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Il termine "epilessia", che deriva dal greco "epilambanein"
(essere sopraffatti, essere colti di sorpresa), sta ad indicare
una modalità di reazione del Sistema Nervoso Centrale a
diversi stimoli.
L' epilessia, o meglio le epilessie, visto che se ne conoscono
oltre 40 tipi, sono definite sulla base di due criteri:
- Clinico, vale a dire la presenza delle crisi
- Evolutivo, cioè la tendenza al ripetersi delle crisi
Gli egizi: il geroglifico
NSJT = epilessia
E quale è quei che cade, e non sa
como,
per forza di demon ch’a terra il tira
o d’altra oppilazion che lega l’omo,
quando si leva, che intorno si mira
tutto smarrito dalla grand’angoscia
ch’egli ha sofferta, e guardando
sospira
Dante descrive una crisi convulsiva
“La Divina Commedia” (1302-1321),
Inferno, Canto XXIV, 112-117
Si dice soffrissero di tale patologia grandi personaggi, come Alessandro
Magno, Giulio Cesare, Giovanna D’Arco o Napoleone; certamente ne
soffrivano Dostoewski, Flaubert, Paganini, van Gogh, una prova che
l’epilessia non lede le capacità intellettive, né il rendimento nella vita pratica
Le epilessie interessano l'1 per cento della popolazione
italiana, oltre 500.000 persone. L'incidenza è di 50 nuovi casi
per ogni 100.000 persone ogni anno, vale a dire circa 25.000
nuove unità all'anno. Possono insorgere a qualsiasi età; in
circa l'80 per cento dei casi, tuttavia, le crisi iniziano prima dei
20 anni, nell'infanzia e nell'adolescenza.
L'epilessia è pertanto un problema di vasta rilevanza tanto
che in Italia è stata riconosciuta come malattia sociale nel
1965.
In base all’origine o eziologia dell’epilessia si distinguono tre
grandi classi: epilessie idiopatiche o primarie, epilessie
sintomatiche o secondarie ed epilessie criptogenetiche (cioè
la cui origine non è identificata)
Le crisi epilettiche sono
sempre dovute alla presenza
di un gruppo più o meno
grande di cellule nervose che
tendono ad avere una attività
eccessiva, comunemente
definita come
"ipereccitabilità". Se
paragoniamo le
cellule nervose nel loro
complesso ad una complicata
rete elettrica, possiamo
grossolanamente assimilare l'origine della crisi ad una
piccola "scarica" elettrica eccessiva ed incontrollata che
inizia all'improvviso, generalmente finisce rapidamente ed
abitualmente non lascia nessuna conseguenza
Tale scarica eccessiva può
coinvolgere un numero
limitato di cellule nervose,
come nelle epilessie focali, o
essere un fenomeno diffuso
ad ampie aree della corteccia
cerebrale, come nelle
epilessie generalizzate
Neuroni
Disturbo “parossistico” ( a inizio e fine improvvisi)
dovuto a una scarica neuronale abnorme nei
circuiti di una parte o di tutto il cervello
 Crisi Spontanee
 Crisi “provocate”
95%
5%
crisi epilettica occasionale
L’Epilessia-malattia e’ configurata dal ripetersi di crisi
epilettiche nel tempo
Prevalenza dell'epilessia in Paesi industrializzati e in via di sviluppo
e percentuale di casi con eziologia nota
Paese
Prevalenz
a
Eziologia
nota
(per 1.000)
(%)
Paese
Prevalenz
a
Eziologia
nota
(per 1.000)
(%)
Cile
18,5
29,6
Nigeria
5,0
49,5
Cina
4,4
21,1
Pakistan
9,8
38,4
Francia
8,0
30,0
Polonia
3,4
51,6
5,3 (17,5)
25,4
Guatemal
a
5,8 (8,5)
56,2
Regno
Unito
India
3,7 (4,8)
22,7
Stati Uniti
2,7-6,8
25,0
Islanda
4,8
38,0
Tanzania
12,1
25,3
Italia
6,4
39,6
Turchia
10,2
53,1
Libia**
2,3
17,5
Legenda: * = epilessia attiva (epilessia attiva e in remissione tra parentesi); **
soggetti di età > 15 anni
Fonte: modificato da Beghi E. Aetiology of epilepsy. In: Shorvon SD, Perucca E, Fish D, Dodson E (eds). The treatment of
epilepsy. Malden, MA: Blackwell Science, 2004: 50-63
75%
25%
Diagnosi Errata
Diagnosi corretta
 In base al tipo di crisi/ In base all’eziologia
 In base all’eta’ di insorgenza
 In base al rapporto con il ciclo sonno-veglia
 In base al rapporto con stimoli scatenanti
 In base alla risposta alla terapia farmacologica
 EPILESSIE IDIOPATICHE o PRIMARIE
 EPILESSIE CRIPTOGENICHE
 EPILESSIE SINTOMATICHE o SECONDARIE
EPILESSIE IDIOPATICHE
 Causa presumibilmente genetica
 Generalmente con evoluzione benigna
Piccolo Male
Grande Male del Risveglio
Epilessia Rolandica
EPILESSIE CRIPTOGENICHE
Causa sospettata, ma non dimostrabile
EPILESSIE SINTOMATICHE
Esiste una causa organica dimostrata e responsabile
delle crisi
Epilessie Sintomatiche

