- Giovanni Bandiera

G. Bandiera
Insufficienza Venosa
Cronica (I.V.C.) degli arti inferiori
Chirurgia ambulatoriale delle varici
Conoscenze attuali
IV Divisione Chirurgia Vascolare
I.D.I. (I.R.C.C.S.) - Roma
INSUFFICIENZA VENOSA
CRONICA
(I.V.C.)
Insufficienza venosa cronica (IVC)
• primaria:
– malattia varicosa
• del circolo superficiale = varici
• del circolo profondo = IVPP
– ipoplasia/aplasia valvolare
– malformazioni venose
• secondaria:
– sindrome post-flebitica
IV Div. Chir. Vascolare
IDI (IRCCS) - Roma
EMODINAMICA VENOSA
CONCEZIONE TRADIZIONALE
•INCONTINENZAVALVOLARE
PRIMARIA DELLA SAFENA
Varici primitive
• TROMBOSI VENOSA PROFONDA
INCONTINENZA DELLE
PERFORANTI
Varici secondarie
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EMODINAMICA VENOSA
CONCEZIONE ATTUALE
Vene profonde
DILATAZIONE PRIMARIA
DELLA PARETE VENOSA
Vene superficiali
Vene perforanti
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insufficienza Venosa Profonda
Primaria (IVPP)
cause patogenetiche
• agenesia o aplasia valvolare (congenita)
• degenerazione valvolare (senile, ex non usu,
posttraumatica)
• meiopragia di parete venosa (con dilatazione del
bulbo valvolare)
• iperafflusso (con dilatazione della vena e del bulbo
valvolare)
REFLUSSO
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Insufficienza Venosa Profonda
Secondaria (I.V.P.S.) (=S.P.F.)
patogenesi
• ostruzione
= stop al deflusso
• ricanalizzazione = reflusso
• devalvolazione = reflusso
ipertensione venosa profonda
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SPF+Ipertensione Venosa Profonda
• iperafflusso nel circolo superficiale
• flebostasi
ulcera
varici
secondarie
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VARICI DEGLI ARTI INFERIORI
CLASSIFICAZIONE ANATOMO-TOPOGRAFICA
tronculari
collaterali
da insuff.
Comunic.
reticolari
microvar.
varici
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MALATTIA VARICOSA
(ITALIA: dati 1992)
•
INCIDENZA
20% della popolazione
età media 40-50 anni
(Raso, 1991)
•
DURATA MEDIA DI MALATTIA
33 giorni/anno
(Reale, 1991)
•
ASSENZA DAL LAVORO
11.000.000 giorni/anno
(Aprea, 1992)
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MALATTIA VARICOSA
=
MALATTIA SOCIALE
STUDIO DEL PAZIENTE CON VARICI
•
VALUTAZIONE CLINICA
•
VALUTAZIONE STRUMENTALE
- ultrasonografica
- radiologica
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VALUTAZIONE CLINICA
•
ANAMNESI
•
ESAME OBIETTIVO
•
PROVE FUNZIONALI
- Rima-Trendelemburg
- Perthes e Linton
- Pratt e Ochsner
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Diagnostica
VALUTAZIONE STRUMENTALE
•
ULTRASONOGRAFICA
- Doppler C.W.
- ecoDoppler
- ecocolorDoppler
•
RADIOLOGICA
- flebografia ascendente
- flebografia discendente
- varicografia
- flebografia dinamica
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ipertensione venosa profonda
primaria (IVPP)
metodologia diagnostica
Doppler c.w. (+)
EcoColorDoppler (++)
•
•
•
•
dopo stazione eretta di alcuni minuti
iniziare in posizione ortostatica
2 lacci (3^ medio di coscia e di gamba)
seguire un ordine : 1. poplitea e safena esterna,
2. fem.sup. al 3^sup. di coscia,
3. saf.interna alla crosse,
4. fem.com. allo Scarpa
• verificare se persiste dopo le varie manovre IV Div. Chir. Vascolare
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isufficienza venosa profonda
primaria (IVPP)
metodologia diagnostica
Rx Flebografia Discendente
• posizione inclinata (antiTrendelemburg) e dopo
stazione eretta per alcuni minuti
• catetere in femorale comune per pochi cm (anche
bilateralmente)
• istruire il Pz. sulla manovra di Valsalva
• in alcuni casi, ripetere con catetere in iliaca
comune
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IVPP:
• isolata, ma piu’ spesso associata alle varici
(in vario modo)
• può rendere complessa l’emodinamica dei reflussi
Rx Flebografia discendente A.I./Dx
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IVPP:
ogni reflusso, ancorché lento (gr. I-II di Kistner),
influisce comunque su tutto il circolo venoso distale.
