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Nessun titolo diapositiva - ACROPOLIS • Associazione per la
DIALISI PERITONEALE E TRAPIANTO Giovanni Cancarini U.O. e Sezione di Nefrologia, Brescia Tx pre-operation – operation – post-operation HD necessità di seduta HD prima dell’intervento per: - distanza da dialisi precedente - iperkaliemia - Prolunga il tempo d’ischemia fredda - Espone a bioincompatibilità PD: pazienti sempre pronti per il Tx (salvo intercorrente peritonite o ESI) Tx pre-operation – operation – post-operation TEMPO D’ISCHEMIA FREDDA (ORE) PD HD p 20.5±8.1 22.4±8.3 <0.001 Chalem Y, et al. KI 2005;67:2448-2453 21.2±8.6 21.6±8.73 0.021 Bleyer AJ, et al. JASN 1999;10:154-159 Statisticamente significativo; Clinicamente rilevante ? Tx pre-operation – operation – post-operation PD: immediate removal of peritoneal catheter ? ESI/tunnel infection ? YES immediate removal NO removal only when PD is not considered as posttransplant modality Time lag: Tx peritoneal catheter removal Arbeiter K, et al. (2001) Vanholder R, et al. (1999) Passalacqua J, et al. (1999) Bakir N, et al. (1998) Andreetta B, et al. (1996) Issad B, et al. (1994) O’Donoghue D, et al. (1992) 0 50 100 days 150 Chair and Division of Nephrology, Brescia Peritoneal catheter removal immediate not removed 4% 1% 88 (95%) removed after 19 ± 15 days Prevalence of peritonitis after Tx in patients previously on PD Maiorca R O'Donoghue S Chiaromonte S Triolo G Malagon M Rubin J Mc Donald MW Leichter H Hymes LC Wood CJ Tsakiris D Evangelista JB Fries D Robinson RJ Rigby RS Shapira Z Rycklynck JP Patel S Stefanidis CS 0 10 20 30 40 50 % 60 70 80 90 100 Prevalence of peritonitis in patients who used PD after renal Tx Maiorca R O'Donoghue S Chiaromonte S Triolo G Malagon M Rubin J Mc Donald MW Leichter H Hymes LC Wood CJ Tsakiris D Evangelista JB Fries D Robinson RJ Rigby RS Shapira Z Rycklynck JP Patel S Stefanidis CS 0 10 20 30 40 50 % 60 70 80 90 100 Tx in PD ES / Tunnel infection Prevalence <10% Therapy catheter removal Outcome* recovery *1 death due to septicemia (Bakir N. et al. NDT 1998; 13:3178) Tx in PD: Non-infectious complications - ASCITIS - Time to occurrence: 2-3 weeks after Tx Patient age: adults: children: Therapy: symptomatic or drainage Evolution: recovery in days/weeks Complications: not referred infrequent 10-30% Chair and Division of Nephrology, Brescia - EPS AFTER Tx Woman 63 y. PD: 10 years, # of peritonitis: 0 Tx 6° month 2 years 3.3 years Intestinal occlusion No symptom CsA St Rx Diagnosis: Sclerosing peritonitis After Tx: 1-2% TX in PD vs. TX in HD TX in PD - il passato - 1984 CAPD: a risk factor in renal transplantation? (Guillou PJ, et al. Br J Surg. 1984; 71:878) 1999 Our data strongly suggest an advantage for patients receiving HD just before transplantation with significant decreases in rate of infections, rates of rejection, and length of hospital stay. (Passalacqua Jo-A, et al. Transplantation 1999; 68:535) … peritoneal dialysis should be considered as a first choice for pretransplantation therapeutic modality (Vanholder R, et al. Am. J. Kidney Dis. 1999; 33:934) PROBABILITY TO BE TRANSPLANTED HD (219,240 patients) vs. PD (33,162 patients) (patients starting therapy for ESRD between 1995-1998) PD (p<0.001) HD Relative likelihood of receiving