carcinoma della mammella

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
LABORATORIO
• Carcinoma della mammella
iniziale misconosciuto
• Familiarità
• Modificazioni infiammatorie
della cute
•
•
•
•
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HERE
Rx torace
Scintigrafia ossea
Test di funzionalità epatica
TAC epatica
CARCINOMA DELLA
MAMMELLA AVANZATO
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
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2
HERE
LABORATORIO
La stadiazione clinica delle pazienti
con malattia localizzata o avanzata
dovrebbe includere una radiografia
del torace, una scintigrafia ossea e,
in caso di enzimi epatici elevati, una
TAC epatica. Tuttavia, lo studio
routinario dello scheletro e la TAC
non sono indicati nella valutazione
delle pazienti asintomatiche con
carcinoma mammario iniziale, mentre
le metastasi a distanza si scoprono
con
maggiore
frequenza
in
occasione di malattia localmente
avanzata.
•
•
•
•
Rx torace
Scintigrafia ossea
Test di funzionalità epatica
TAC epatica
CARCINOMA DELLA MAMMELLA
AVANZATO
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
CARCINOMA DELLA
MAMMELLA AVANZATO
STADIAZIONE
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3
HERE
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
CARCINOMA DELLA
MAMMELLA AVANZATO
STADIAZIONE
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4
HERE
In accordo con il sistema di stadiazione
dell’American Joint Committee of Cancer, i
tumori T0 sono quelli in situ, i T1 hanno un
diametro massimo minore o uguale a 2 cm,
i T2 hanno un diametro massimo
compreso tra 2 e 5 cm, i tumori T3 hanno
un diametro massimo superiore a 5 cm,
mentre i T4 sono tumori di qualsiasi
dimensione estesi alla cute o alla parete
toracica: lo stadio T4 comprende il
carcinoma infiammatorio. N1 indica la
presenza di metastasi a carico dei
linfonodi ascellari omolaterali mobili; N2
indica la presenza di metastasi a carico dei
linfonodi omolaterali fissi; N3 indica la
presenza di metastasi ai linfonodi della
carena mammaria interna omolaterale.
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
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5
HERE
CARCINOMA DELLA
MAMMELLA AVANZATO
STADIAZIONE
II B (T3, N0, M0)
II A (T3, N1, M0)
(Tecnicamente resecabili)
III A (T0-3, N2, M0)
III B (T4, ogni N, M0 od
ogni T, N3, M0)
(Tecnicamente non resecabili)
IV
(ogni T, ogni
N, M1)
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
II B (T3, N0, M0)
II A (T3, N1, M0)
(Tecnicamente resecabili)
III A (T0-3, N2, M0)
III B (T4, ogni N, M0 od
ogni T, N3, M0)
(Tecnicamente non resecabili)
BIOPSIA
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6
HERE
IV
(ogni T,
ogni N, M)
BIOPSIA
RECETTORI
ORMONALI
POSITIVI
RECETTORI
ORMONALI
NEGATIVI
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
IV
(ogni T,
ogni N, M)
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7
HERE
L’algoritmo per lo stadio IV o
per una malattia sistemica
presume che il tumore
primitivo sia stato trattato
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
BIOPSIA
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8
HERE
Le biopsie mammarie per incisione o escissione
dovrebbero fornire tessuto sufficiente per la
diagnosi istologica, la ricerca biochimica dei
recettori,
la
determinazione
dell’indice
proliferativo e della ploidia mediante citometria a
flusso. In alcune strutture sono possibili
dosaggi
immunocitochimici
dei
recettori,
permettendo
l’uso
dell’agobiopsia.
L’agoaspirato mediante ago sottile per la
citologia può essere effettuato in alcuni studi
clinici; pochi laboratori sono in grado di fornire
analisi prognostica globale del tumore basata
sui risultati dell’agoaspirato con ago sottile.
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
II B (T3, N0, M0)
II A (T3, N1, M0)
(Tecnicamente resecabili)
BIOPSIA
MASTECTOMIA
CHEMIOTERAPIA
NEOADIUVANTE
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9
HERE
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
II B (T3, N0, M0)
II A (T3, N1, M0)
(Tecnicamente resecabili)
BIOPSIA
MASTECTOMIA
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10
HERE
L’ infiltrazione della fascia del muscolo
pettorale non viene considerata poiché la
sua presenza o meno non influenza la
stadiazione. La mastectomia radicale
modificata con dissezione completa del
linfonodi ascellari è l’intervento di scelta per
le pazienti che non presentano un
interessamento della fascia pettorale. In
caso di coinvolgimento di una piccola area
della fascia, si pratica la resezione parziale
di un’adeguata porzione del muscolo
pettorale. Se il muscolo è ampiamente
invaso o sono coinvolti i linfonodi di Rotter,
può essere necessaria una mastectomia
radicale.
