Confronto Linee Guida Disfagia

COME VALUTARE LA
DISFAGIA?
Corso di Laurea in Logopedia
A.A. 2010/2011
C.I. Fono-Logopedia 1
Scienze Tecniche Mediche Applicate in Logopedia IX
Audisio Alessia
Gatti Federica
La Rosa Carmen Antonia
Luciano Letizia
Maneo Federica
Riberi Alessandra
Romano Fabia Nathalie
Valle Giorgia
UNO STUDIO
COMPARATO…
ü Linee guida sulla gestione del paziente disfagico
adulto in foniatria e logopedia, Federazione
Logopedisti Italiani (FLI), Gennaio 2007
ü Revisione medica delle linee guida per interventi
sulla disfagia, American Speech-Language Hearing
Association (ASHA), Ottobre 2004 (trad. italiana a
cura di Cattaneo A., Raimondo S., Schindler A.,
Novembre 2005)
ü Linee guida diagnostiche e terapeutiche in
neurologia: le disfagie neurogene, Società Tedesca
di Neurologia, 2005 (trad. italiana a cura di
Schindler O.)
VALUTAZIONE CLINICA
Elementi comuni
•Tutte le linee guida considerate
sostengono la
necessità di un iniziale
bed assessment.
• è fondamentale la presenza di una
figura professionale specializzata
che corrisponde alla figura del
logopedista
• I passi della valutazione sono sempre:
1.Anamnesi generale e specifica
2.Osservazione del paziente
3.Prove di deglutizione
• È importante considerare lo stato
nutrizionale del paziente
• È necessaria una valutazione OLISTICA
che deve comprendere gli aspetti
comunicativi e cognitivi
FLI
• Il bed assessment deve essere
effettuato secondo il protocollo
Logemann o protocolli simili codificati.
(raccomandazione B).
CLINICAL BEDSIDE ASSESSMENT
(Logemann et al, 1999)
Anamnesi
1. Storia di ricorrenti polmoniti . .
2. Frequenti innalzamenti di temperatura . .
3. Ipotesi di polmonite ab injestis . .
4. Lungo periodo di intubazione ( + 1 sett) o di cannula tracheostomica . .
Comportamento
5. Vigilanza . .
6. Assenza di collaborazione / agitazione . .
7. Attenzione / capacità di interazione . .
8. Consapevolezza del problema di deglutizione . .
9. Consapevolezza delle secrezioni . .
10. Capacità di gestire le secrezioni . .
Funzioni motorie aspecifiche
11. Controllo posturale . .
12. Affaticabilità . .
Risultati dei test delle funzioni motorie orali
13. Anatomia e fisiologia orale, faringea, laringea . .
14. Capacità di eseguire ordini . .
15. Disartria . .
16. Deficit di forza facciale . .
17. Aprassia orale . .
18. Sensibilità orale . .
19. Contrazione della parete faringea nel morso . .
20. Deglutizione di saliva . .
21. Tosse volontaria, autodetersione delle vie aeree . .
Osservazione durante prove di deglutizione:
deglutizione 1 cc di liquido, 1 cc di
budino, ¼ di biscotto (a masticazione conservata)
22. Aprassia della deglutizione . .
23. Residui orali . .
24. Tosse, autodetersione delle vie aeree . .
25. Ritardo di innesco . .
26. Ridotta elevazione laringea . .
27. Voce gorgogliante . .
28. Deglutizioni ripetute per singolo bolo . .
ASHA
• Oltre al logopedista possono
partecipare alla valutazione il terapista
occupazionale o il fisioterapista;
• In base all'anamnesi e alle condizioni
del paziente di solito precede la
valutazione strumentale;
strumentale
• Deve determinare la necessità di altri
test clinici o accertamenti strumentali;
• Fornisce informazioni sul piano di
trattamento.
trattamento
• Diagnosi che descrive la fase di
deglutizione alterata
• Raccomandazioni per
accertamenti/trattamenti/interventi.
Società Tedesca di Neurologia
• Sottolinea l’importanza dell'efficacia
della valutazione per determinare con
sufficiente sicurezza la presenza di
disfagia.
• I test effettuati devono avere una
sensibilità (percentuale dei veri
positivi sul totale) > all' 8080-90% ed una
specificità (percentuale dei falsi
negativi sul totale) > del 50%.
Inoltre, somministrazione di due test combinati che
possono essere:
1. test di 50 ml di acqua (deglutizioni successive di
5 ml di acqua con ricerca di segni di aspirazione:
deglutizione con eccessi di soffocamento, tosse o
modificazione della qualità della voce) combinato con
ricerca della sensibilità nella regione faringea;
2. test di 50 ml di acqua combinato con
pulsiossiometria (reperto patologico: caduta della
saturazione di ossigeno > del 2% dopo deglutizione di 10
ml di acqua).
Evitare il test dell'acqua nel caso in cui l'aspirazione sia
nota per altri segni oppure probabile.
