LA GESTIONE DEL PAZIENTE DISFAGICO ADULTO

ANATOMO-FISIOLOGIA e
VALUTAZIONE DELLA
DEGLUTIZIONE
Anna Foresti
Riccione, 24 Maggio 2012
DEGLUTIZIONE
Atto di convogliare il cibo verso la
via digestiva: partendo dalla bocca,
attraverso il faringe, lungo l’esofago,
fino allo stomaco.
LA DEGLUTIZIONE è un atto
- che richiede minima partecipazione della volontà
- di rapida esecuzione
- non doloroso
- quasi inavvertibile
- di cui si è solo in parte consapevoli
LA DEGLUTIZIONE non prevede
- rigurgito nasale
- passaggio di cibo
nelle vie aeree
- successivo
reflusso
esofageo o
rigurgito orale
(ruminazione).
LA DEGLUTIZIONE
 dura circa 0.7 sec (liquidi), 3-4 sec (solidi)
 coinvolge 26 muscoli
 è controllata da 5 nervi cranici
Strutture interessate
CORDE VOCALI
Valvole sfinteriche fisiologiche
1. Sfintere labiale
2. Sfintere velofaringeo
2
1
3. Sfintere
laringeo/glottico
4. Sfintere cricofaringeo
3
4
1. Controllo corticale
Il centro corticale della deglutizione è situato al
piede della circonvoluzione frontale ascendente a
livello dell’opercolo rolandico .
La rappresentazione dei muscoli della deglutizione
è bilaterale e asimmetrica con un lato dominante
per la deglutizione che non è necessariamente
quello responsabile della dominanza manuale.
Dalla corteccia anterolaterale le fibre raggiungono,
attraverso la capsula interna, la substantia nigra e
la formazione reticolare mesencefalica
2. Controllo sottocorticale
Il “centro della deglutizione” del tronco cerebrale
è localizzato tra il polo posteriore del nucleo del
facciale nel bulbo e il polo rostrale dell’oliva
inferiore
Il cervelletto ha la funzione di assicurare la
perfetta sincronizzazione delle sinergie complesse
(ad esempio, buccinatore-massetere-lingua,
durante la fase di preparazione del bolo
alimentare).
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
ANTICIPATORIA
(preparazione extra-orale)
BUCCALE
ORALE
FARINGEA
ESOFAGEA
GASTRICA
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
1. ANTICIPATORIA
avviene prima che il cibo oltrepassi lo sfintere labiale
Fase di anticipazione orale
Influenzata da:
Modifica:
•fattori culturali
•La secrezione
salivare
•arte culinaria
•vista
•olfatto
•memoria
•La secrezione
gastrica
•Il tono della
muscolatura
liscia e striata
Favorisce l’assimilazione di sostanze
favorevoli allo sviluppo ed
Evita il contatto con le sostanze nocive
2. Fase di preparazione extra-orale
Comprende tutte le
modificazioni di
consistenza, viscosità,
temperatura, dimensioni del
bolo che deve essere
introdotto in bocca
Grande importanza dal punto
di vista riabilitativo
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
3. BUCCALE (preparazione orale)
Fase degli aspetti cognitivi (edonistici) e volontari
della bocca.
La LINGUA è il manipolatore del cibo in bocca e
quindi lo strumento “cognitivo” principale
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
4. ORALE
La deglutizione è un atto che inizia VOLONTARIAMENTE
La lingua entra in contatto anteriormente con le arcate
dentarie
Il contatto verticale della lingua con il palato prosegue
spingendo il bolo verso l’orofaringe
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
5. FARINGEA
La deglutizione procede in modo riflesso e
automatico.
SCOPO DELLA FASE FARINGEA
 trasportare il cibo all’esofago
 proteggere le vie aeree dall’aspirazione
Fase faringea
Inizia nel momento in cui il bolo oltrepassa lo sfintere
palato-glosso e termina con il superamento dello sfintere
crico-faringeo
L’innesco del riflesso della deglutizione
determina:
1. Apertura dello sfintere palatoglosso
2. Chiusura dello sfintere velo-faringeo
3. Inizio della peristalsi faringea
4. Elevazione del complesso ioido-faringeo e
chiusura dello spazio glottico con
abbattimento dell’epiglottide
5. Rilasciamento dello sfintere crico-faringeo
Protezione delle vie aeree
Per prevenire l’aspirazione si ha elevazione
e chiusura del laringe
- abbassamento dell’epiglottide
- avvicinamento delle pliche ari-epiglottide
- chiusura delle corde false
- adduzione delle corde vocali vere
Fase Faringo-Esofagea:
Apertura della regione crico-faringea per
permettere il passaggio del bolo verso l’esofago :
-lo sfintere si rilassa per permettere l’apertura
- i movimenti in alto e in fuori del laringe ne
favoriscono l’apertura
-la retrazione della base della lingua sul bolo e
la contrazione faringea aiutano la propulsione del
cibo attraverso il faringe.
