Slides - LOC e Ictus Ischemico

Livello Alterato di Coscienza (LOC)
Confusione è uno stato clinico rappresentativo di
un sintomo di instabilità neurologica che si
verifica quando i processi cognitivi sono
alterati,spesso provocata da alterazioni
fisiologiche
 squilibri
elettrolitici
 Anossia cerebrale
 Ipoglicemia
 Farmaci
 Tumori
 Ematomi subdurali /emorragia cerebrale
 Infezioni ( cerebrali,respiratorie,urinarie)
 Ansia, depressione
PERSONA CON ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
FISIOPATOLOGIA :Non è in sé una malattia, ma un sintomo
di fenomeni fisiopatologici multipli, la causa può essere:
neurologica (lesioni cerebrali, ictus…)
tossicologica (overdose di farmaci, intossicazione da
alcol…)
metabolica (insufficienza epatica o renale, chetoacidosi
diabetica…)
Cause sottostanti delle disfunzioni neurologiche
• compromissione di cellule del sistema nervoso centrale
• compromissione dei neurotrasmettitori
• compromissione dell’anatomia cerebrale
LE INTERRUZIONI DELLE STRUTTURE ANATOMICHE SONO CAUSATE DA :
• TRAUMA
• EDEMA
• PRESSIONE DOVUTE A TUMORI
• ALTRI MECCANISMI: AUMENTO O DIMINUIZIONE DELLA
CIRCOLAZIONE DEL LIQUIDO CEREBRO SPINALE O DAL SANGUE
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Le alterazioni nel livello di coscienza dipendono da dove il paziente ha la
lesione.
UN ALTERATO LIVELLO DI COSCIENZA E’ MISURATO SU UN
CONTINUUM CHE VA DA UN NORMALE STATO DI VEGLIA AL COMA:
• sottili cambiamenti comportamentali come agitazione o ansia
• diminuzione dello stato di allerta o di coscienza
• cambiamenti nella risposta pupillare
• cambiamenti nella risposta di apertura degli occhi
• cambiamenti della risposta verbale
• cambiamenti nella risposta motoria
Aumentando di gravità, le pupille si modificano fino a non avere nessuna
risposta alla luce.
Il paziente in coma non apre gli occhi, non risponde verbalmente e non
muove gli arti in risposta alle richieste …
ACCERTAMENTO
Accertamento completo con attenzione al sistema
neurologico
Valutazione l’alterazione del livello di
coscienza:
Valutazione dello stato mentale
Valutazione della funzione dei nervi cranici
Valutazione della funzione cerebellare
(equilibrio e coordinamento)
Valutazione dei riflessi
Valutazione delle funzioni motorie e sensitive
SCALA DEL COMA DI GLASGOW
La
Scala
del
Coma
di
Glasgow,
successivamente
modificata in Glasgow Coma Score
(punteggio del coma di Glasgow), dà la possibilità di
definire in termini descrittivi tipi di coma diversi senza
far riferimento a supposti danni anatomici.
Si
basa
su tre aspetti clinici fondamentali
che devono essere osservati in modo indipendente gli
uni dagli altri:
apertura degli occhi;
migliori risposte verbali
migliori risposte motorie.
“Spontaneamente”
ma il
per forza
risveglio non vuol
dire coscienza.
“Alla
parola”
non
necessariamente
al
comando "apri gli occhi".
“Al dolore”
ciò deve essere
ricercato con uno stimolo
doloroso applicato sugli arti
(letto ungueale)
“Non apre” cruciale per fare una
distinzione tra il coma ed
altri stati di non responsività
(sindrome
"lockedin",
mutismo
acinetico, stati vegetativi,
stupore catatonico etc.).
L'impossibilità all'apertura degli occhi
per edema
delle palpebre, per ematomi
periorbitari etc., va
indicata con “C”.
“Confuse” (p.
4): il paziente può
essere attento
e rispondere
discorsivamente,
ma
le risposte indicano vari gradi di
disorientamento e confusione.
