Anemie: orientamento diagnostico

Le anemie del bambino
percorsi diagnostico-terapeutici
Giovanna Russo
Centro di Riferimento regionale di Ematologia ed
Oncologia Pediatrica
Università di Catania
Catania 15.12.12
•Emocromo: interpretazione
•Anemie: orientamento diagnostico
•Anemia sideropenica: peculiarità
•Anemie emolitiche
•Emocromo: interpretazione
•Anemie: orientamento diagnostico
•Anemia sideropenica: peculiarità
•Anemie emolitiche
L’esame
emocromocitometrico
valutazione quantitativa e qualitativa
degli elementi figurati del sangue
nei suoi tre componenti: globuli
rossi, globuli bianchi e piastrine
Metodica
manuale
contaglobuli
Le voci dell’emocromo
conta G.R.
conta G.B.
Hb
Formula
Ht
MCV
MCH
MCHC
conta PLT
 Valutazione di parametri singoli
Caso clinico # 1
Anamnesi
M, anni 1.5. Pallore da qualche settimana.
N.d.r. eccetto lieve pallore
E.O.
Hb
G.R.
4.080.000
MCV
PLT
G.B.
F.L.
543.000
9600
N56 L33
M10
E1
Caso clinico # 1
Anamnesi
M, anni 1.5. Pallore da qualche settimana.
N.d.r. eccetto lieve pallore
E.O.
Hb
G.R.
MCV
PLT
G.B.
F.L.
8,8
4.080.000
58
543.000
9600
N56 L33
M10
Hb Foresi A + A2
HbF 0.5%
HbA2 1.5%
Sideremia 11
TRF 362
Sat. TRF 3%
E1
Ferritina 3.0
 Valutazione di parametri singoli
 Esclusione della morfologia delle tre
serie cellulari
Lo striscio
Allestimento curato del vetrino al momento del prelievo
Lettura da parte di personale con specifiche competenze (medico o
biologo con esperienza di ematologia)
Disponibilità di tempo
Lo striscio
Indicazioni cliniche
Caratteristiche che suggeriscono
Anemia
Ittero
Emoglobinopatie
Trombocitopenia
Leucemie/linfomi
C.I.D.
Malattie infettive riconoscibili al
vetrino
Mononucleosi e altre malattie virali
Indicazioni di laboratorio
Aniso-poichilocitosi marcata; ipocromia;
schistociti, cellule a bersaglio
-talassemia, Hb Lepore, Hb H
Cellule a bersaglio
Hb C
Emazie a falce
Drepanocitosi
Sferociti
Sferocitosi ereditaria, anemia emolitica autoimmune
Ellissociti
Ellissocitosi ereditaria
Stomatociti
Stomatocitosi
Emazie con punteggiature basofile
Intossicazione da piombo
Macrociti e neutrofili plurisegmentati
Carenza di vitamina B12
Emazie a "cappello frigio"
Sindrome uremico-emolitica
Schistociti
Anemie microangiopatiche (S. di Kasabach-Merritt)
Acantociti
Deficit di PK, abetalipoproteinemia, gravi epatopatie
Emazie morsicate
Deficit di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi
Anulociti
Carenza marziale
Corpi di Hower-Jolly
Ipofunzione splenica
Microorganismi intraeritrocitari
Malaria
Sferocitosi
Ellissocitosi
 talassemia
Drepanocitosi
Hb C
Linfo-monociti
Mononucleosi infettiva
Cellule immature o atipiche
Leucemie, linfomi
Corpi di Dhöle
S. di May-Hegglin, infezioni batteriche,
ustioni, mielodisplasia
Corpi di Alder-Reilly
Mucopolisaccaridosi
Granuli azzurrofili giganti nei
linfociti e granuli irregolari nei
neutrofili
S. di Chèdiack-Higashi
Band (neutrofili giovani)
Infezione batterica
Piastrine piccole
S. Wiskott Aldrich
Piastrine grandi
Porpora trombocitopenica idiopatica
Piastrine giganti
S. di May-Hegglin, S. Bernard Soulier,
macrotrombocitopenia mediterranea
Piastrine grigie
S. delle piastrine grigie (deficit 
granuli)
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
 Valutazione di parametri singoli
 Esclusione della morfologia delle tre
serie cellulari
 Non considerazione dei limiti dei
contaglobuli automatici:
Eritroblasti
Elementi atipici
Globuli rossi piccoli/piastrine grandi
Frammenti cellulari/batteri
Aggregati piastrinici
Caso clinico # 3
Anamnesi
F, anni 2. Ricovero in provincia per bronchite
asmatiforme. Emocromo: GB 14.300 ( N12%, L88%),
Hb 10.7, PLT 44.000. Sospetto: LLA
N.d.r. Non manifestazioni emorragiche, non
organomegalia
E.O.
