Il punto di vista dell`ematologo

Il punto di vista dell’ematologo
Prof Paolo Bernasconi, S.C.
Ematologia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo,
Università di Pavia
[email protected]
Should clinical hematologists put their
microscopes on eBay?
1. Despite technological advances have shed light on the
pathogenesis of onco-hematological disorders, the
examination of a well-made blood film is an important
part of the history and physical examination
2. Relying on sophisticated technology without looking at
the tissue to be examined is fraught with danger
3. Once the skill of microscopy has been lost by
hematologists it will never return
McCann, Haematologica 2015
Quale «Expertise» è richiesta
all’ematologo?
1. Conoscenza di aspetti tecnico-analitici
2. Conoscenza di possibili correlazioni tra suggerimenti
strumentali, morfologia ematologica e realtà clinica,
nonché di percorsi diagnostici interni per verificare tali
correlazioni nel singolo paziente
Parametri irrinunciabili che tuttavia
richiedono una valutazione morfologica
1. Globuli rossi (RBC), Emoglobina (Hb), Ematocrito
(HCT)*,
Volume
globulare
medio
(MCV)*,
Concentrazione corpuscolare media di emoglobina
(MCHC), Globuli bianchi (WBC), Piastrine (Plts)
2. Quantificazione assoluta delle cinque popolazioni
leucocitarie
3. Reticolociti** in numero assoluto
* Errori nella loro determinazione possono essere causati da
microcoaguli, importante aumento di emazie microcitiche,
crioglobuline ed agglutinine fredde,
falcizzazione e aumento
dell’osmolarità plasmatica (iperglicemia)
** Errori nella loro quantificazione possono essere causati da
inclusioni leucocitarie e piastriniche, corpi di Howell-Jolly, parassiti
(malaria)
Reticolocitosi periferica post-trapianto: il
primo segnale di ricostituzione ematopoietica
Conta piastrinica
1. Microaggregati e/o presenza di importante componente
monoclonale o di altri fattori determinano errori che
rendono sempre obbligatoria la valutazione morfologica
o l’impiego di anticorpi monoclonali CD41, CD42, CD61.
2. Bassi valori piastrinici rendono difficile ottenere
determinazioni di soddisfacente accuratezza con
importanti ripercussioni sul processo decisionale clinico
3. La presenza di micromegacariociti e soprattutto di
«piastrine giganti» deve essere sempre confermata
dall’esame morfologico
Ampiezza di distribuzione dei volumi
eritrocitari
1. E’ indicativa di anisocitosi, ma risente di problemi
statistici; può essere utile per distinguere le anemie
sideropeniche da quelle talassemiche e le anemie
megaloblastiche da altre forme macrocitiche.
3. Richiede sempre una conferma morfologica specie se si
sospetta una schistocitosi che può essere prodotta da
sindrome uremico-emolitica, malattia di Moschowitz,
CID, endotelite post-trapianto
Contenuto emoglobinico reticolocitario
1. Misura indiretta del ferro disponibile per la produzione di
nuove emazie nei 3-4 giorni precedenti
2. Ottimo parametro per la diagnosi differenziale delle
anemie, per il monitoraggio delle terapie antianemiche,
per valutare la ricostituzione post-trapianto, per
monitorare il paziente
dializzato, in terapia con
eritropoietina e per l’anti-doping
Frazione di reticolociti immaturi
1. Misura l’eritropoiesi effettiva
2. Ottimo parametro nella diagnosi differenziale delle
anemie: ridotto nelle anemie aplastiche, aumentato nelle
anemie emolitiche e post-emorragiche.
Eritroblasti circolanti
1. La loro presenza deve essere confermata dall’esame
morfologico; i vecchi strumenti li inserivano tra i leucociti
2. Un loro aumento nei neonati e prematuri è indice di
sofferenza fetale
3. Un loro aumento nei pazienti ricoverati in Unità di
Terapia Intensiva si correla con un significativo aumento
della mortalità
4. Nei talassemici trasfusione-dipendenti possono essere
impiegati per modulare la terapia trasfusionale: una loro
percentuale costantemente <5% è indicativa di
soppressione dell’eritropoiesi endogena
Anomalie leucocitarie che devono essere
sempre confermate dall’esame morfologico
1. Linfociti atipici: linfociti attivati (cellule di Turk, o di
Downey) o neoplastici?