“Parole senza senso”
(p. 3):
il
paziente articola parole corrette e
comprensibili , ma il linguaggio è
usato solo per esclamazioni oppure
con parole a casaccio, usualmente
urlando
o
bestemmiando; non è possibile so
stenere
nessuno
scambio
di
parole.
“Suoni incomprensibili” (p. 2): il
paziente
emette
mugolii,
grugniti o lamenti senza alcuna
parola riconoscibile.
Nessuna (p.1):
.
la mancanza del linguaggio non indica
sempre un
grave danno cerebrale. Le risposte ver
bali possono essere
impossibili per la presenza di un tubo
endotracheale, nei
bambini, nei pazienti stranieri i quali
possono rimanere silenziosi anche quando
altri aspetti del comportamento mostrano
un elevato livello di responsività.
La mancanza delle risposte verbali si può
avere anche negli stati di afasia.
“Flette normalmente” (p.4): la risposta
flessoria senza
localizzazione del
dolore (afinalistica) può avvenire con
movimenti normali; se il movimento di
risposta
flessoria
è
lento,
con adduzione delle braccia sul mod
ello
stereotipato
della
decorticazione, allora la risposta è:
“Flette anormalmente” (p.3).
“Estende” (p.2): si ha quando la risposta
è
in
adduzione
delle
braccia,
rotazione
interna
e
pronazione
dell'avambraccio
nel
modello stereotipato della decerebra
zione.
“Nessun movimento” (p.1): in genere si
associa ad ipotonia ed è importante a
questo punto escludere un danno
midollare.
una penna od una matita.
La pressione sopraorbitaria deve
essere evitata in quanto quasi costantemente
determina chiusura degli occhi, mentre invece
dovrebbero essere evitati altri stimoli quali il
pizzicottamento degli arti e di altre parti sensibili
della cute toracica a causa delle antiestetiche e
disprezzabili lividure provocate La facilità con la
quale possono essere evocate le risposte motorie
negli arti, associate all'ampio spettro di
differenti quadri motori che possono presen
tarsi, rende l'attività motoria guida ideale per
valutare le funzioni del sistema nervoso
INDAGINI PER VALUTARE E IDENTIFICARE LA CAUSA
DELLA PERDITA DI COSCIENZA
• TAC
• RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
• TOMOGRAFIA CON EMISSIONE DI POSITRIONI (PET)
• L’ELETTROENCEFALOGRAFIA
TEST DI LABORATORIO
• GLICEMIA
• ELETTROLITI
• AMMONIEMIA
• AZOTEMIA
• CALCEMIA
• PROVE DI COAGULAZIONE
• LIVELLI EMATICI DI ALCOL E FARMACI
• EGA
•…
TRATTAMENTO MEDICO
• MANTENERE PERVIETA’ VIE AEREE (intubazione orale,
nasale o tracheostomia)
• MONITORIZZAZIONE DEI PARAMETRI VITALI (per
mantenere un’adeguata perfusione del corpo e del cervello)
• REPERIMENTO DI UNA VENA CENTRALE
• NUTRIZIONE TRAMITE SONDA
• FOCALIZZAZIONE DELLA TERAPIA SULLA SPECIFICA
PATOLOGIA
• METTERE IN ATTO LE MISURE PER INDIVIDUARE LA
CAUSA DEL LIVELLO ALTERATO DI COSCIENZA
• PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE
PROCESSO INFERMIERISTICO:
ACCERTAMENTO
• della risposta verbale (determinazione dell’orientamento
della persona al tempo e al luogo)
• dello stato di veglia (determinare la capacità di aprire gli
occhi, valutare la presenza di edemi o ematomi
periorbitali)
• della risposta motoria finalizzati o non
• dei parametri vitali
• valutare continuamente la circolazione,
respirazione,eliminazione, equilibrio idro elettrolitico
Definizione: è una improvvisa perdita della
funzione cerebrale risultante dall’interruzione del
flusso ematico (ossigeno e sostanze nutritive ) a
una parte del cervello, provocando un danno
cerebrale a lungo termine e, spesso irreparabile
causando delle alterazione cognitive, sensoriale,
motoria e emotiva.