VALUTAZIONE
STRUMENTALE
Le linee guida della FLI della Società Tedesca di
Neurologia e dell’ASHA raccomandano l'utilizzo
della VFSS (Video Fluoroscopic Swallowing Study) e
della FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of
Swallowing), per cogliere le cause
strutturali/funzionali e la gravità della disfagia.
Inoltre concordano nell'affermare che i due esami non
debbano considerarsi concorrenti, bensì
complementari, riconoscendo in entrambi i lati
positivi e le criticità. In ogni caso non ritengono che
VFSS o FEES possano essere considerati Gold
Standard (test ad oggi ancora non esistente).
Esami in comune:
• Valutazione fluoroscopica dinamica della deglutizione con
registrazione video (VFSS):
(VFSS): consente un'ottima visualizzazione
delle strutture orali, faringee e laringee e delle loro funzioni durante
la deglutizione. Avvengono modificazioni della densità, delle
dimensioni e della consistenza del bolo, deglutito anche con manovre
di compenso per determinare con certezza l'efficacia della postura
da utilizzare per un'alimentazione sicura;
• Valutazione endoscopica della deglutizione con fibra ottica
flessibile e con registrazione video (FEES): utilizza la
rinofaringolaringoscopia a fibre ottiche per valutare la fare
faringea.Si ottengono informazioni sulla funzione deglutitoria e sulle
funzioni del tratto aereodigestivo superiore. Vengono effettuate
modificazioni alla postura per verificare la sicurezza
dell'alimentazione;
FLI
Ricorso ad una valutazione clinica strumentale:
• ogni qualvolta sussista il rischio di complicanze
(sospetto di inalazione);
• in caso in cui sussistano compromissioni delle
abilità neuropsicologiche e il paziente
appartenga ad una popolazione ad alto rischio
di disfagia.
La valutazione potrà però essere procrastinata o
omessa in caso di condizioni cliniche generali
non stabilizzate (in particolare compromesse
condizioni respiratorie), mancanza di
collaborazione o qualora non possa modificare
il piano di trattamento.
Per quanto riguarda la VFSS ne viene raccomandato un uso
limitato data la quantità notevole di raggi X a cui il paziente
viene sottoposto.
Altre modalità di indagine strumentale:
• FEESST che combina alla indagine endoscopica uno studio
della sensibilità mediante aria pulsata;
• manofluorografia che combina alla indagine radiologica la
rilevazione delle variazioni pressorie del faringe al
passaggio del bolo;
• scintigrafia che valuta la progressione del bolo marcato con
un tracciante radioattivo (valutazione quantitativa).
• Viene citata l’auscultazione cervicale per la quale, se da una
parte viene riconosciuta l'assenza di forti evidenze a
supporto di una sua utilizzazione, se ne segnala l'utilità nella
rilevazione di episodi di aspirazione se confrontata con la
valutazione clinica e strumentale.
• In ultimo viene citata la valutazione della saturazione per la
quale è riconosciuta la contraddittorietà dei risultati e ci si
auspica ulteriori ed approfonditi studi al riguardo.
ASHA
LA VALUTAZIONE STRUMENTALE :
• Indicata per pazienti con alto rischio o sospetta
disfagia;
• La sua interpretazione dovrebbe includere una
diagnosi definitiva con identificazione della fase
alterata e un piano di trattamento consigliato;
• Devono essere osservati segni di disturbi esofagei;
• Non esclude il paziente dal ricevere un trattamento
per la disfagia;
Non è indicata se:
• la valutazione clinica non supporta il sospetto di
disfagia
• la valutazione clinica suggerisce disfagia ma il
paziente non è in grado di collaborare alla
valutazione strumentale
• la valutazione clinica suggerisce disfagia ma la
valutazione strumentale non può influire sulle
gestioni cliniche del paziente
Tipologie di valutazione strumentale:
• Valutazione fluoroscopica dinamica della deglutizione con
registrazione video con manofluorografia simultanea: registra
cambiamenti di pressione orofaringea ad ogni deglutizione, mostrati in
simultanea come onde pressorie negative o positive. Con questo esame può
essere studiata la relazione tra le forze create dall'opposizione della lingua,
della faringe della laringe, dell'esofago e del bolo;
• Valutazione endoscopica della deglutizione con test della
sensibilità (FEESST): oltre alle informazioni date dalla FEES viene
eseguita una valutazione della sensibilità somministrando ritmicamente aria
con pressioni in sequenza per elicitare l'adduzione laringea, stabilendo una
soglia di sensibilità.
Società Tedesca di Neurologia
Si sofferma in modo molto accurato sulla modalità di
somministrazione della VFG:
• la frequenza delle immagini deve essere di 25 al
secondo;
• in caso di pericolo di aspirazione massiva
sostituzione del bolo baritato con un altro
mezzo di contrasto meno pericoloso;
• la proiezione laterale deve essere la prima ad
essere effettuata, segue la frontale di più breve
durata.
Per quanto riguarda la FEES viene standardizzata la
procedura:
• osservazione a riposo;
• prove funzionali senza cibo o eventualmente
con cibo a diversi volumi di bolo e consistenza.