Hb
G.R.
MCV
PLT
G.B.
10.2
4.080.000
79
81.000
12.000
Striscio
periferico
F.L.
N38 L60
E2
Caso clinico # 3
Anamnesi
F, anni 2. Ricovero in provincia per bronchite
asmatiforme. Emocromo: GB 14.300 ( N12%, L88%),
Hb 10.7, PLT 44.000. Sospetto: LLA
N.d.r. Non manifestazioni emorragiche, non
organomegalia
E.O.
Hb
G.R.
MCV
PLT
G.B.
10.2
4.080.000
79
81.000
12.000
Striscio
periferico
Sierologia
Ab anti pertosse 1/40
F.L.
N38 L60
E2
 Valutazione di parametri singoli
 Esclusione della morfologia delle tre
serie cellulari
 Non considerazione dei limiti dei
contaglobuli automatici
 Riferimento a ranges di normalità non
adeguati all’età
Caso clinico # 4
Anamnesi
F, anni 3.5. Cataratta congenita O.S. Leucocitosi
(GB 12.200-14.000) durante l’anno precedente (4
emocromi in 5 mesi)
Strabismo convergente O. S. Microadenia
sottoangolomandibolare bilaterale. Negativo per il
resto
E.O.
Hb
G.R.
MCV
PLT
G.B.
13.5
4.860.000
78
343.000
12.600
Striscio
periferico
Normale morfologia leucocitaria
F.L.
N65 L33
E2
Leucociti: valori normali nelle varie fasce di età
Russo et al. Area Pediatrica 2004
Caso clinico # 5
Anamnesi
M, anni 2.5. Da sempre pallore. A due anni diagnosi
di anemia (Hb 9.3, GR 3.710.000, MCV 66) trattata
con ferro. Ultimo emocromo Hb 11, GR 4.780.000
MCV 76
N.d.r.
E.O.
Hb
G.R.
MCV
PLT
G.B.
11.6
4.540.000
76
298.000
7.600
Altri esami
nella norma
F.L.
N59 L37
E2 M2
Reticolociti, Hb foresi, assetto ferrico, resistenze
osmotiche, aptoglobina
Globuli rossi: valori normali nelle varie fasce di età
Russo et al. Area Pediatrica 2005
 Valutazione di parametri singoli
 Esclusione della morfologia delle tre
serie cellulari
 Non considerazione dei limiti dei
contaglobuli automatici
 Riferimento a ranges di normalità non
adeguati all’età
 Interpretazione del referto avulso
dal contesto clinico
Russo et al. Lancet Oncology 2004
Caso clinico # 6
Anamnesi
R.L. femmina, anni 3. Affetta da neuroblastoma metastatico,
in terapia di induzione. 5 gg fa iperemia congiuntivale e
edema palpebrale (congiuntivite virale?)
Vistoso edema con infarcimento emorragico dei tessuti
periorbitari, bilaterale. N.d.r. agli altri organi ed apparati
E.O.
Hb
G.R.
