LE_ANEMIE

LE ANEMIE
U.O.A. MED. TRASF. ED
EMATOLOGIA
DEFINIZIONE
• Malattie del sangue caratterizzate da una
riduzione della concentrazione di Hb al di
sotto dei valori normali.
• L’anemia NON è una riduzione del numero
dei globuli rossi nel sangue! Esistono infatti
anemie in cui il numero dei globuli rossi è
aumentato.
Quadro clinico variabile:
• Sofferenza ipossica tessuti e/o astenia e
pallore o sindromi neurologiche o clinica
silente.
• Entità dei sintomi dipendente dal grado di
anemia e dalla rapidità con cui questa si è
instaurata.
• Entità dei sintomi dipendente da età ed
eventuale co-morbidità.
Sintomi (I)
• Astenia (80%);
• Difficoltà di concentrazione; scarso
rendimento scolastico o lavorativo (70%);
• Sonnolenza o ipersonnìa (25%);
• Depressione (20%);
• Dispnea da sforzo (anche per sforzi di
media entità) (7%).
Sintomi (II)
• Acufeni, scotomi, vertigini (15%);
• Cefalea frequente (20%);
• “Picofagia”(2%);
Nelle forme croniche interferenza anche grave
nella vita di relazione con gravi limitazioni
dell’attività quotidiana.
Segni (I)
• Pallore di cute e mucose (labbra, letto
ungueale, congiuntiva) (80%);
• Distrofie e fissurazioni ungueali (40%);
• Cheilite angolare (40%);
• Perdita di capelli (35%);
• Glossite (40%);
• Tachicardia e/o soffi cardiaci (50%).
Segni (II)
• Quadri clinici più rari e complessi:
1) atassìa da degenerazione dei cordoni
posteriori del midollo spinale nella grave
carenza di vitamina B12;
2) alterazioni ossee craniche da iperplasia
midollare cronica nelle talassemie;
3) splenomegalia e crisi aplastiche nelle
sferocitosi.
Classificazione Fisiopatologica
La classificazione fisiopatologica è quella più
frequentemente utilizzata e divide le
anemie a seconda dei meccanismi con cui
queste si sono instaurate:
1) Ridotta produzione midollare di eritrociti;
2) Aumentata distruzione extramidollare di
eritrociti;
3) Perdita di eritrociti.
1) Ridotta produzione midollare
di eritrociti
Eritropoiesi
Cellula Staminale Multipotente
BFU-E
CFU-E
Proeritroblasto
Ferro
Vit. B12
Acido Folico
Eritroblasto Basofilo
Eritropoietina
Eritroblasto Policromatico
FT3, FT4, TSH
Eritroblasto Ortocromatico
Reticolocita
Eritrocito
Mcr midollo OK
Progenitori OK
Sintesi Hb OK
Eritropoiesi
Anemie da ridotta produzione di
eritrociti (I)
• Macrocitiche o Megaloblastiche (MCV>90)
Deficit Vit.B12 e/o Folati (blocco sintesi DNA);
Mielodisplasie (prec. eritroide tumorale, non maturante);
Farmaci (blocco sintesi DNA).
Normocitiche (80>MCV<90)
Anemie da deficit di ormoni tiroidei (endocrinopatie);
Anemie da deficit di Eritropoietina nella IRC;
Anemie da stati infiammatori o malattie croniche;
Anemia mieloftisica ( da invasione di cell. Tumorali nel midollo);
Anemia Aplastica
Anemie da ridotta produzione di
eritrociti (II)
• Microcitiche (MCV<80)
Anemia da carenza di ferro o sideropenica (difettosa sintesi della Hb che ha
un atomo di Fe al centro della molecola);
Talassemia o Anemia Mediterranea (difettosa sintesi delle catene proteiche
della Hb da alterazione genica).
In sintesi: se i fattori che regolano l’eritropoiesi (Fe, B12, Epo, etc)
sono deficitari si verifica nel midollo una eritropoiesi inefficace,
cioè la morte intramidollare di precursori eritroidi che non arrivano
a maturazione o la formazione di eritrociti morfologicamente
anomali che muoiono precocemente. Ciò determina una riduzione
della concentrazione di Hb circolante.
Anemie da ridotta produzione di
eritrociti (III)
La caratteristica diagnostica essenziale
delle anemie da ridotta produzione di
eritrociti è di accompagnarsi a bassi livelli
di reticolociti!!
2) Aumentata distruzione
extramidollare degli eritrociti
Il Globulo rosso
Cellula priva di nucleo altamente specializzata per il
trasporto dell’02 ai tessuti. Vita media 120 gg.
Citoscheletro
membrana
Anchirina
Spettrina
Glicolisi
metabolismo
Sistemi antiossidanti
Sintesi catene globiniche
Aumentata distruzione extramidollare degli
eritrociti (II)
L’integrità della membrana eritrocitaria e il funzionamento
dei sistemi metabolici antiossidanti sono gli elementi che
garantiscono la vitalità del globulo rosso.
Durante il fisiologico invecchiamento la membrana della
cellula diviene meno elastica e più rigida; i sistemi
metabolici (glutatione reduttasi) che la proteggono dai
danni ossidativi divengono progressivamente meno
efficienti fino a che l’eritrocita rimane “intrappolato” nel
microcircolo splenico e le cellule del Sistema Reticolo
Endoteliale lo fagocitano.
Aumentata distruzione extramidollare degli
eritrociti (III)
Tutte le condizioni caratterizzate da alterazioni strutturali
della membrana eritrocitaria, congenite o acquisite, o da
inefficienza dei sistemi antiossidanti della cellula
aumentano sensibilmente il ritmo della distruzione