Danno cerebrale perinatale

Malformazioni

Infezioni Sistema Nervoso Centrale

Malattie metaboliche ( Patologie da accumulo)

Lesioni Traumatiche

Lesioni Vascolari

Lesioni Tumorali (tumori benigni/Maligni)
Le varie cause sono piu’ o meno frequenti a seconda dell’eta’ di insorgenza
dell’epilessia
 Crisi generalizzate convulsive
( crisi di “grande male”)
 Crisi generalizzate non-convulsive
( “assenze piccolo male” )
AD OGNI AREA DEL CERVELLO LA SUA
MANIFESTAZIONE
 Aree Sensoriali
 Aree Motorie
 Aree a contenuto funzionale complesso
tra cui aree del linguaggio
CRISI FOCALI SEMPLICI
 CRISI FOCALI COMPLESSE
 LE CRISI FOCALI POSSONO SECONDARIAMENTE GENERALIZZARE

TIPI DI CRISI FOCALI
Motorie (cloniche, toniche, miocloniche)
Sensitive
Sensoriali (olfattive, gustative …)
Vegetative
Affettive (paura, angoscia….)
Discognitive (afasiche; dismnesiche; deja vu; deja vecu …)
Etc…
 Forme infanto-giovanili
 Forme ad insorgenza tardiva
 Dell’adulto
 Dell’anziano
40%
35%
25%
Morfeiche
Veglia
Random
 Cut-off % crisi in sonno
 > 75%
 > 90%
 100 %
 Cut-off di follow-up : 2 e 6 anni dall’esordio
D’Alessandro R. et al 2002
 Epilessia Rolandica
 Sindrome di Landau-Kleffner
 Epilessia Frontale notturna