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
6. ESOFAGEA
Fase sotto controllo nervoso involontario, con
ripresa del ciclo respiratorio.
La fase esofagea
dura da 8 a 20
secondi.
DISFAGIA
(Dal greco dis-fagia= male-mangiare)
DIFFICOLTA’ O IMPOSSIBILITA’
AD ATTUARE UNA
ALIMENTAZIONE ORALE AUTONOMA E SICURA
DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE:
DISFAGIA
Complicazioni
(1) Penetrazione del bolo o di
particelle di cibo/saliva nel
vestibolo laringeo (il riflesso
della tosse è presente ma
ridotto).
(2) Aspirazione del bolo nelle vie
aeree superiori oltre il livello
del piano glottico (il riflesso
della tosse è assente).
. . . COME SI MANIFESTA ?
Incapacità a preparare il bolo
alimentare e/o a farlo procedere dal
cavo orale all’esofago, fino allo
stomaco
Compromissione di una o più fasi della
deglutizione
Difficoltà nella deglutizione di cibi
solidi, liquidi, saliva o secrezioni
FATTORI DI RISCHIO
 Assenza di deglutizione volontaria
 Diminuzione delle facoltà cognitive
 Intubazione per lunghi periodi
 Età avanzata

Alterato livello di coscienza
 Uso di farmaci particolari (neurolettici, sedativi..)
Posture inadeguate del capo e del collo
Assetto posturale spontaneo inadeguato
 Scialorrea
PRINCIPALI SEGNI E SINTOMI
della disfagia
 TOSSE durante o dopo la deglutizione
 Tosse poco efficace
 Eccessiva lentezza nell’assunzione dei cibi
 Inappetenza
 Pocketing
 Rialzo della temperatura
 Voce gorgogliante o umida
 Schiarimenti di gola frequenti
 Lingua protrusa
 Lentezza e/o ritardo nel deglutire
 Mancata coordinazione tra masticazione e deglutizione
 Ripetute deglutizioni per un piccolo boccone
 Rigurgiti orali o nasali
Procedure
di
screening
PREREQUISITI
per eseguire lo screening
 Il livello di coscienza del paziente
(capacità di collaborare minimamente)
 Il grado di controllo posturale
(capacità di mantenere il tronco eretto)
 Buona igiene orale
 Il controllo delle secrezioni orali
Se il paziente possiede questi pre-requisiti allora si può procedere al
Test del bolo d’acqua
“DEVE far parte dello screening per il rischio di aspirazione nei pazienti con
stroke (SIGN 2.1.1) e in quelli che presentano numerosi quadri patologici
(Gruppo Studio FLI)”
Test di screening più utilizzati
 Tree-oz Water Swallow test
 Bedside Swallowing Assesment Scale
Test di Burke
Water Swallow test sensibilizzato con pulsossimetro
Water Swallow test sensibilizzato con auscultazione
cervicale
Test di deglutizione a tempo
Northwestern Dysphagia patient Check Sheet
Test di tosse riflessa
 Procedura di screening della deglutizione
(modificato da SIGN, 2004 – LGD 2007)
Bedside Swallowing
Assesment Scale
Controllo di capo e tronco
Tipo di respirazione
 Livello di
coscienza
Motilità della muscolatura
oro-facciale
Innalzamento laringeo
Riflesso della deglutizione
Riflesso della tosse
Si richiede di bere quantità
crescenti
di
acqua
valutando la comparsa dei
segni clinici di disfagia
Risultato dello screening
NEGATIVO
POSITIVO
per inalazione/aspirazione
per inalazione/aspirazione
OSSERVARE il paziente
durante il suo primo
pasto presentando
alimenti di facile
assunzione di evitando
le doppie consistenze
Avviare il paziente alla
VALUTAZIONE specifica
FONIATRICOLOGOPEDICA