a kidney transplant was 1.39 times greater for PD than for HD patients. There may be a perception among patients and their physician that PD is the treatment of choice for transplant candidates. …. transplant candidates were more likely to be placed on PD than HD. (Snyder JJ et al. Kidney Int. 2002; 62:1423-1430) Characteristics of patients on waiting list according to the ESRD treatment modality Chalem Y et al. Kidney Int. 2005; 67:2448-2453 IMMEDIATO POST-TRAPIANTO INCIDENZA CUMULATIVA DI PAZIENTI CON DIMEZZAMENTO DELLA CREATININEMIA POST-TRAPIANTO PD: 40 patients p=0.02 HD: 79 patients (Van Biesen et al, Transplantation 2000;69:508-514) RITARDATA RIPRESA FUNZIONALE DP vs. HD PD HD 16% 31% p<0,05 Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia DELAYED GRAFT FUNCTION AND ACUTE RENAL FAILURE POST-TX (%) 70 60 <0.01 <0.0001 % 50 40 ? <0.05 <0.01 <0.03 <0.05 <0.001 <0.001 30 20 10 0 * = only patients over 50 years of age; °= only children PD HD <0.01 ? RITARDATA RIPRESA FUNZIONALE IPOTESI PER SPIEGARE LE DIFFERENZE - più breve tempo d’ischemia fredda - assenza d’ipoperfusione del rene tx dovuta all’UF della seduta dialitica Van Biesen et al. Transplantation 2000; 69:508-514 - Ruolo “per se” della DP - assenza d’infiammazione acuta da incompatibilità della membrana dialitica usata subito prima dell’intervento Van Loo et al. J Am Soc Nephrol 1998; 9:473-481. Risk factors before Tx IGF DGF Duration of dialysis (months) 34 54 p<0.01 12% 29% p<0.01 Systolic BP 158±25 136±24 p<0.001 Diastolic BP 89±14 78±16 p<0.01 44.2±12 52.9±17 p<0.01 Vascular disease Reanastomosis time (min) Pieringer H, Biesenbach G. Clin Transplant 2005: 19: 391–398 METODICA DIALITICA PRE TRAPIANTO E RIPRESA FUNZIONALE DEL TRAPIANTO RENALE Scopo: valutare il tempo di ripresa funzionale dopo trapianto di rene in 37 coppie di pazienti (1 in DP e 1 in HD) che ricevevano reni da uno stesso donatore (reni gemelli) I due gruppi di pazienti erano sovrapponibili per: - età - durata dialisi pre trapianto - picco anticorpale pre-trapianto - incompatibilità HLA donatore/ricevente - tempo di ischemia fredda Mosconi G et al. SIN -Firenze, 22-25 Maggio 2002 RIPRESA FUNZIONALE IMMEDIATA (= NON NECESSITA’ DI DIALISI) IN PAZIENTI RICEVENTI RENI GEMELLI 100 p<0.007 80 60 % 81% 40 48% 20 0 DP HD Mosconi G et al. SIN -Firenze, 22-25 Maggio 2002 Probabilità di ripresa della funzione renale dopo trapianto di rene in pazienti in DP (n=145) o in ED (n=679) al momento del trapianto 100 80 82% 60 DP ED p=0,032 63% % 40 20 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Giorni dal tx Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia ACUTE REJECTION POST-TRANSPLANTATION (%) Author Year PD HD p Cardella CJ et al. 1989 48 41 NS Escuin F et al. 1996 45 45 NS Pérez Fontàn et al. 1996 48 41 NS Vanholder R et al. 1999 68 52 <0.05 Joseph JT et al. 2002 49 44 NS Snyder JJ et al 2002 30 31 NS Cancarini GC et al. 2003 67 67 NS PROBABILITA’ CUMULATIVA DEL 1° EPISODIO DI RIGETTO 100 80 PD = 67% HD= 67% 60 % 40 20 0 0 3 6 9 12 24 36 48 60 mesi dal Tx Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia EPISODI DI RIGETTO NEL 1° ANNO PD 106 episodi = 1.1/paziente HD 101 episodi= 1.0/paziente p = NS 50 40 30 20 10 0 0 1 2 >3 Numero di episodi di rigetto acuto Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia