le metodiche di infusione intratecale sono vantaggiose

AZIENDA DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE
OSPEDALE CIVICO E BENFRATELLI, G. DI CRISTINA E M. ASCOLI
PALERMO
Ambulatorio Terapia del Dolore
Responsabile : Dr. Sebastiano Adamo
LE METODICHE DI INFUSIONE INTRATECALE
SONO VANTAGGIOSE
RISPETTO ALLE TERAPIE ORALI?
Palermo 30 Novembre 2012
Le indicazioni per il trattamento intratecale sono:
 Il dolore severo e invalidante di natura nocicettiva,
neuropatica o mista, refrattario a terapie meno invasive quali
l’uso di oppioidi e adiuvanti per os o per via peridurale, non
suscettibili di aggressione terapeutica con tecniche locoregionali o neurolitiche.
 Il dolore cronico in pazienti tolleranti agli oppioidi o nei casi
in cui i dosaggi di tali farmaci provochino effetti collaterali
eccessivi.
Le sindromi di più frequente riscontro sono:
 Il dolore meccanico del rachide non suscettibile di
trattamento chirurgico.
 La stenosi del canale vertebrale
 La sindrome da fallimento chirurgico (FBSS).
 Alcune malattie traumatiche del rachide associate o meno a
spasticità.
 Alcune sindromi dolorose neoplastiche con dolore
generalizzato.
Indicazione importante è la buona risposta a un test
con morfina intratecale single-shot.
L’oppiaceo di prima scelta per il dolore moderato severo
è la morfina utilizzata anche per via intratecale.
La percentuale di fallimento del trattamento con
morfina intratecale in monoterapia varia dal 23%
all’80% e il trattamento a lungo termine è gravato da
una elevata incidenza di eventi avversi.
Altri farmaci che si possono usare sono:
 Anestetici locali (ropivacaina)
 La clonidina intratecale si è dimostrata efficace nel dolore
cronico maligno e non maligno.
 Il baclofene intratecale è utile nel dolore in pazienti con
spasticità severa.
 Lo ziconotide è il primo farmaco autorizzato dall’EMEA per
il trattamento intratecale del dolore cronico severo, la sua
utilità è limitata ai pazienti con dolore cronico refrattario ad
altre strategie terapeutiche
Lo ziconotide : ω conopeptide trovato nel veleno prodotto
dalla lumaca marina conus magus.
Non va utilizzata in pazienti con disordini psichiatrici.
Sono ancora da chiarire alcuni aspetti quali:
 La titolazione del farmaco
 La dose incrementale ottimale
 La sicurezza a lungo termine
Posologia: Inizio 2.4 mcg/die
Aggiustato con incrementi ≤ 2.4 mcg/die
fino a un massimo di 21.6 mcg/die.
L’intervallo minimo deve essere di 24-48 ore.
Circa il 75% dei pazienti che rispondono in maniera
soddisfacente richiede una dose di ≤ 9.6 mcg/die
Reazioni avverse di grado da lieve a moderato:
 Vertigini 53%
 Nausea 51%
 Nistagmo 30%
 Stato Confusionale 33%
 Mal di testa 34%
Ziconotide :
esperienza
conseguita
nel Centro di
Palermo
Dolore
addomino-pelvico
severo
Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo


Lo Ziconotide agisce bloccando selettivamente i
canali del calcio-voltaggio sensibili di tipo N ( N –
VSCC ) che si trovano in diverse sedi del tessuto
nervoso, soprattutto a livello delle terminazioni
presinaptiche dei neuroni nocicettivi specifici di I
ordine, concentrati sulle fibre afferenti primarie che
contengono la sostanza P.
Tali canali regolano il rilascio di neurotrasmettitori.
Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo


Lo Ziconotide si lega agli NCC neuronali ed inibisce
la corrente del calcio voltaggio-sensibile con
conseguente inibizione del rilascio dei
neurotrasmettitori e, quindi, la trasmissione spinale
del dolore.
Il legame con i canali del calcio di tipo N è
temporaneo perciò la sua azione è reversibile.
Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo
L . E. di a. 63
Diagnosi iniziale :

Adenocarcinoma del retto plurimetastatico

Carcinosi peritoneale

Metastasi ossee vertebrali ed al bacino

Infiltrazione neoplastica del plesso lombosacrale
Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo
Iter diagnostico-terapeutico
Novembre 2000 : resezione retto ed ansa ileale.
Sei cicli di CHT.
Dicembre 2004 : exeresi recidiva pelvica
infiltrante la parete addominale. Sei cicli di CHT.
Maggio 2006 : Metastasi polmonari ed epatiche.
Sei cicli di CHT.
Marzo 2007: Nefrostomia sn per idronefrosi.
Cinque cicli di CHT.
Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo
Piano terapeutico, trattamento e
risposta alla terapia
Dicembre 2007 : La pz giunge alla nostra osservazione
riferendo una sintomatologia algica in regione lombosacrale con irradiazione nel territorio del nervo sciatico
bilateralmente.
Si pratica neurostimolazione e blocco plesso
lombosacrale bilaterale, con cortisone ed anestetico
locale.
Il dolore è severo, persistente,non responsivo alla
terapia praticata : VAS 9-8
Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo
Iter diagnostico-terapeutico