Sono suddivisi in due:
• Ischemiche (trombosi e/o embolia)
• Emorragico (rottura di un vaso sanguigno cerebrale
con conseguente emorragia nel tessuto cerebrale o
negli spazi limitrofi).
Le malattie cardiache contribuiscono
alla formazione di emboli cerebrali :
• Fibrillazione striale cranica
• IMA
• Valvupatie
Endocardite batterica infettiva
• Sostituzione protesica delle valvole
• Cardiopatie reumatica.
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POSIZIONE
PREVENZIONE CADUTE
GESTIONE FUNZIONE VESCICALE
MANTENIMENTO INTEGRITA’ CUTANEA
DISFAGIA E PREVENZIONE DELL’ASPIRAZIONE
VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE
MOBILIZZAZIONE PRECOCE E PREVENZIONE
COMPLICANZE
GESTIONE DELLA FUNZIONALITA’ INTESTINALE
COMPLICANZE NEUROLOGICHE
COMUNICAZIONE VERBALE ED ALTRE ABILITA’
COGNITVE
DISTURBI PSICO EMOTIVI
RECUPERO DEL SELF CARE ED EDUCAZIONE DEI
FAMILIARI

ictus
 Non è la classica valutazione perchè il malato il
99% delle volte non parla ne cammina, è
limitato dai presidi (IOT, tracheo..), dunque va
adattata alla patologia del malato.
 SCOPO INFEMIERISTICO - Valutare
coscienza/incoscienza/coma - Valutare
l’evoluzione delle lesioni cerebrali - Identificare
precocemente complicanze
 Presidi Cavo orale
Igiene perineale per incontinenza
 Prodotti personali
 Privacy
 Temperatura acqua (non avvertita)
 Occhi (prevenzione congiuntiviti)
 Cute macerata
 arto plegico Barba/unghie Piacere/Dolore

 La maggior parte dei pazienti “cranici” necessita una postura
supina con il capo sollevato di 20/30° e allineato rispetto al
resto del corpo.
 Attenzione se EMIPLEGICI, EMIPARETICI, Prevenzione e
gestione del DOLORE ALLA SPALLA se EMIPLEGICO
(rischio di sublussazione dell’articolazione gleno-omerale) Il
letto in leggero anti-trendellemburg con lieve piega sotto
cavo popliteo ed eventuale cuscino per evitare equinismo dei
piedi.
DIFFICOLTA’ NEL MANTENERE LA PERVIETA’
DELLE VIE AEREE (IOT?? TRACHEO??)
 - RISCHIO DI INALAZIONE ELEVATO (IOT??
TRACHEO??) –
 STASI POLMONARE DA ALLETTAMENTO –
 RESPIRO PATOLOGICO TIPO CHEYNE-STOKES
CON LUNGHE APNEE

 Alterata funzionalità della bocca
- Difficoltà nel portare il cibo alla bocca - Rischio
di disidratazione e malnutrizione - Valutazione del
bilancio E/U e apporto calorico –
 Gestione attenta di presidi quali SNG e PEG
…problema più rilevante: DISFAGIA

 MANIFESTAZIONI: - Difficoltà a gestire saliva e
secrezioni - Diminuzione dei movimenti della
bocca e della lingua - Frequenti schiarimenti di
gola e raucedine - Rialzo di temperatura (da
frequenti piccole ab ingestis) - Perdita di peso e
disidratazione - Lentezza ad iniziare la deglutizione
- Masticazione non coordinata
 Valutare il posizionamento di CV, e il tipo di CV
da utilizzare
 Possibile ATONIA VESCICALE (attenzione a
ristagno in vescica anche con CV)
 - Valutare peristalsi nel malato in coma e pervietà
dell’alvo (possibilità di utilizzo di sonda rettale a
permanenza)
 Importante il monitoraggio continuo della PRESSIONE
ARTERIOSA, evitare picchi iper/ipotensivi che
potrebbero peggiorare il danno (necessaria una buona
conoscenza di farmaci inotropi e amine).