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
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HERE
II B (T3, N0, M0)
II A (T3, N1, M0)
(Tecnicamente resecabili)
BIOPSIA
CHEMIOTERAPIA
NEOADIUVANTE
La
chemioterapia
neoadiuvante,
precedente il trattamento chirurgico di
un carcinoma mammario resecabile, è
attualmente in via di valutazione. Sono
in corso degli studi prospettici
sull’uso dell’adriamicina prima della
mastectomia
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
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HERE
II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0)
(Tecnicamente resecabili)
MASTECTOMIA
CHEMIOTERAPIA
ADIUVANTE SISTEMICA
BIOPSIA
CHEMIOTERAPIA
NEOADIUVANTE
Responsivo o non
responsivo
Radioterapia
Osservazione
Responsivo
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0)
(Tecnicamente resecabili)
BIOPSIA
MASTECTOMIA
CHEMIOTERAPIA
ADIUVANTE SISTEMICA
Radioterapia
Osservazione
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HERE
La chemioterapia adiuvante sistemica viene
somministrata a tutte le pazienti con
carcinoma mammario avanzato. Ciò significa
una chemioterapia per tutte le donne in
premenopausa e almeno tamoxifene per tutte
le donne in postmenopausa con recettori
positivi. La chemioterapia adiuvante nelle
donne in postmenopausa non è risultata
significativamente utile nel prolungare
l’intervallo senza malattia o la sopravvivenza
globale. La maggior parte dei trial di
chemioterapia adiuvante consiste in 4-6 mesi
di trattamento. La terapia adiuvante con
tamoxifene dovrebbe essere somministrata
per almeno 5 anni. La chemioterapia e il
tamoxifene
non
dovrebbero
essere
somministrati contemporaneamente al di
fuori di studi clinici.
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0)
(Tecnicamente resecabili)
Responsivo o non
responsivo
MASTECTOMIA
CHEMIOTERAPIA
ADIUVANTE SISTEMICA
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HERE
BIOPSIA
CHEMIOTERAPIA
NEOADIUVANTE
Responsivo
QUADRANTECTOMIA
Radioterapia
Radioterapia
Osservazione
Chemioterapia Adiuvante Sistemica
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
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HERE
II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0)
(Tecnicamente resecabili)
BIOPSIA
MASTECTOMIA
CHEMIOTERAPIA
ADIUVANTE SISTEMICA
Radioterapia
Osservazione
La
radioterapia
adiuvante
dopo
mastectomia non ha dimostrato di
migliorare la sopravvivenza in modo
significativo, ma deve essere presa in
considerazione per quelle pazienti a
elevato rischio di recidiva locale, cioè
quando vi sia un coinvolgimento dei
margini di sezione o di 10 o più
linfonodi.
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
II B (T3, N0, M0) - II A (T3, N1, M0)
(Tecnicamente resecabili)
La
quadrantectomia
dopo
chemioterapia citoriduttiva è
stata proposta in studi europei:
la mammella viene trattata
mediante
quadrantectomia
seguita
da
radioterapia
adiuvante dopo vari cicli di
chemioterapia.
Il decorso a lungo termine di
questa opzione non è noto.
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HERE
BIOPSIA
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
Responsivo
QUADRANTECTOMIA
Radioterapia
Chemioterapia Adiuvante Sistemica
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
III A (T0-3, N2, M0)
III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)
(Tecnicamente non resecabili)
BIOPSIA
CHEMIOTERAPIA
NEOADIUVANTE
Resecabile
Non resecabile
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HERE
16
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
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HERE
III A (T0-3, N2, M0)
III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)
(Tecnicamente non resecabili)
BIOPSIA
CHEMIOTERAPIA
NEOADIUVANTE
Resecabile
Nel
carcinoma
mammario
inoperabile,
la
chemioterapia
neoadiuvante viene effettuata per
almeno 3 cicli, o fino al punto di
massima risposta. E’ consigliabile
un programma chemioterapico
basato sull’adriamicina, come il
FAC (Fluorouracile, Adriamicina,
Ciclofosfamide).