Rx flebografia discendente A.I./Sn
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Terapia
Insufficienza Venosa Profonda
Secondaria (IVPS)
metodi di cura
• protezione del circolo superficiale (supporto
elastico)
• chiusura dei punti di fuga dalle vv. profonde
(vv. perforanti) con trattamento iterativo
programmato
• ricostruzione valvolare della safena
(safenoplastica esterna), ove possibile
• safenectomia (distale, prossimale, totale) IV
IV Div. Chir. Vascolare
IDI (IRCCS) - Roma
IVPP: tecniche di ricostruzione
• diretta (valvuloplastica interna)
–incisione intercommissurale (Kistner)
–incisione sopravalvolare trasversale (Raju)
–incisione sopravalvolare a T (Sottiurai)
IVPP: tecniche di ricostruzione
• indiretta (valvuloplastica esterna)
con “banding“ (Hallberg)
– con sutura delle commissure (Kistner)
– con tecnica mista
–
IVPP: tecniche di ricostruzione
• trapianto di segmento valvolato
prelievo dalla vena ascellare
(Taheri)
• diametro incongruente
• sacrificio di vena sana
• dilatazione tardiva dell’ innesto
IVPP: tecniche di ricostruzione
• per
trasposizione venosa
• con protesi valvolare ??
Protesi di Taheri (1988)
• metallica, ad anello
• due semidischi mobili
• inserimento mediante
venotomia
• fissaggio mediante legatura
esterna
• risultato a breve termine
buono
risultato a distanza negativo
(fibrosi, blocco semidischi,
angolazione)
A
B
Protesi di Garcia-Rinaldi (1986)
• Materiale: Pericardio
bovino
• patch provvisto di
monocuspide
(pericardio bovino)
• costruzione ‘’sul
campo”
• inserimento mediante
venotomia
• risultato ?
Protesi di Lane (1987)
• Non e’ una protesi valvolare,
ma un supporto per favorire la
intussuscezione manuale di un
cilindro di vena in quella
prossimale (meccanismo a
valvola)
.
sperimentazione ?
Protesi di Quijano (1990)
• vena omologa
valvolata
• trattamento in
Glutaraldeide 17%
• doppio stent
• innesto per via
chirurgica
• sperimentazione ?
• in molti casi di IVCP la ricostruzione valvolare e’
possibile ed efficace
• la selezione dei Pazienti richiede una valutazione
mediante EcoDoppler e Flebografia Discendente
• la ricostruzione valvolare si avvale di varie
tecniche chirurgiche (dirette e indirette)
• tali tecniche sono piuttosto delicate e laboriose
• tra le varie tecniche oggi disponibili, la migliore
sembra essere la valvuloplastica esterna con
“banding”
• se il risultato immediato e’ buono, esso si mantiene
anche a distanza di tempo
• la probabile disponibilità in futuro di una protesi
valvolare venosa potrebbe rendere la IVC molto
meno diffusa e invalidante
Ruolo delle Vene perforanti
richiami di anatomia
• vasi comunicanti A, C
• vasi drenanti
B
A
B
C
la Perforante nel soggetto
NORMALE
• in diastole e’ ortodromica
• in sistole e’ bloccata
• la pompa muscolare e’
Efficiente (comunque)
• la PV superficiale
la Perforante nella IVC
• in diastole e’ ortodromica
• in sistole e’ ambidromica
la pompa muscolare e’
NON efficiente
(comunque)
• la PV superficiale
Vasi Drenanti e Vasi Comunicanti
• mov. passivo verso siti a
bassa pressione
• mov. attivo verso siti a
piu’alto potenziale
energetico
• mov. passivo verso siti a
bassa pressione
• mov. attivo verso siti a
bassa pressione
Punto Prossimale Incontinente
• differenzia vari tipi di
varici
• in almeno il 25% dei casi,
il punto prossimale e’
una perforante di Dodd
incontinente
fig ?
vedi pg.108
Chirurgia dei Vasi Comunicanti
• il primo problema e’ localizzare i
punti di reflusso (prossimale e
distale)
• il punto prossimale definisce la
comunicazione transfasciale
prossimale
• il punto distale stabilisce
l’estensione della procedura
terapeutica
Punti di Incontinenza
(prossimale e distale)
• la chiusura del
punto prossimale è
essenziale
• la chiusura del
punto distale può
essere sufficiente in
molti casi iniziali
Varici Superficiali e Insuff. Venosa Profonda
(possibili correlazioni)
IN PRESENZA DI VARICI
PRIMARIE:
A - circ. profondo compensato
B - circ. profondo scompensato
(insuff. valvolare anche
profonda)
(è possibile anche il contrario)
A
B
Varici Piccola Safena e Insuff. Venosa Profonda
(possibili correlazioni)
A - compensate, con varici
di ramo collaterale
B - compensate, con
perforanti continenti
C - scompensate, con IVP
Secondaria popliteofemorale
(è possibile anche il
contrario)
A
B
C
CHIRURGIA AMBULATORIALE
DELLE VARICI
QUANDO ?