RISCHIO AUMENTATO DI TROMBOSI ARTERIOSA ? Autori Anno n° di paz. PD PD vs. HD (%) p Murphy BG, et al. 1994 97 9.2 vs. 0 <0.01 Escuin F, et al. 1994 138 2.2 vs. 3.5 NS Bakir N, et al. 1996 126 8.7 vs. 6.0 NS Van der Vliet JA, et al. 1996 303 7.3 vs. 3.6 <0.02 Pèrez Fontán M, et al. 1998 127 4.7 vs. 6.1 NS Ojo OA, et al. 1999 502 -- <0.001 Vats NA, et al. * 2000 1090 3.3 vs. 1.7 =0.04 McDonald RA, et al. * 2003 7247 3.4 vs. 1.9 <0.005 * bambini PRE-TX PD AND GRAFT THROMBOSIS FOLLOWING PEDIATRIC KIDNEY TRANSPLANTATION: A NAPRTCS REPORT Thrombosis = 3° cause of graft loss (2.7%) in 7247 pediatric renal Tx (1987–2001) The most common cause of graft failure (21%) in the cohort: 1996-2001. (decrease in the incidence of acute rejection) Percentages of grafts lost as a result of thrombosis: PD HD pre-emptive transplant patients who received both dialysis modalities 3.4% 1.9% 2.4% 4.1% Stepwise proportional hazards modeling: HR Pretransplant PD 1.48 cold ischemia time >24 h 1.84 prior transplant 1.78 donor age <6 yr 2.51 p = 0.005 p 0.008 <0.001 0.005 <0.001 McDonald RA, et al. Pediatr Transplant. 2003;7:204-208. Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia Impatto della terapia dialitica (DP vs ED) sulla sopravvivenza del trapianto (esclusi i decessi con rene funzionante) 100 DP (97%) ED (94%) 100 % % 80 80 60 60 Perdita del trapianto per trombosi vascolare n°espianti 0 40 20 N° pazienti DP 150 ED 713 0 0 1 3 mesi dopotx 2 Totale 192 8 DP ED 24 168 1 (4,1%) 7 (4,1%) 83 425 60 HD:62% DP:57% p=NS trombosi vascolari 34 212 7 83 120 180 Mesi dopo trapianto Sezione Trapianto di Rene - Nefrologia Brescia OSPEDALIZZAZIONE NEL 1° ANNO HD PD p 1st ricovero (giorni) 29 ± 19 30 ± 18 NS successivi (giorni) 13 ± 20 12 ± 16 NS Probabilità di un 2° ricovero nel 1° anno 80 HD=65 % p = NS 60 PD= 62 % % 40 20 0 0 3 6 mesi 9 12 Cattedra e Divisione di Nefrologia Brescia RISULTATI A LUNGO TERMINE FUNZIONE RENALE AL FOLLOW-UP PD vs. HD PD HD p 72 69 - Follow-up (mesi) 79 ± 43 84 ± 44 NS Creatininemia (mg/dL) 1.5 ± 0.5 1.5 ± 0.5 NS Proteinuria (> 1 gr/die) 16 % 16 % NS 76 ± 42 58 ± 41 NS N. Pazienti Intervallo alla comparsa di proteinuria (mesi) Cattedra e Divisione di Nefrologia Brescia Cattedra e Divisione di Nefrologia Brescia 50 Polmonite 40 50 PD: 22 % Infezione virale 30 % 40 20 30 10 PD=27% 30 Neoplasia HD: 19 % % 20 0 0 p= ns 20 PD= 13% % HD=20% 610 12 18 24 30 36 42 48 54 60 10 p=NS Mesip=NS dal Tx 0 HD= 0 24 36 48 60 0 12 0 Mesi dal Tx 12 24 36 48 60 10% 72 84 Mesi dal TX OTHER COMPLICATIONS in the first 5 years PD HD p Acute pancreatitis Myocardial infarction Vasculopathy Diabetes NS NS NS NS 14 % 9% 5% 3% 7% 8% 4% 6% VARIABILI PRE-TRAPIANTO E SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE Variabili Età Razza Sesso Peso Diabete P.A. Cardiomegalia Fumo Tipo di dialisi Tempo in dialisi Univariata Multivariata <.0001 ns ns ns .0002 ns .0005 .004 ns .0005 <.0001 .0002 .009 .0002 (Cosio FG et al. Kidney Int. 1998, 53: 767) Author (reference) SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE PD vs. HD Chalem Y et al. 2005 year Follow-up PD HD p Lambert MC et al. 1995 (years) 4 92 88 na Cosio FG et al. 1998 7 83 77 NS Snyder JJ et al. 2002 5 85 85 NS Joseph JT et al. 2002 5 79 81 NS Cancarini GC et al. 2003 10 88 83 NS Chalem