 - Evitare il rischio di tromboembolie attraverso l’utilizzo
di calze elastiche e gambali pneumatici –
 Controllo della TEMPERATURA CORPOREA da sito
attendibile (NO orecchio, SI catetere vescicale)
Spiegare ai parenti il modo di
rapportarsi col malato e cosa
aspettarsi come “risposte” - Se
necessario e possibile utilizzare ausili
(lavagna, musica,tv)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
PROCESSO INFERMIERISTICO:
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
LIBERAZIONE INEFFICACE DELLE VIE AEREE
CORRELATA ALLE
ALTERAZIONI DEL
LIVELLO DI COSCIENZA
OBTV: LE VIE AEREE SARANNO MANTENUTE PERVIE
INTERVENTI INFERMIERISTICI: postura, aspirazione, fkt ,
auscultazione
igiene orale , EGA, ventilatore, manutenzione
RISULTATI ATTESI: mantiene la pervietà delle vie aeree e dimostra
suoni respiratori appropriati
PROCESSO INFERMIERISTICO
:
: RISCHIO DI
LESIONE CORRELATO A DIMINUITO
LIVELLO DI COSCIENZA
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
OBTV: PROTEZIONE DALLE LESIONI
INTERVENTI INFERMIERISTICI: sbarre durante giorno e notte,
controllo lenzuola umida, tubi , drenaggi , rispetto della privacy,
essere difeso e comunicare
RISULTATI ATTESI: non presenta lesioni
PROCESSO INFERMIERISTICO:
INSUFFICIENTE
VOLUME DI LIQUIDI CORRELATO
ALL’INCAPACITA ’ DI ASSUMERE LIQUIDI
PER VIA ORALE
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE :
OBTV: RAGGIUNGIMENTO DI UN EQULIBRIO NEL VOLUME DEI
LIQUIDI
INTERVENTI INFERMIERISTICI: controllo mucose e cute e calcolo
delle entrate ed uscite , esami ematochimici definiscono lo stato di
idratazione, liquidi ev attenzione a non aumentare la PIC ,
somministrazione LENTA ed minimizzare la quantità per evitare edema
cerebrale
RISULTATI ATTESI: non sia ne disitratato ne iperidratato, elettroliti
nella norma, mantiene un adeguato equilibrio idrico
PROCESSO INFERMIERISTICO:
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
COMPROMISSIONE DELLA MUCOSA
ORALE CORRELATA A RESPIRAZIONE
ORALE, ASSENZA DEL RIFLESSO
FARINGEO E ALTERATO APPORTO DI
LIQUIDI
OBTV: CONSERVAZIONE DELL’INTEGRITA’ DEL CAVO ORALE
INTERVENTI INFERMIERISTICI: pulizia del cavo orale, se
intubata spostamento giornaliero di posizione del tubo per
evitare ulcere della bocca e labbra
RISULTATI ATTESI:i ntegrità mucosa orale
PROCESSO INFERMIERISTICO:
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
COMPROMISSIONE DELL’INTEGRITA’
CUTANEA CORRELATA
ALL’IMMOBILITA’
OBTV: MANTENIMENTO DELLA NORMALE INTEGRITA’
CUTANEA
INTERVENTI INFERMIERISTICI:continue rotazioni della
persona, uso di letti particolari ed ausilii
RISULTATI ATTESI: mantiene integra la cute
PROCESSO INFERMIERISTICO:
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
COMPROMISSIONE
DELL’INTEGRITA’ TISSUTALE
DELLA CORNEA CORRELATA A
DIMINUIZIONE O ASSENZA DI
RIFLESSO CORNEALE
OBTV: ASSENZA DI IRRITAZIONE CORNEALE
INTERVENTI INFERMIERISTICI: pulire gli occhi
RISULTATI ATTESI:non presenta irritazioni corneali
PROCESSO INFERMIERISTICO:
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
TERMOREGOLAZIONE INEFFICACE
CORRELATA A DANNO DEL CENTRO
IPOTALAMICO
OBTV: RAGGIUNGIMENTO DI UNA TERMOREGOLAZIONE
EFFICACE
INTERVENTI INFERMIERISTICI: controllo monitorato della
temperatura portandola a valori normali,somministrazione di
farmaci, spugnature fredde,
RISULTATI ATTESI: raggiunge e mantiene la termoregolazione
PROCESSO INFERMIERISTICO:
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
COMPROMESSA ELIMINAZIONE
URINARIA (INCONTINENZA O
RITENZIONE) CORRELATA AD
ALTERAZIONI DEL SENSORIO
NEuROLOGICO E DEL SUO CONTROLLO
OBTV: RAGGIUNGIMENTO DI UNA EFFICACE ELIMINAZIONE
URINARIA
INTERVENTI INFERMIERISTICI: cateterizzazione con controllo
delle urine se presente ritenzione, se urina spontaneamente????