Non resecabile
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
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HERE
III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)
(Tecnicamente non resecabili)
BIOPSIA
Resecabile
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
Non resecabile
MASTECTOMIA
Chemioterapia Adiuvante
Sistemica
Chemioterapia Adiuvante
Sistemica
Radioterapia
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
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HERE
III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)
(Tecnicamente non resecabili)
BIOPSIA
Resecabile
MASTECTOMIA
Chemioterapia Adiuvante
Sistemica
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
Non è ancora stata stabilita la
sequenza ottimale secondo cui la
chemioterapia adiuvante sistemica
e la radioterapia devono essere
somministrate dopo citoriduzione
e resezione di una neoplasia in
stadio III. Il rischio relativo di
recidiva locale o a distanza
dovrebbe determinare l’ordine di
somministrazione.
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
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HERE
III A (T0-3, N2, M0) - III B (T4, ogni N, M0 od ogni T, N3, M0)
(Tecnicamente non resecabili)
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
BIOPSIA
Non resecabile
Radioterapia
Non resecabile
Resecabile
MASTECTOMIA
Ulteriore terapia sistemica
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
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HERE
IV (ogni T, ogni N, M1)
RECETTORI ORMONALI POSITIVI
Premenopausa
RECETTORI ORMONALI
NEGATIVI
Postmenopausa
Chemioterapia
Ablazione ovarica
Responsivo
Ripetere il
trattamento
ormonale
Tamoxifene ±
chemioterapia
Non responsivo
Chemioterapia
Insuccesso terapeutico
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
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HERE
IV (ogni T, ogni N, M)
RECETTORI ORMONALI POSITIVI
Premenopausa
Postmenopausa
Tamoxifene ±
chemioterapia
Ablazione ovarica
Responsivo
Ripetere il
trattamento
ormonale
Non responsivo
Chemioterapia
L’ablazione ovarica o la
soppressione mediante
antagonisti dell’ormone
rilasciante
le
gonadotropine
è
la
terapia di prima scelta in
questo
gruppo
di
pazienti. l’associazione
alla chemioterapia è
riservata alle pazienti
con malattia sistemica a
rapida evoluzione.
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
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HERE
IV (ogni T, ogni N, M)
RECETTORI ORMONALI POSITIVI
Premenopausa
Postmenopausa
Ablazione ovarica
Responsivo
Ripetere il
trattamento
ormonale
Tamoxifene ±
chemioterapia
Non responsivo
Chemioterapia
In caso di malattia
rapidamente
progressiva,
il
tamoxifene
è
il
farmaco di prima
scelta
in
associazione
alla
chemioterapia
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
Insuccesso terapeutico
Nessuna combinazione
farmacologica
Trapianto autologo di
midollo osseo
Trattamento delle metastasi
Versamento pleurico
Dolore osseo refrattario
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HERE
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CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
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26
HERE
Insuccesso terapeutico
Nessuna combinazione
farmacologica
Trapianto autologo
di midollo osseo
Trattamento delle metastasi
Versamento pleurico
Dolore osseo refrattario
La
chemioterapia
ad
alte
dosi
affiancata
dal
trapianto di midollo
autologo potrebbe
essere utile in casi
altamente
selezionati
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
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27
HERE
Insuccesso terapeutico
Nessuna combinazione
farmacologica
Trapianto autologo di
midollo osseo
Trattamento delle metastasi
Versamento pleurico
Dolore osseo refrattario
In
particolari
situazioni,
le
metastasi
possono
essere trattate con
terapia locoregionale
associata a terapia
sistemica
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
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28
HERE
Insuccesso terapeutico
Nessuna combinazione
farmacologica
Trapianto autologo di
midollo osseo
Trattamento delle metastasi
Versamento pleurico
Dolore osseo
refrattario
La
terapia
sistemica
raramente impedisce la
comparsa di un versamento
pleurico; potrebbero essere
richiesti
il
drenaggio
toracico e l’uso di agenti
sclerosanti. Il versamento
recidivante
può
essere
trattato mediante sclerosi
ripetute,
toracentesi,
pleurotomia parietale o
shunt pleuroperitoneale
CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA
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HERE
Insuccesso terapeutico
Nessuna combinazione
farmacologica
Trapianto autologo di
midollo osseo
Trattamento delle metastasi
Versamento pleurico
In associazione alla
stabilizzazione delle
fratture, può essere
indicata
la
stabilizzazione
profilattica di lesioni a
rischio di strutture
ossee portanti
Dolore osseo refrattario