Sporadica

Autosomica Dominante
 Epilessia temporale notturna
 Nel 20% dei casi si ricostruiscono uno o più fattori
scatenanti la crisi
 Solo nell’1% dei casi pero’ le crisi si manifestano
esclusivamente in rapporto a uno specifico fattore
scatenante (Epilessie Riflesse)
EPILESSIA FOTOSENSIBILE
L’EPILESSIA DELLA LETTURA
L’EPILESSIA MUSICOGENICA
EATING EPILEPSY
 Lo studio di tali fattori e del loro rapporto con
l’occorrenza delle crisi può contribuire alla
comprensione dei meccanismi fisiopatogenetici delle
crisi
 La conoscenza di questi fattori e la consapevolezza del
loro ruolo nell’influenzare le crisi può far attuare
strategie di evitamento o orientare la terapia
farmacologica contribuendo cosi’ a migliorare il
decorso della malattia.
FATTORI ESOGENI
(sensoriali/non sensoriali)
FATTORI ENDOGENI
(ormoni;ciclo sonno/veglia)
 FATTORI FISIOLOGICI ENDOGENI
 FATTORI NEL CONTESTO DELLO STILE DI VITA
 FATTORI NEL CONTESTO DI COMORBILITA’
FATTORI NEL CONTESTO
DELLO STILE DI VITA
 Fumo
 Alcol
 Privazione di sonno
 Iperventilazione
 Stimoli Luminosi Intermittenti
 Emozioni
 Rapporti Sessuali
Fumo
 Un consumo moderato non ha influenza
 Nel contesto di tabagismo possono esserci influenze
negative dirette (nicotina stimolante SNC) o indirette
(alterazioni del sonno)
 Il bupropione, sostanza usata nello svezzamento da fumo,
e’ risultato essere proconvulsivante
Alcol
 Un consumo moderato non ha influenza
 Crisi in stato di ebbrezza
 Crisi in fase di astinenza acuta
 Crisi in fase di intossicazione cronica
Privazione di Sonno Notturno
 Come stress biologico in se’
 In quanto provoca sonnolenza
La privazione di sonno facilita le crisi
sia quando e’ acuta
sia quando è cronica
Iperventilazione
 Aumento dell’ipereccitabilità corticale attraverso
l’alcalosi respiratoria dovuta a maggior eliminazione
di Co2 con conseguente vasocostrizione
 E’ particolarmente attivante nei bambini
 Precipita in particolar modo le Assenze Piccolo male
STIMOLAZIONE LUMINOSA
INTERMITTENTE
Crisi esclusivamente scatenate da SLI
Crisi spontanee +crisi scatenate da SLI
Crisi spontanee + EEG positivo alla SLI
 Davanti al televisore o al computer
 Giocando a videogiochi
 In discoteca
 Luci riflesse da specchio d’acqua
 Attraversando Gallerie
 Percorrendo un viale alberato
 Uso di schermi filtrati (TV ,Computer)
 Distanza dagli schermi di almeno tre metri
 Mantenere un ambiente circostante illuminato
 Occhiali Scuri
 Occhiali blu cobalto
 Se si avverte un iniziale fastidio coprire uno dei due occhi
EMOZIONI
 Possono scatenare sia crisi parziali sia generalizzate
 Il fenomeno è aspecifico, difficilmente quantificabile
 I meccanismi sono verosimilmente multipli, coinvolgendo
circuiti nervosi connessi al controllo della vigilanza e
dell’emotività (sistema limbico) e fattori quali
l’iperventilazione
FATTORI NEL CONTESTO DI COMORBILITA’
 Febbre
 Ipoglicemia
 Ipossiemia
 Squilibri Idroelettrolitici
Antidepressivi triciclici
Antipsicotici
Sali di Litio
Penicillina
Cefalosporine
Isoniazide
Agenti antimalarici
Teofillinici
Contrasti Iodati
Anestetici
SINDROMICA
DIAGNOSI
EPILESSIA
EZIOLOGICA
ANAMNE
SI
EEG
(intercritic
o, critico,
Holter,
videoEEG)
TC
RM
SPECTPET
TEST
GENETICI
EEG
Consiste nella registrazione, dalla superficie dello scalpo, dell’attività
elettrica spontanea della corteccia cerebrale
Gli elettrodi sono disposti
sullo scalpo sulla base di
alcuni punti di repere
(nasion ed inion) in modo che
corrispondano alle aree
corticali sottostanti.
Il sistema di piazzamento e
denominazione degli
elettrodi è denominato
“SISTEMA 10-20”.
 EEG:
 dati in favore di epilessia
 diagnosi sindromica
solo il 35% dei soggetti epilettici ha anomalie
specifiche alla 1.a registrazione; un altro 50%
presenta anomalie in registrazioni successive;
il restante 15% non presenta mai anomalie
 EEG:
metodiche di attivazione
 iperventilazione
 stimolazione luminosa intermittente
 sonno
Video-EEG
“Holter”-EEG: registrazione prolungata in soggetti fuori dal
laboratorio; utile per diagnosi differenziale
Stereo-EEG: registrazione con elettrodi intracerebrali; solo in
valutazione prechirurgica
1. Diagnosi di positività
2. Diagnosi sindromica
3. Valutazione di improvviso deterioramento cognitivo
4. Indicazione chirurgica
5. Rischio di recidiva dopo la prima crisi
6. Rischio di recidiva dopo sospensione terapia
NO (solitamente): valutazione del follow-up
1. Parossistici = chiaramente distinti dall’attività di fondo
2. Brusco cambiamento di polarità = morfologia puntuta
3. Durata inferiore a 200 ms
4. Corrispondenti ad un campo elettrico “fisiologico”
inoltre, solitamente:
5. Polarità negativa
6. Seguiti da onda lenta
MONITORAGGIO VIDEO-EEG PROLUNGATO:
Indicazioni (AEEG society, 1994)
DIAGNOSI…
 Di episodi critici di natura incerta
 Di episodi critici in pz epilettici, in caso di modificazioni
sostanziali della semeiologia critica.
CLASSIFICAZIONE…
 Della semeiologia critica in diagnosi sindromiche non
precisate
 Del tipo e della frequenza delle anomalie critiche e
intercritiche
 Della relazione degli episodi critici con stimoli specifici
QUANTIFICAZIONE…
 Della frequenza di episodi critici in pz non in grado di
segnalare o ricordare le crisi
TOMOGRAFIA
COMPUTERIZZATA
Tecnica a raggi X
Offre informazioni
strutturali
Vantaggi: poco costosa,
rapida esecuzione
Svantaggi: potere di
risoluzione nettamente
inferiore rispetto alla Rm
RISONANZA MAGNETICA
Indagine strutturale
L’immagine viene
costruita sulla base
delle onde radio
emesse dagli atomi
di idrogeno stimolati
da un campo
magnetico
Alta capacità di
risoluzione
Possibilità di
ricostruzione
dell’immagine in tre
dimensioni
 Lipotimia - Sincope
 Ipoglicemia
 Emicrania con aura
 Parasonnie e disturbi del sonno
 Attacchi ischemici transitori
 Disturbi del movimento (discinesia, distonie, tics)
 Patologie psichiatriche (attacchi di panico, crisi
“isteriche” - “pseudocrisi”, simulazione, stati di
depersonalizzazione, agitazione e automatismi in
psicosi e oligofrenie)
 Rischio di ricorrenza dopo prima crisi spontanea: 80% a
3 anni
 Risposta ottimale al trattamento: 70%
 Recidive dopo sospensione trattamento: dipendente
dalla sindrome (20-50%)
 Farmacoresistenza: 20-30%
 Il trattamento viene solitamente iniziato dopo la 2.a
crisi.
 Trattamento iniziale: monoterapia.
 Scelta del farmaco e posologia: individualizzate, in
base a:
 tipo di crisi e sindrome
 età e peso
 tolleranza individuale al farmaco
 compliance
 coesistenza di altre malattie e altre terapie
 Fallimento 1.a monoterapia:
 seconda monoterapia
 politerapia, sulla base delle possibili interazioni
farmacocinetiche (minime) e farmacodinamiche
(massime)
 Unico criterio di efficacia: andamento della
frequenza critica.
 Il “dosaggio” plasmatico ha valore solo indicativo
 La persistenza di anomalie EEG non indica fallimento
terapeutico
 Rischio di epilessia