OPERARE AMBULATORIAMENTE UN PAZIENTE
AFFETTO DA VARICI E' UNA SCELTA LEGATA A DIVERSE
CONSIDERAZIONI E NON DIPENDE ESCLUSIVAMENTE DAL
TIPO DI INTERVENTO DA ESEGUIRE
ETIOPATOGENETICHE
ANESTESIOLOGICHE
CLINICHE
CHIRURGIA AMBULATORIALE DELLE VARICI
ELEMENTI CONDIZIONANTI LA SCELTA
•
GENERALI
- condizioni generali
- età biologica
- livello culturale
- aspettative e desideri
•
LOCALI
- pervietà del circolo profondo
- continenza del circolo profondo
CHIRURGIA AMBULATORIALE DELLE VARICI
- CONTROINDICAZIONI •
GENERALI
- stati infettivi gravi
- deficit coagulativi
- diabete
- allergia anestetici locali
- deficit immunitari
- gravidanza
•
LOCALI
- malattie bollose dell'epidermide
- situazioni limitanti la deambulazione
- arteriopatia ostruttiva grave
- varicoflebiti in fase acuta
ANESTESIA LOCALE
•
La DILUIZIONE "spinta" dell'anestetico
aumenta di 4-5 volte l'estensione del
territorio da anestetizzare:
Soluz. Fisiologica 500 ml.
NaHCO3
20 ml.
Xilocaina 1%
50 ml.
Adrenalina
0.5 ml.
•
METODO DI INFILTRAZIONE:
- locale (monoago, multiiniettore)
- tronculare (n. femorale, n. safeno)
•
PACCHETTI REFRIGERATI (Criopack)
•
EVENTUALE BLANDA SEDAZIONE
CHIRURGIA TRADIZIONALE
•
CROSSECTOMIA
•
STRIPPING
•
INTERRUZIONE DELLE PERFORANTI
•
FLEBECTOMIE
C.H.I.V.A.
TERAPIA AMBULATORIALE CONSERVATIVA
ED EMODINAMICA DELL'INSUFFICIENZA VENOSA
•
LEGATURA DELLA GIUNZIONE
SAFENO-FEMORALE
•
LEGATURA AL DI SOTTO DELLE
PERFORANTI INCONTINENTI
(Frazionamento della colonna ematica)
•
INTERRUZIONE ALL'ORIGINE
DELLE COLLATERALI
CHIRURGIA AMBULATORIALE
DELLE VARICI
TRADIZIONALE v/s C.H.I.V.A
RECIDIVE ?
CHIRURGIA AMBULATORIALE DELLE VARICI
- RATIONALE -
•
RADICALITA'
nessuna differenza con gli interventi in A.G.
•
SICUREZZA
A.L. ed immediata ripresa della deambulazione
•
ESTETICA
miniincisioni con tecnica di Muller
•
ECONOMICITA'
annullamento dei costi di degenza
pronta ripresa dell'attivita' lavorativa
Ospedale Reg. Spec. I.D.I. (I.R.C.C.S.) - Roma
Divisioni di CHIRURGIA VASCOLARE
TERAPIA CHIRURGICA DELLE VARICI
Interventi in regime di Ricovero Attività 1982-1997
(Anestesia generale, peridurale, locale) ...................n°
8230
Attività 1989-1997
Interventi in Ambulatorio
1670
(Anestesia locale) ........................................................n°
Ospedale Reg. Spec. I.D.I. (I.R.C.C.S.) - Roma
Divisioni di CHIRURGIA VASCOLARE
TERAPIA CHIRURGICA DELLE VARICI
Attività 1989-1997
Interventi in Ambulatorio
(Anestesia locale) ........................................................n°2070
Safenect. int. (o crossect.) .........……..198
Safenect. est. (o crossect.) .........……..137
C.H.I.V.A. .......................................….233
Flebectomie ....................................…1422
Altri interventi ...............................…….80
...alcune osservazioni di fatto
A. Esistono Pazienti con segni o sintomi
di IVC, senza reflusso all’ostio safenofemorale (o safeno-popliteo)
B. Essi sono il
10 - 30 %
C. Essi presentano:
- VARICI PARASAFENICHE
- VARICI SAFENICHE SEGMENTARIE
In caso di :
• VARICI PARASAFENICHE ...
• VARICI SAFENICHE SEGMENTARIE ...
(ostio safeno-femorale continente)
...sia lo STRIPPING che il metodo
CHIVA sono da considerare...
ABUSIVI o INUTILI