MCV
PLT
G.B.
10.2
3.860.000
56
64.000
200
TAC encefalo
Cellulite periorbitaria
F.L.
N25 L70
E3 M2
•Emocromo: interpretazione
•Anemie: orientamento diagnostico
•Anemia sideropenica: peculiarità
•Anemie emolitiche
Anemie
• Anemia: non è una diagnosi ma un segno obiettivo
• Sintomi: pallore, affaticabilità. tachicardia
• Comprendere la patogenesi per un corretto
trattamento
Definizione
Riduzione del patrimonio eritrocitario:
Hb
GR
Ht
Definizione
Riduzione del patrimonio eritrocitario:
Hb
GR
Ht
Tutti parametri RELATIVI, cioè esprimono una
concentrazione
Definizione
Riduzione del patrimonio eritrocitario:
Hb g/dl
GR x109/l
Ht %
Tutti parametri RELATIVI, cioè esprimono una
concentrazione
Anemie - Classificazione
In base alla patogenesi - “Funzionale”
• Da ridotta produzione
• Da aumentata distruzione/perdita
In base al volume eritrocitario (MCV)
• Microcitiche
• Normocitiche
• Macrocitiche
Classificazione anemie
• Entrambe le classificazioni sono arbitrarie
• Più di un meccanismo può essere presente nella
patogenesi dell’anemia
• Utilità: orientamento diagnostico
Classificazione
funzionale
Reticolociti
• Percentuale
– Valore normale 2% (inferiore nel neonato)
• Numero assoluto (% x n° GR/mmc)
– Ridotti
< 25.000/mmc
– Normali
25.000-100.000/mmc
– Aumentati
> 100.000/mmc
Classificazione funzionale
Aumentata distruzione
Reticolociti aumentati
Anemia
Ridotta produzione
Reticolociti normali o ridotti
Ridotta
produzione
Normociti
Aplasia
Infiltrazione
Mal croniche
Alterata
produzione
Macrociti
Carenza vit B12
Carenza ac
folico
Emolisi
Difetto
extraglobulare
Allo-immunità
Microangiopatia
Microciti
Carenza ferro
Talassemie
A. sideroblastica
Difetto
intraglobulare
Alteraz
membrana
Deficit
enzimatici
Hb patie
Classificazione per MCV - 1
• Microcitosi
• Normocitosi
• Macrocitosi
< 80 fl
80-95 fl
> 95 fl
ADULTO
Classificazione per MCV - 2
Microcitiche
• Ridotta produzione
• Carenza ferro
• Talassemia
• Intox Pb
• Mal cronica
– Infezione
– Infiammazione
– Tumore
• Carenza rame
• A. sideroblastica
Macrocitiche
• Neonato normale
• Ridotta produzione
• Carenza vit B12
• Carenza ac folico
• Mal metaboliche
• MDS
• Epatopatia
• Ipotiroidismo
Classificazione per MCV - 3
Normocitiche
Ridotta produzione
• Aplasia cong/acquisita
• Eritroblastopenia
• M. renale
• Sostituz midollare
– Leucemie
– Tumori
– M. accumulo
– osteopetrosi
Aumentata distruzione
• Emorragia
• Emolisi
– Difetto intraglobulare
• Emoglobinopatie
• Deficit enzim
• Alteraz
membrana/sferoc
– Difetto extraglobulare
• MEN, AEA
• Infezioni
• Microangiopatia
• Ipersplenismo
ERITROPOIESI
Periferico
Midollo osseo
RDW – Red distribution width
E’ il risultato dello studio statistico sulla distribuzione di
volume dei globuli rossi ed esprime il coefficiente di
variazione (CV) della popolazione di globuli rossi rispetto
al valore medio, cioè la dispersione dei singoli elementi