no terapia
no terapia
 Crisi unica

Eccezioni: disturbo cerebrale progressivo
EEG marcatamente alterato
 Due o più crisi

monoterapia
Eccezioni:
crisi molto distanziate (> 1 anno) = oligoepilessia
fattori precipitanti identificati (e. riflessa, farmaci, alccol,
sostanze)
probabile cattiva compliance (es. disturbo personalità)
scelta del paziente o dei parenti
Requisiti:
 assenza di ogni tipo di crisi da almeno 2-3 anni
 consenso informato del paziente
Fattori favorevoli
 epilessia infantile





sfavorevoli
- esordio tardivo
epilessia idiopatica
- parziali
assenza lesioni, ENO negativo
breve durata malattia
EEG normale
non guidatore
Meccanismi d’azione
 aumento inbizione GABA-mediata
 riduzione fenomeni eccitatori sinaptici (glutammato)
 riduzione delle scariche indotte da correnti Na+ e Ca++
voltaggio-dipendenti
 Farmaco appartenente alla
categoria dei triciclici,
prime sperimentazioni
negli anni’50
 Agisce sulla conduttanza
dei canali del Na+,
riducendo il firing
ripetitivo di potenziali di
azione ad alta frequenza
 Proposti anche altri
meccanismi, meno sicuri
 Esiste solo in
formulazione orale,
biodisponibilità 75-85%,
con marcate variazioni
interindividuali
 Metabolita attivo: 10,11
epossido
 Altamente metabolizzata
a livello epatico
 Effetto induttore ed
autoinduttore
 Molte interazioni con altri
farmaci
 Principali effetti collaterali (3050% dei pazienti) (necessaria
sospensione in 5-10%):
 Sedazione, atassia,
vertigine
 Nistagmo, diplopia
 Nausea, tremore, mioclonie
 Effetti idiosincrasici:
 Reazioni cutanee
 Agranulocitosi
 Epatopatia
 Sintetizzato come solvente