2. Elementi
linfo-monocitoidi:
morfologiche possiedono?
quali
caratteristiche
3. Molti strumenti non distinguono tra elementi immaturi
(promielociti, mielociti, metamielociti e blasti)
Infezione virale
Leucemia linfoblastica acuta
Mononucleosi
Nuovi parametri leucocitari
1. I vari tipi di leucociti sono definiti da coordinate,
generate da analisi di volume, conduttività, scatter
(VCS)
2. Possono essere impiegati:
 per distinguere le linfocitosi da malattia linfoproliferativa e da
quelle virali
 come screening test per la malaria
 per identificare plasmacellule
 per valutare la struttura interna dei neutrofili identificando quelli
ipogranulati indicativi di sindrome mielodisplastica
 per eseguire indagini di citochimiche
P. Falciparum
P. P. Malariae
P. Vivax
LAM-M2
LAM-M2: positività al Nero Sudan
Identificazione strumentale di blasti e
problematiche relative
1. Vengono identificati con uguale capacità da tutti gli
strumenti
2. La conferma microscopica è obbligatoria e dovrebbe
fornire determinazioni di tipo semiquantitativo: <5%
(rare), 5-10% (alcune), >10% (numerose)
3. Allarme blasti pleonastico nelle forme con leucocitosi,
anemia, piastrinopenia
4. Allarme blasti irrilevante nelle leucopenie, situazioni in
cui l’informazione clinica può essere addirittura più
rilevante dell’osservazione morfologica
LAM-M3
Volume medio piastrinico (MPV)
1. Varia con la tecnica impiegata e con il tempo e le
condizioni di raccolta del prelievo, ma un suo aumento è
identifica soggetti a rischio di infarto miocardico o con
anamnesi di pregresso infarto miocardico o cerebrale
2. Un alto valore è indicativo di macrotrombocitopenia
ereditaria
Correlazioni tra suggerimenti
strumentali, morfologia ematologica e
realtà clinica
L’esempio dell’eosinofilia
UPN 1
Donna di 31 anni che si reca presso il nostro ambulatorio perché
lamenta astenia ingravescente e senso di ripienezza post-prandiale
Esame emocromocitometrico: Hb 11.5g/dl, GB 21.6x106/l con
eosinofilia relativa (3.5x109/l), Pts 107x109/l
Esame obiettivo: imponente splenomegalia (12cm al di sotto
dell’arco costale)
Mieloaspirato e biopsia ossea: aumento della cellularità midollare
per iperplasia della serie granulocitopoietica prevalentemente
costiuita da elementi appartenenti allo stipite eosinofilo; fibrosi di
grado 1
Algoritmo diagnostico
STEP-1:
natura reattiva
dell’ipereosinofilia
STEP-2:Escludere
Escludereladisordini
onco-ematologici
ed altre
condizioni associate ad ipereosinofilia reattiva o clonale
Linfoma di Hodgkin
Reazioni allergiche: da farmaci, asma ecc (RAST Test)
Neoplasie delle cellule B o T
Infezioni parassitarie: Strongyloides stercoralis, Toxocara, Filaria,
Leucemia mieloide acuta con t(8;21)(q24;q22) o con
Schistosoma (Ricerca parassiti e sierologie)
inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22) positiva
Insufficienza surrenalica: livelli di cortisolo,
Leucemia mieloide cronica
Immunodeficienze umorali: aumento di IgE, aumento di IgM,
Leucemia mielomonocitica cronica
Sindrome di Wiskott-Aldrich, deficit di IgA
Malattie mieloprolifetive con riarrangiamento dei geni PDGFRA,
Eosinofilie polmonari: granuloma eosinofilo, aspergillosi
PDGFRB, FGFR1
polmonare, polmoniti eosinofile idiopatiche (livelli di ANCA)
Leucemie eosinofiliche croniche non altrimenti specificate
Dermatiti bollose autoimmuni: dermatiti erpetiformi, pemfigo
Eosinofilie paraneoplastiche
bolloso (Visita dermatologica)
Eosinofilie idiopatiche
Leucemia Eosinofilica Cronica (LEC)
Malattia della cellula staminale ematopoietica che si estrinseca con
un aumento del numero di eosinofili spesso dismorfici nel midollo
osseo e nel sangue periferico ed infiltrati a livello di molti organi e
tessuti. E’ distinta in forme con e senza anomalie genetiche ricorrenti.
LEC: Patogenesi citogenetica e molecolare
1. Con
2.
3.
Con riarragiamento
riarrangiamento
riarrangiamentodidi
diPDGFR
PDGFR
FGFR1,beta,
alpha,
mappato
mappato
mappato
in 8p11
in in
5q33
4q12
Del(4)(q12)
FIP1L1/PDGFRA
Analisi cromosomica e FISH nella nostra paziente
FISHcon
consonde
sondaper
perJAK2
PCM1
FISH
Ricerca di sonde che mappano a livello dei punti di
rottura dei due cromosomi; vengono scelte sonde che
coprono i geni PCM1 (RP11-880I6 e RP11-428L21) e
JAK2 (RP11-3H3
e RP11-428-L21),
ritenuti più
Conclusioni:
t(8;9)(p22;p24)
con fusionequelli
PCM1-JAK2
probabilmente coinvolti nella traslocazione
Cariotipo:46,XY,t(8;9)(p22;p24)
E’ importante determinare la patogenesi molecolare
della LEC?
Si, perché abbiamo a disposizione inibitori pankinasici o kinasi-specifici
Risposta citogenetica e molecolare
Rumi et al, JCO 2013
Should clinical hematologists put their
microscopes on eBay?
Not at all!!
Morphology is mandatory in Hematology;
it still provides fundamental information
in the diagnostic work-up of every day