intorno alla media
I valori normali sono compresi tra 11 e 16.5 %
Classificazione in base a MCV + RDW
MCV low
MCV normal
MCV high
RDW normal
RDW high
RDW normal
RDW high
RDW normal
RDW high
Thalassemia
trait
Iron
deficiency
Normal
Mixed
deficiency
Aplastic
anemia
Folate
deficiency
Chronic
disease
S-b
thalassemia
Chronic
disease
Early iron or
folate
deficiency
Preleukemia
B12 deficiency
Hemoglobin H
Sickle/Hb C
trait
Hemoglobinopathy
Immune
hemolysis
Fragmentation
Spherocytosis
Myelofibrosis
Cold
agglutinins
Transfusion
Sideroblastic
anemia
Chemotherapy
Hemorrage
•Emocromo: interpretazione
•Anemie: orientamento diagnostico
•Anemia sideropenica: peculiarità
•Anemie emolitiche
Prevalenza dell’anemia
in varie aree del mondo
Bambini
10
4
10
Bambini
10
Adulti
maschi
6
Adulti
maschi
Adulti
femmine
8
Adulti
femmine
Bambini
32
Adulti
maschi
16
Adulti
femmine
22
Bambini
56
Adulti
maschi
35
Adulti
femmine
46
Bambini
35
Adulti
maschi
16
Adulti
femmine
17
Bambini
35
Adulti
maschi
36
Adulti
femmine
42
Il lattante sano e il ferro
Deposito di ferro durante l’ultimo
trimestre di gravidanza
Fabbisogno di ferro
elevatissimo a causa della
enorme velocità di crescita
Tutti i latti contengono poco ferro; quello
presente nel latte umano viene assorbito in
misura maggiore
Cause di sideropenia nel lattante
Diminuito apporto
Diminuzione delle riserve neonatali
Prematurità
Gemellarità
Basso peso alla nascita
Grave sideropenia materna
Difficoltà di approvvigionamento
Dieta lattea esclusiva prolungata
Ritardo nell’introduzione nella dieta di alimenti ricchi di ferro
Cause di sideropenia durante la pubertà
Apporto insufficiente
Alimentazione sbilanciata
Dieta ipocalorica
Prevalenza di grassi
Anoressia nervosa
Aumento del fabbisogno
 velocità di crescita
 massa muscolare
 patrimonio eritrocitario
Aumento delle perdite
Mestruazioni nelle donne
Ricerca causa sideropenia
Cause ovvie
Bambino tra 6 mm e 2 aa
Ex prematuro
Pubere
Donne in età fertile
Donatori regolari di sangue
Gravidanza recente
Vegetariano stretto (?)
Cause non ovvie
Ricerca!!!
Cause di sideropenia nella I e II infanzia
Apporto insufficiente
Dieta strettamente vegetariana
Ostacolo all’assorbimento del ferro
Deficiente assorbimento per alterazioni gastro-intestinali
Anatomiche
Resezioni gastriche o intestinali
Fistola gastro-colica
Funzionali
Ipercinesi
Achilia gastrica
Malassorbimenti (es. celiachia)
Infezioni
Perdita manifesta o occulta di sangue
Infestazioni da vermi
Emoglobinurie croniche: EPN, E. da emolisi meccanica
Anomalie anatomiche
Diverticolo di Meckel
Duplicazione intestinale
Ernie gastriche transdiaframmatiche
Angiomi e/o displasie artero-venose
Anemia
sideropenica
Anamnesi alimentare
negativa
Sangue occulto
nelle feci
Circa il 35% dei casi di anemia
rimane “inspiegata”, anche
Si ferro carenziale
No
dopo
del tratto gastrointestinale.