RISULTATI ATTESI:non presenta ritenzione urinaria
PROCESSO INFERMIERISTICO:
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
INCONTINENZA FECALE CORRELATA AD
ALTERAZIONI DEL SENSORIO
NEUROLOGICO E DEL SUO CONTROLLO, E
ALLA TRANSIZIONE NEI METODI DI
SOMMINISTRAZIONE DEI NUTRIENTI
OBTV: RAGGIUNGIMENTO DI UNA EFFICACE CONTINENZA
INTESTINALE
INTERVENTI INFERMIERISTICI: per diarrea sonde per raccolta
fecale, per stipsi controllo scariche, esplorazione rettale,
clistere ogni due giorni
RISULTATI ATTESI: no diarrea ne stipsi
PROCESSO INFERMIERISTICO:
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
DISTURBO DELLA PERCEZIONE
SENSORIALE CORRELATO AD
ALTERAZIONI NEUROLOGICHE
OBTV: PERCEZIONE DEGLI STIMOLI AMBIENTALI
INTERVENTI INFERMIERISTICI:comunicare,toccare, da parte
dell’ infermiere e dei parenti
RISULTATI ATTESI:riceve un appropriata stimolazione
sensoriale
Percezione: capacità di interpretare le sensazioni
PROCESSO INFERMIERISTICO:
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
INTERRUZIONE DEI PROCESSI
FAMILIARI CORRELATA ALLA CRISI
SANITARIA
OBTV: MANTENIMENTO DI UN SISTEMA FAMILIARE O DI
SUPPORTO INTATTO
INTERVENTI INFERMIERISTICI: comunicazione informazioni e
coinvolgimento della famiglia
RISULTATI ATTESI:i familiari sanno affrontare la crisi e
partecipano all’assistenza
POTENZIALI COMPLICANZE
• INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
• POLMONITE
• ULCERA DA PRESSIONE
• STATI VENOSA
• IPOTROFIA MUSCOLO SCHELETRICA
• DISTURBI DELLA FUNZIONE GASTRO INTESTINALE
• SEPSI
• INALAZIONE
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•
Monitorare parametri vitali e funzione
respiratoria
Eseguire emocromi ed ega
Fkt e broncoaspirazione ,
Antibiotico se necessario
Ldd
Eparina e calze
Effetto collaterale dell’ictus quando la patologia colpisce l
emisfero destro del cervello provocando difficoltà a prestare
attenzione o a compiere azioni nello spazio a sinistra del
corpo;
riduce la capacità di una persona a guardare, ascoltare o
fare movimenti verso la metà sinistra del proprio ambiente,
quindi la capacità di svolgere molte attività quotidiane come
mangiare, leggere e vestirsi, in sostanza è una patologica
tendenza a rivolgere l’attenzione verso lo spazio destro
ignorando quello sinistro.
I pazienti non riconoscono le stesse parti del proprio
corpo, spazio personale, oggetti e persone che si trovano nello
spazio peripersonale ed in quello extrapersonale.
La mancanza di consapevolezza ( anosognosia ) porta la persona
a non riconoscere nessuno dei problemi che alterano la
percezione della realtà interna ed esterna.