesossicolico, 10 mg/kg/die; ursoe chenodesossicolico in associazione,
5 + 5 mg/kg/die); la dissoluzione si
ottiene nel 50% dei casi dopo 18-24
mesi; il tasso di recidiuve è del 50%
dopo 5 anni.
COLELITIASI
ESWL + Litolisi
orale
La litotrissia extracorporea (ESWL) è
indicata per calcoli colesterinici sino a 3
cm, in numero non superiore a 3-5; deve
essere associata ad una terapia litolitica
orale (l’ESWL disgrega il calcolo in
frammenti che saranno poi dissolti dalla
terapia litolitica). Solo il 20-30% dei
pazienti può essere sottoposto a questa
terapia; la dissoluzione si fa nel 75% dei
casi dopo 2 anni di terapia orale. Il
passaggio dei frammenti dei calcoli nella
via biliare può causare coliche biliarui
(30% dei casi), ittero e pancreatite (2-3%
dei casi).
COLELITIASI
MTBE
Il ter-butil-metil-etere (MTBE), introdotto
nella colecisti per via percutanea (o per
via endoscopica, tramite sondino nasobiliare inserito in corso di ERCP), è in
grado di dissolvere il 95% dei calcoli
colesterinici, anche miltipli e di qualsiasi
dimensione. L’invasività, la complessità
della procedura, gli effetti collaterali
(dolore, sensazione di sapore cattivo,
nause, vomito, ecc.). e il tasso di recidive
(50% dopo 5 anni) hanno reso sempre
meno proponibile tale procedura nei
confronti dell’intervento laparoscopico.
COLELITIASI
Litolisi
orale
ESWL +
Litolisi orale
MTBE
Se insuccesso o recidive,
rivalutare il rischio
Nel caso di fallimento o di recidiva dei trattamenti
conserativi, si potrà procedere ad un nuovo ciclo
terapeutico; infine, dovrà essere preso in considerazione
l’intervento.
COLELITIASI
Litolisi
orale
MTBE
ESWL +
Litolisi orale
Se insuccesso o recidive,
rivalutare il rischio
Rischio operatorio
> rischio complicanze
Sorveglianza, eventuale
ripetizione trattamento
Rischio operatorio
< rischio complicanze
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
COLELITIASI
Colecisti non funzionante
Calcoli Rx-opachi
Rivalutare il rischio
Rischio operatorio
< rischio complicanze
Rischio operatorio
> rischio complicanze
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
Sorveglianza
COLELITIASI
COLECISTITE
ACUTA
Terapia medica
- ev
- s. n. g.
- analgesici
- antibiotici
NO
COLECISTECTOMIA
D’ URGENZA
Risoluzione
entro 24 h
SI
Programmare
intervento in
elezione
COLELITIASI
COLECISTITE
ACUTA
La presenza di febbre, dolore costante all’ipocondrio
destro e provocato dalla palpazione (segno di Murphy) e
di leucocitosi è suggestiva per una colecistite acuta, con
possibile evoluzione ad empiema, ittero, colangite,
pancreatite. Transaminasi e bilirubina possono essere
normali; l’ecografia può evidenziare una distenzione della
colecisti con ispessimento delle pareti. E’ indicata una
terapia medica (idratazione; antibiotici; sondino nasogastrico; analgesici). Se il quadro non si risolve entro 24
h o se compaiono segni settici occorre procedere ad una
colecistectomia d’urgenza (anche per via laparoscopica),
altrimenti si programmerà l’intervento in elezione dopo 23 mesi. La colecistite alitiasica (5%) rappresenta spesso
una complicanza in corso di patologie gravi, e in alcuni
costituisce uno degli eventi costituenti un’insufficienza
multiorgano (MOF). Un possibile rischio della colecistite
acuta, associata o meno a colelitiasi, è la perforazione.
COLELITIASI
PANCREATITE
BILIARE
L’amilasemia è spesso elevata in corso
di colecistite acuta. I valori ritornano
prontamente alla norma nella maggior
parte dei pazienti. In una minoranza dei
casi, la migrazione di un calcolo nella via
biliarte
causa
una
pancreatite
sintomatica.