EGD- la
e/ovalutazione
RC
Screening
scopia
Pos
Diagnosi
celiachia
Neg
Capsuloscopia
Scintigrafia
emazie marcate
Pos
Biopsia
duodenale
C.M., , anni 6
Anamnesi prossima: anemia ferro-carenziale ricorrente
Emocromo:
Hb 9.5
RDW 19.3
PLT 360.000
MCV 60
GR 3.680.000
GB 6.500
Hb-foresi: A+A2 HbF 0.7 %
A2 2.5%
Ferritina: 3 µg/l FEP 6.5 µg/gHbTfS 1.93 %
AGA-EMA-TTG: nella norma
Sangue occulto nelle feci: negativo
Ab anti-Helicobacter Pylori: 340 IU/L (vn < 20)
Ricerca HP-antigene nelle feci: positiva
Urea-Breath Test: positivo
Terapia eradicante:
omeprazolo, claritromicina, amoxicillina (x 1 settimana)
Terapia marziale: sali ferrosi Fe++
(x 6 settimane)
Dopo 6 settimane dalla terapia eradicante:
Emocromo:
Hb 12.3MCV 78
GR 4.500.000
Ferritina: 12 µg/l
RDW 12
FEP 3.1 µg/gHbTfS 13 %
Ricerca HP antigene nelle feci: negativa
Urea Breath Test: negativo
Esami ematologici e HP tests prima e dopo 6 settimane dalla
terapia eradicante
Hb
MC V
Serum
g/dl
fl
iron
TfS
Ferritin
HP
Breath
HP antigen
Occult
Antibodies
Test
Stools
blood
U/ml
1
4.0
11.3
60
79
4
21
1.2
7.55
1.3 13.9
340
60
Pos
Np
Neg
Neg
Pos
Neg
2
9.5
12.3
60
75
7
54
1.93
14.8
5.6 8.2
73
20
Pos
Neg
Neg
Neg
Pos
Neg
3
10.7
12.5
65
80
36
60
8.41
15
3.5 15
119
18
Pos
Np
Pos
Neg
Pos
Neg
4
9.9
11.5
57
60* 20
32
6.1
10.8
2
15
83
40
Np
Np
Pos
Np
Neg
Neg
5
10.3
12.1
62
78
60
65
8.1
13.2
2
16
990
320
Neg
Np
Pos
Neg
Neg
Neg
6
9.6
12.1
64
76
14
60
3.5
15.5
1.7 9.5
139
30
Pos
Neg
Np
Np
Neg
Neg
7
7.6
11.1
54
74
12
26
4.1
9.6
0.4 13.4
111
50
Np
Np
Pos
Neg
Neg
Neg
8
11
14.5
68
85
40
90
11.1
23
4
18
507
90
Pos
Neg
Np
Np
Neg
Neg
9
9.1
13
65
81
20
46
4.9
11.8
2
15
190
40
Pos
Neg
Pos
Neg
Pos
Neg
Pos: positive; Neg: negative; NP: not performed; * -thalassemia trait.
Russo at al 2003
Helicobacter Pylori
un batterio per molti anni “DIMENTICATO”
E’ un piccolo bacillo che colonizza la mucosa dello stomaco.
L’infezione è generalmente acquisita durante l’infanzia; il contagio
avviene in modo diretto, intrafamiliare, attraverso saliva, feci, vomito; 
prevalenza in età pediatrica
Fattori di rischio: “bassa” condizione socio-economica; “affollamento”
domestico;  prevalenza nelle aree in via di sviluppo
Avvenuto il contagio, in assenza di trattamento il batterio non viene più
eliminato e l’infezione diventa cronica.
Helicobacter Pylori: manifestazioni cliniche
Asintomatico nella gran parte dei bambini
Sintomi gastro-intestinali: epigastralgia, dolore addominale
ricorrente, nausea, vomito, diarrea…..