nel 1882, utilizzato come
AED dagli anni’60
Meccanismo di azione non
ancora del tutto precisato
Buone caratteristiche
farmacocinetiche (con
l’eccezione di elevato
legame alle proteine)
Disponibile anche in
formulazione EV e retard
(Depakin Chrono)
Non induttore epatico, ma
aumenta la concentrazione
di PB e LTG
 Buona la tolleranza, ma
effetti collaterali di tipo
endocrino, specie nelle
donne, e alcuni effetti
idiosincrasici gravi
(pancreatiti, epatiti
fulminanti anche fatali,
specie nei bambini < 2 anni)
 Teratogeno più di altri
farmaci
 Efficacia marcata, ad ampio
spettro. Viene considerato
farmaco di prima linea in
pressochè tutti i tipi di crisi
Crisi ripetute e prolungate
 due o più crisi senza completo ricupero delle
funzioni neurologiche tra le crisi
 attività critica più o meno continua per 30’ o più
Classificazione:
 generalizzato convulsivo
 parziale semplice (epilessia parziale continua)
 non convulsivo
 parziale complesso
 assenza
 Accesso venoso; urgenze ematologiche; tiamina 100
mg; glucosata 50% 50 cc
 Lorazepam i.v. (0,1 mg/kg [< 2 mg/min]), oppure
diazepam (0,2 mg/kg [< 5 mg/min])
 Se inefficace: fenitoina i.v. (Aurantin) 20 mg(kg < 50
mg/min) monitorando P.A. ed ECG
 id.: ulteriori 20 mg(kg fenitoina i.v.
 id.: assistenza respiratoria; fenobarbitale 20 mg/kg
 id.: coma barbiturico (pentobarbital) a dosi
sopprimenti attività EEG
La terapia dell'epilessia si fonda sul principio di cercare di
ottenere la completa libertà dalle crisi, ma senza
compromettere eccessivamente la funzionalità del paziente
con gli effetti collaterali dei farmaci anticonvulsivanti. La
terapia farmacologica dell'epilessia viene sempre iniziata con
un solo farmaco del quale vengono aumentate gradualmente
le dosi fino a raggiungere la completa libertà dalle crisi o fino
a che insorgono effetti collaterali che vengono giudicati
eccessivi. Se il primo farmaco non è sufficientemente efficace
o non è abbastanza ben tollerato si passa a un altro farmaco,
sempre usato da solo.
È soltanto dopo aver provato due o tre farmaci da soli
(monoterapia) senza successo che si tenterà la
somministrazione contemporanea di due farmaci. Questo
perché la monoterapia è considerata la migliore strategia
terapeutica per la cura dell'epilessia ed è stato dimostrato in
diversi studi che l'associazione di due o più farmaci
determina un aumento di efficacia modesto a fronte di un
aumento sensibile degli effetti collaterali.
70%
30%
Responsive alla terapia
farmacoresistenti
 Rischi legati alla malattia in se’
 La Crisi
 Le Crisi Subentranti-Lo Stato di Male
 Rischi legati alla terapia farmacologica
Effetti collaterali della terapia
 Farmaci
 Chirurgia
 Stile di vita (evitare le situazioni scatenanti le crisi)
 Trattamenti Particolari
 Stimolazioni intracerebrali
 Stimolazione Vagale
 Dieta Chetogena
 Evitare manovre di contenimento
 Facilitare la respirazione, senza fare respirazione assistita
 Non porre nulla tra le arcate dentarie
 Non somministrare farmaci
 CURARE L’EPILESSIA
 SOSTENERE IL SOGGETTO CON EPILESSIA
 SOSTENERE L’ENTOURAGE DEL SOGGETTO CON
EPILESSIA
 -Interventi Psicologici
 -Interventi socio-sanitari