Gennaio 2008 TC :
in sede pelvica quota tissutale solida estesa per 140 mm
infiltrante :
posteriormente i mm iliaco e psoas, i vasi iliaci, l’uretere
sn, il fondo dell’utero.
anteriormente alcune anse intestinali.
raccolte fluide in addome.
uretere dx dilatato.
MTS in L1,L5,D8.
lesioni polmonari multiple.
Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo
Piano terapeutico, trattamento e risposta alla
terapia
Gennaio 2008 :
Terapia medica
Oxycodone 80 mg x 3
Pregabalin 75 mg x 3
Ketorolac gtt 20 gtt / die
Desametasone gtt 32 gtt / die
Neurostimolazione e blocco plesso lombosacrale,
bilaterale.
Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo
Risposta alla terapia ed effetti collaterali




Dolore severo incontrollabile,persistente, non
responsivo alla terapia praticata :
VAS 8-9
Effetti collaterali :
nausea
vomito
stitichezza
sonnolenza
Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo
Piano terapeutico e trattamento
Febbraio 2008 : Impianto peridurale continua
tunnellizzata con pompa elastomerica a 0.5 ml/h,
vol. tot. 60 ml, durata 5 giorni,si utilizzano i seguenti
farmaci:




Morfina 10 fiale
Marcaina 0,5% ( 3 fiale )
Clonidina 150 mg ( 1 fiala )
Glucosio 19 ml
Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo
Risposta alla peridurale continua ed effetti
collaterali
Dolore severo, lievemente responsivo alla
terapia praticata :



VAS 8-7
Effetti collaterali :
sonnolenza
nausea
Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo
Impianto Marzo 2008
Pompa CADD esterna con
Ziconotide per impianto intratecale,
previo consenso informato.
Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

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

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

Esame obiettivo
Pz ben orientata.
Cute e mucose pallide.
Torace ipoventilato, ronchi e sibili alle basi.
Toni cardiaci ritmici,pause libere. Non edemi
declivi.
Addome globoso,dolente alla palpazione
superficiale e profonda in ipocondrio dx,
epigastrio, fossa iliaca dx e sn con irradiazione
lombare e agli arti.
Iperalgesia ed allodinia rachide lombare,
Lasegue positivo a 30º
Difficoltà alla deambulazione e ad assumere la
stazione eretta.
Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo
Data
Ziconotide
Oxycodone VAS
Carica
05/03/08
2.4 mcg/die
240 mg/die
8-7
X
07/03/08
2.4 mcg/die
160 mg/die
5-4
19/03/08
2.4 mcg/die
160 mg/die
5-4
X
02/04/08
4.8 mcg/die
160 mg/die
5-4
X
16/04/08
4.8 mcg/die
80 mg/die
3
X
30/04/08
4.8 mcg/die
80 mg/die
3
X
14/05/08
4.8 mcg/die
80 mg/die
3
X
28/05/08
4.8 mcg/die
80 mg/die
3
X
11/06/08
4.8 mcg/die
80 mg/die
3
X
25/06/08
4.8 mcg/die
80 mg/die
3
X
Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo
300
250
VAS 9-8
200
VAS 5-4
150
100
VAS 3
ziconotide mcg/die
oxycodone mg/die
50
0
ziconotide mcg/die
oxycodone mg/die
1
0
240
2
2.4
160
3
4.8
80
Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo
Conclusioni
La paziente è deceduta circa tre mesi dopo l’inizio del
trattamento, periodo in cui il controllo della sintomatologia
dolorosa è stato costante.
Lo Ziconotide è stato somministrato alla nostra paziente
mediante pompa esterna poiché l’aspettativa di vita era di 6
mesi circa.
Lo Ziconotide si è dimostrato efficace nel controllo del dolore
oncologico severo, sia a prevalenza nocicettiva che
neuropatica.
Non si sono verificati effetti collaterali tali da sospendere
l’erogazione, mantenendo costante il dosaggio dell’oppiaceo
per os.
Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo
Conclusioni
E’ in corso da circa 60 giorni un trattamento con Ziconotide
ad una paziente con " Dolore cronico neuropatico centrale da
mielite cervicale e dorsale non responsivo ad altre terapie “.
Già trattata con SCS Midollare e stimolatore talamico senza
alcun risultato.
Ho iniziato con un’attenta e oculata somministrazione,
aumentando lentamente il dosaggio del farmaco.
Oggi la paziente si presenta calma e collaborante, ha di nuovo
voglia di vivere e, soprattutto, di sorridere alla vita.
"Vi regalo un sorriso, vi terrà compagnia, e se avrete paura vi farà coraggio,
perché un sorriso è come il sole del mattino,illumina la strada
e
riscalda il cuore."