Sintomi extra-digestivi: cardiovascolari, cutanei, disordini
autoimmuni, anemia sideropenica, scarso accrescimento,
SIDS, PTI, neutropenia autoimmune, malattie epatoboliari,
stroke…
Associazione con ulcera peptica e duodenale
Associazione con carcinoma gastrico e MALT linfoma
Ruolo patogenetico dell’Helicobacter
pylori nell’anemia sideropenica
sanguinamento della mucosa gastrica (anche se il sangue occulto
è positivo solo in una piccola percentuale di pazienti)
utilizzo del ferro come fattore di crescita (la privazione di ferro
inibisce la crescita dell’HP in coltura)
la riduzione della secrezione acida nello stomaco potrebbe
portare ad un ridotto assorbimento duodenale del ferro
la gastrite cronica HP-associata può indurre un decremento della
concentrazione di acido ascorbico, potente enhancer
dell’assorbimento del ferro non-eme
Influenza della dieta nell'assorbimento del ferro
carne - pesce
vegetali – latte- uovo
Fe-eme
(10%)
Fe-non eme
(90%)
Carne
Pesce
Ac. Ascorbico
Aminoacidi
Acidi organici
Fibre
Fitati (crusca)
Proteine della soia
Fosfoproteine dell’uovo
Fosfati (latte)
Calcio (latte)
Tannino (tè)
Fenoli (caffè)
EDTA
Mucosa
intestinale
Anemia
sideropenica
Anamnesi alimentare
negativa
Sangue occulto
nelle feci
Si
No
EGD- e/o RC
scopia
Pos
Diagnosi
Neg
Capsuloscopia
Scintigrafia
emazie marcate
Screening
celiachia
Pos
Biopsia
duodenale
Neg
Ricerca
Helicobacter
pylori
Cause di sideropenia nella I e II infanzia
Apporto insufficiente
Dieta strettamente vegetariana
Ostacolo all’assorbimento del ferro
Deficiente assorbimento per alterazioni gastro-intestinali
Anatomiche
Resezioni gastriche o intestinali
Fistola gastro-colica
Funzionali
Ipercinesi
Achilia gastrica
Malassorbimenti (es. celiachia)
Infezioni (es Helicobacter pylori)
Perdita manifesta o occulta di sangue
Infestazioni da vermi
Emoglobinurie croniche: EPN, E. da emolisi meccanica
Anomalie anatomiche
Diverticolo di Meckel
Duplicazione intestinale
Ernie gastriche transdiaframmatiche
Angiomi e/o displasie artero-venose
Helicobacter pylori - Diagnosi
Metodi invasivi (endoscopici)
- Istologia prelievo bioptico
- Coltura
- PCR
Metodi non invasivi
- Antigene fecale di HP
- Urea Breath Test
- Sierologici
- Ig anti-HP
- Ig anti-CagA
- Ig antiVacA
- Ig anti-HP (saliva)
Helicobacter pylori - Diagnosi
Metodi invasivi (endoscopici)
- Istologia prelievo bioptico
- Coltura
- PCR
Metodi non invasivi
- Antigene fecale di HP
- Urea Breath Test
- Sierologici
- Ig anti-HP
- Ig anti-CagA
- Ig antiVacA
- Ig anti-HP (saliva)
Helicobacter pylori - Terapia
Il successo della terapia dipende dalle seguenti variabili:
- Durata della terapia
- Compliance
- Resistenza agli antibiotici (in Italia, resistenza alla claritromicina 7%,
al metronidazolo 20%, all’amoxicillina rara).
La terapia “triplice”, due antibiotici ed un antisecretore” è
attualmente il trattamento di riferimento.
I scelta: PPI, claritromicina + amoxicillina per una settimana
II scelta: PPI, claritromicina + metronidazolo per una settimana
Ferrara et al. Hematology 2006
Causes of iron deficiency anemia in 238 children
low iron intake
cow's milk
intolerance
Meckel
diverticulum
drugs
polymenorrhea
infection
oesophageal
reflux
coeliac disease
Helicobacter p.
coeliac disease +
Helicobacter p.