Y et al. 2005 2 na na NS Lambert MC et al. 1985 Snyder JJ et al. 2002 Cancarini GC et al. 2003 ? NS 80 60 Joseph JT et al. 2002 40 Cosio FG et al. 1998 20 HD 0 PD 0 Patient survival % 100 2 4 6 years 8 10 SOPRAVVIVENZA DEL RENE PD vs. HD Chalem Y et al. 2005 Author year Follow-up (years) PD HD p Lambert MC et al. 1995 4 92 77 na Vats AN et al. * 2000 3 82 82 NS Joseph JT et al. 2002 5 61 64 NS Cancarini GC et al. 2003 10 74 76 NS Chalem Y et al. 2005 2 91 89 NS Lambert MC et al. 1985 Cancarini GC et al. 2003 Joseph JT et al. 2002 80 Vats AN et al.* 2000 60 40 20 0 PD 0 Functionning graft % 100 2 4 6 years * = children; ° only pts with SLE na = not available; NS= not significant 8 HD 10 FATTORI DEL RICEVENTE ASSOCIATI CON PERDITA DEL TX (ANALISI UNIVARIATA) RR Durata dialisi pre-Tx (per ogni anno) 1.04 (1.04–1.05) Tipo di dialisi all’inizio del trattamento PD vs. HD 0.91 (0.88–0.93) Tipo di dialisi pre-Tx PD vs. HD 0.92 (0.85–1.00) (Chakkera HA et al. JASN J Am Soc Nephrol 16: 269–277, 2005) Influence of dialysis modality on renal transplant complications and outcomes. Yang Q, et al. Clin Nephrol 2009;72:62-68. 402 cadaveric renal transplant patients: 303 HD 99 PD on dialysis for more than 3 months No significant difference in the incidence rates of: DGF acute rejection chronic rejection cytomegalovirus other infections PD: longer dialysis duration (p < 0.05) less hepatitis B infection (p < 0.05) less post-transplant infection (p < 0.05) Overall patient and graft survival rates at 5 years: NS ASSOCIAZIONE TRA TIPO DI DIALISI E SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE E DEL RENE SOPRAVVIVENZA DEL RENE SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE (Goldfarb-Rumyantzev AS, et al. Am J Kidney Dis. 2005;46:537-549 ) ASSOCIAZIONE TRA DURATA DELLA DIALISI E SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE E DEL RENE sopravvivenza del rene sopravvivenza del paziente (Goldfarb-Rumyantzev A, et al. NDT 2005; 20: 167–175 Durata della dialisi: Impatto negativo su sopravvivenza del rene e del paziente PD: Minor sopravvivenza della tecnica Un possibile effetto negativo della DP potrebbe essere mascherato dalla più breve permanenza in DP HAZARD RISK FOR DEATH 1,86** 1.9 1.8 1,68** 1,63** 1.7 1.6 PD 1,5* 1,61 1.5 HR HD 1.4 1,48 1,31° 1.3 1,27 1.2 1,32 1.1 1,08 1 0.9 0 1-2 yrs 2-3 yrs 3-5 yrs >5 yrs time on dialysis Reference: 0-14 days ° p<0.05; * p<0.005; ** p<=.0001 (drawn from data by: Goldfarb-Rumyantzev A, et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 167–175) HAZARD RISK FOR GRAFT FAILURE 1,8 1,7 1,6** 1,6 1,61** HD 1,49** 1,5 1,37* 1,4 HR 1,54** 1,3 1,22° 1,2 1,4 1,46 1,39 1,42 PD 1,22 1,1 1,12 1 0,9 0,92 0,8 0 Reference: 0-14 days ° p<0.05; * p<0.005; ** p<=.0001 1-2 yrs 2-3 yrs time on dialysis 3-5 yrs >5 yrs (drawn from data by: Goldfarb-Rumyantzev A, et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 167–175) PD vs. HD PRE-CONCLUSIONI I RISULTATI DEL TRAPIANTO DI RENE IN PAZIENTI IN DP SONO PARAGONABILI A QUELLI DELL’EMODIALISI. E’ FONDAMENTALE, IN AMBEDUE LE METODICHE, RIDURRE IL PIU’ POSSIBILE IL TEMPO TRA INIZIO-DIALISI ED INSERIMENTO IN LISTA. IDEALE: GIA’ IN LISTA ALL’INIZIO DEL TRATTAMENTO Brescia: Ambulatorio Ma.Re.A. (CKD5) DP HD TX Pre-emptive: - Da vivente - Doppio Tx (anziani) Da cadavere