eritrocitaria. Quando ciò accade i livelli di Hb si riducono
pur lavorando il midollo ad intensità accelerata per
compensare l’aumentata distruzione dei globuli rossi.
Aumentata distruzione extramidollare degli
eritrociti (IV)
La caratteristica diagnostica essenziale
delle anemie da aumentata distruzione di
eritrociti è di accompagnarsi ad un
aumentato
livello
di
reticolociti
(reticolocitosi)
espressione
dell’incremento dell’attività midollare
compensatoria
all’iperdistruzione
eritrocitaria!!
Aumentata distruzione extramidollare degli
eritrociti (V)
• Cause intraeritrocitarie
a) alterazioni strutturali di membrana, genetiche, (sferocitosi, acantocitosi,
ellissocitosi) che rendono la cellula fragile e facilmente fagocitabile dal SRE
splenico;
b) alterazioni genetiche dei sistemi enzimatici antiossidanti, che sono meno
efficienti, rendendo la cellula facilmente distruttibile se esposta a stress
ossidativi dovuti a farmaci, assunzione di particolari alimenti (fave), a
infezioni o infiammazioni (deficit di G6PD o Favismo, deficit di
Piruvatokinasi etc.);
c)
alterazioni genetiche della sintesi di Hb dovute a mutazioni dei geni
codificanti per le catene proteiche della molecola che provocano la
precipitazione intracitoplasmatica di catene emoglobiniche instabili (corpi di
Heinz). Queste catene instabili rendono l’eritrocita fragile e facilmente
distruttibile
soprattutto
nel
microcircolo
splenico
(Talassemie,
Emoglobinopatie, Anemie Falciforme).
Aumentata distruzione extramidollare degli
eritrociti (VI)
•
Cause extraeritrocitarie
a)
b)
Anemie Immunoemolitiche Idiopatiche;
Anemie Immunoemolitiche secondarie a Neoplasie (Leucemia Linfatica
Cronica, Linfomi non Hodgkin, Neoplasie Solide);
Anemie Immunoemolitiche secondarie a Malattie Immunopatologiche
(LES, Artrite Reumatoide, etc.);
Anemie Immunoemolitiche da farmaci (Alfametldopa, Analgesici,
Penicilline);
Anemie Microangiopatiche (frammentazione dei globuli rossi contro protesi
valvolari o vascolari meccaniche, Porpora Trombotica Trombocitopenica o
Malattia di Moschowicz);
Ipersplenismo da Epatopatie (ristagno delle emazie nel microcircolo
splenico da aumento della pressione nel Sistema Portale con aumento
dell’emocateresi da parte delle cellule del SRE).
c)
d)
e)
f)
3) Perdita di Eritrociti
Perdita di Eritrociti
• Acuta
Emorragie in seguito a traumi accidentali, interventi chirurgici,
improvvise e copiose perdite dal tratto gastrointestinale.
Nell’immediato dopo una emorragia acuta i valori dell’emocromo
possono risultare falsamente normali a causa di una
emoconcentrazione!
Cronica
Perdite dal tratto gastrointestinale (polipi, adenomi, adenoK, ulcere, ernia
iatale, diverticoli, emorroidi), ipermenorrea nelle donne in età fertile.
Quadro dell’anemia Sideropenica, con microcitosi, ipocromia,
ipoferritinermia.
Orientamento diagnostico
Relativamente semplice: riduzione dei livelli di Hb <
12 g/dl e 13 g/dl nella femmina e nel maschio adulti,
rispettivamente.
Più complessa la diagnosi etiologica indispensabile
alla rimozione della causa e basata su una corretta
interpretazione di parametri laboratoristici, clinici ed
anamnestici.
Orientamento diagnostico (II)
• Parametri laboratoristici:
livelli di Hb, MCV, reticolociti, eventuali
concomitanti alterazioni del numerodi GlobuliBianchi e/o Piastrine. Ricerca
segni di emolisi (Coombs, Aptoglobina, LDH, Bilirubina). Questi i parametri
essenziali che orientano ad una successiva richiesta di esami più specifici e
mirati.
• Parametri clinici: condizioni generali con Performance Status, presenza
di epatosplenomegalia, colorito cutaneo e stato degli annessi cutanei, ittero o
sub-ittero, frequenza cardiaca ed eventuali soffi cardiaci, segni specifici di
alcune particolari anemie (atassìa, alteraz. scheletriche, etc).
• Parametri anamnestici:
età, sesso, caratteristiche del ciclo mestruale
nella donna in età fertile, eventuale gravidanza, recente assunzione di farmaci
o alimenti particolari (fave o legumi), eventuale coesistenza di epatopatia
cronica conosciuta o patologia gastrointestinale.
Orientamento diagnostico (III)

Anemia
MCV
B12 e Folati
Normali
Normale


.
Isolata
Aptogl.
WBC e Plts 
Ferritina
Deficit Epo IRC
N.N.
An. Megalobl.

Anamnesi
Ipotiroidiso
Ipotiroidismo
Ipersplenismo
An. Aplastica
L.A.

Midollo
Donna fertile
Talassemie
> 50 aa
MDS
gravidanza
Ipermenorr.
fibroma
LDH RET 
gastrectomia
Patol. G.I.
An.Pernic
Emolisi
Cenni di Terapia
• 1) Rimuovere la causa quando possibile.
– Nelle anemie carenziali non è sufficiente la terapia sostitutiva se
prima non si è rimossa la causa della carenza!
2) Terapia sostitutiva.
Preparati di ferro per os o parenterali, preparati a base di vit.B12 o
Folati.
3) Terapia di supporto.
Emazie concentrate povere di leucociti (ECPL)