Modified, Ferrara et al. Hematology 2006
•Emocromo: interpretazione
•Anemie: orientamento diagnostico
•Anemia sideropenica: peculiarità
•Anemie emolitiche
Anemie emolitiche: approccio diagnostico
Considerazione delle caratteristiche cliniche
suggestive per una malattia di natura emolitica
Evidenza di laboratorio della presenza di un
processo emolitico
Individuazione della causa precisa dell’emolisi
Dati anamnestici indicativi di anemia emolitica
Gruppo etnico. Le sindromi talassemiche, l'Hb S, Hb C e la
carenza di G6PD hanno la massima prevalenza in soggetti
provenienti dall'Italia meridionale e insulare, e dall'Africa.
Familiarità. Anemia, splenomegalia, ittero, calcolosi biliare
associati ad una familiarità autosomica dominante depongono per
una sferocitosi ereditaria o una emoglobina instabile.
Ittero neonatale. Può essere espressione di sferocitosi, carenza
di G6PD, -varianti instabili dell'emoglobina.
Età di insorgenza. L'anemia nel neonato è generalmente
espressione di emorragia recente, di isoimmunizzazione, di
infezioni connatali o anemie emolitiche congenite (sferocitosi,
carenza di G6PD). Se l'anemia inizia tra 4 e 6 mesi si può
pensare ad un'anomalia emoglobinica (-talassemia,
drepanocitosi).
Dolori ricorrenti. Possono far parte del corteo sintomatologico
della drepancocitosi
Rilievi obiettivi indicativi di anemia emolitica
Splenomegalia soprattutto persistente
Ittero franco o subittero, anche intermittente;
(iperbilurubinemia indiretta)
Calcolosi della cistifellea nel bambino o nel
giovane adulto
Ulcere malleolari croniche o ricorrenti
Emoglobinuria
Approccio diagnostico
Considerazione delle caratteristiche cliniche
suggestive per una malattia di natura emolitica
Evidenza di laboratorio della presenza di un
processo emolitico
Individuazione della causa precisa dell’emolisi
Evidenze di laboratorio nelle anemie emolitiche
• Ridotta
sopravvivenza
eritrocitaria
e
catabolismo emoglobina accelerato
• Aumento dell’eritropoiesi
Ridotta sopravvivenza eritrocitaria
•
Metodi diretti: marcatura emazie con radionuclidi
•
Metodi indiretti: dosaggio Hb A1c (Hb glicosilata, v.n.4.56.5% )
Evidenze di laboratorio nelle anemie emolitiche
• Ridotta
sopravvivenza
eritrocitaria
e
catabolismo emoglobina accelerato
• Aumento dell’eritropoiesi
Fisiopatologia dell’emolisi
La precoce distruzione dei G.R. avviene o per
fagocitosi da parte dei macrofagi tissutali (emolisi
extravascolare) oppure per lisi nel circolo sanguigno
(emolisi intravascolare). In alcuni casi tali due
differenti meccanismi possono coesistere
Emolisi extra-vascolare
Macrofago
Emoglobina
Eme
Fegato
Bilirubina
coniugata
Biliverdina
Globina
Pool
proteine
Aminoacidi
Polmone
CO
Fe++
Transferrina
Bilirubina
Rene
Bilirubina non
coniugata
Intestino
Duodeno
Urobilinogeno
Urobilinogeno
urinario
Segni di emolisi extra-vascolare
Aumento della bilirubina non coniugata
Aumento dell’urobilinogeno
urinario
fecale
ed
Aumento della produzione di monossido di
carbonio
Morfologia eritrocitaria specifica (sferociti)
Emolisi intra-vascolare
Emoglobinaaptoglobina
Aptoglobina
Emopessinaeme
Emoglobina
libera
Eme
Emopessina
Metemoglobina
Albumina
Metemalbumina
Rene
Emoglobinuria
Fegato
Urobilinogeno
urinario
Segni di emolisi intra-vascolare
Aumento della emoglobina libera nel plasma (>50 mg
Hb/dl, v.n. < 1 mg/dl)
Emoglobinuria
Diminuzione dell’aptoglobina
Aumento della metemalbumina plasmatica
Aumento della metemoglobina plasmatica
Morfologia eritrocitaria specifica (schistociti)
Segni di emolisi
intravascolare
LDH
aptoglobina
emoglobina urine
emosiderina urine
urobilinogeno urine
bilirubina indiretta
striscio periferico


++
++
+

schistociti
extravascolare

 o normale
assente
assente
+++

sferociti
Evidenze di laboratorio nelle anemie emolitiche
• Ridotta
sopravvivenza
eritrocitaria
e
catabolismo emoglobina accelerato
• Aumento dell’eritropoiesi
Aumento dell’eritropoiesi
Aumento dei reticolociti circolanti
Aumento dell’MCV
Eritroblastosi
Iperplasia eritroide midollare
Espansione
scheletriche)
midollare
(alterazioni
Aumento dell’eritropoiesi
Aumento dei reticolociti circolanti
Aumento dell’MCV
Eritroblastosi
Iperplasia eritroide midollare
Espansione
scheletriche)
midollare
(alterazioni
I reticolociti
Approccio diagnostico
Considerazione delle caratteristiche cliniche
suggestive per una malattia di natura emolitica
Evidenza di laboratorio della presenza di un
processo emolitico
Individuazione della causa precisa dell’emolisi
Congenite
ANEMIE EMOLITICHE
ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO DELLA
MEMBRANA
sferocitosi ereditaria
ellissocitosi e piropoichilocitosi ereditarie
altre forme ereditarie (stomatocitosi, acantocitosi)
ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO
ENZIMATICO
della via glicolitica di Embden-Meyerhof (PK)
dello shunt degli esoso-monofosfati (G6PD)
ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO
EMOGLOBINICI
dell’eme: porfiria eritropoietica congenita
della globina: talassemie, emoglobinopatie
ANEMIE DISERITROPOITICHE CONGENITE
Acquisite
ANEMIE EMOLITICHE ISOIMMUNI
malattia emolitica del neonato
reazioni trasfusionali emolitiche
ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI
Idiopatiche
da anticorpi caldi, freddi, bitermici
Secondarie
Infezioni virali (herpes), batteriche
(streptococco)
Farmaci
ANEMIE EMOLITICHE NON IMMUNI
Infezioni virali, batteriche, protozoarie (malaria)
Farmaci citotossici
Disordini ematologici (leucemie, ipersplenismo)
EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA
ANEMIE EMOLITICHE MECCANICHE
microangiopatiche
da traumatismo cardiaco
emoglobinuria da marcia
VARIE (m. Wilson, osteopetrosi)
ANEMIE EMOLITICHE
Test diagnostici
Esame
Patologia
corrispondente
Insidie
Test di Coombs
Anemia emolitica autoimmune
Falsi negativi
Sferociti
Sferocitosi ereditaria, A.E.A
Non è esclusivo della SE
Resistenze osmotiche
Sferocitosi ereditaria
Falso negativo in talassemia
Difficile standardizzazione
Frazioni emoglobiniche
Talassemie, emoglobinopatie
Piccole frazioni influenzate da
fattori esterni (carenza Fe)
Dosaggio G6PD
Carenza G6PD
Non attendibile subito dopo la
crisi; difficile dimostrazione
della eterozigosi nella
femmina
Diagnosi anemia emolitica
Diagramma di flusso
Anemia emolitica
MCV
Normale o alto
Diagnosi
Morfologia
peculiare
non informativa
+
A.E.A
Coombs
-
Diagnosi
Dosaggio
G6PD e PK
-
Diagnosi
+
Elettroforesi Hb,
morfologia,
studio familiare
Elettroforesi Hb
positivo
Sferocitosi +
Res. osmotiche
ereditaria
Emoglobinopatia
+
basso
Test di Ham
-
Analisi citofluorimetrica per PNH
Talassemie
Non sempre anemia Emolitica