Diapositiva 1 - scuola umbra di medicina generale

La calcolosi urinaria
Le problematiche nella gestione pratica del MMG
Le problematiche in medicina generale
 Episodio acuto di colica renale
 gestione
clinica
della
persistente e delle terapie
 prevenzione delle recidive
nefrolitiasi
Le problematiche in medicina generale: colica
renale
Una colica renale può essere dovuta anche
a cause diverse dalla litiasi (coagulo,
nefropatie, patologie pelviche, ecc.)
Le problematiche in medicina generale: colica
renale
Pertanto, il MMG deve eseguire una valutazione
diagnostica di primo livello avvalendosi, oltre
che dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, di un
esame delle urine, una creatininemia ed una
ecografia di reni e vescica.
Le problematiche in medicina generale: colica
renale
Questa prima valutazione darà gli elementi per
poter
eventualmente
decidere
per
una
consulenza urologica o per altre indagini di
successivo livello.
Le problematiche in medicina generale: colica
renale
Domande da porsi per non “dimenticare” l’episodio di
colica:
 è il primo episodio di colica ?
 il caso è stato studiato ?
 è stato dato un trattamento, con condizioni da
rivalutare ?
 permangono condizioni cliniche a rischio ?
PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE CON
CALCOLOSI URINARIA
Asintomatico
Sintomatico
PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE CON
CALCOLOSI URINARIA
Asintomatico
Sintomatico
•Anamnesi
•Esame obiettivo
•Esami di
laboratorio
•Diagnostica per
immagini
La calcolosi urinaria - Diagnosi
Anamnesi
Esame obiettivo
Esami di laboratorio
Esami strumentali
Rx addome smc
Ecografia dell’apparato urinario
Urografia
Pielografia ascendente (o discendente)
Scintigrafia renale
(TAC addome, RMN addome)
Studio sulla nefrolitiasi nel setting delle cure primarie italiane
Campo S*, Pasqua A**, Simonetti M**, Mazzaglia G**. SIMG 2011; 2:1-5
* Area Urologica Società Italiana di Medicina Generale (SIMG),** Istituto di Ricerca HS
Popolazione sottoposta a iter diagnostico per patologia.
Nefrolitiasi.
Genere
Totale
Rx app. urinario
F
328 (3%)
M
458 (3.8%)
786 (3.4%)
Urografia endov.
TAC
692 (6.4%)
231 (2.1%)
946 (7.8%)
354 (2.9%)
1638 (7.2%)
585 (2.6%)
ECO
Visita Urologica
Ric. Urologia
5597 (51.8%) 5560 (46%) 11157 (48.8%)
1507 (14%) 2833 (23.4%) 4340 (19%)
372 (3.4%)
673 (5.6%)
1045 (4.6%)
Studio sulla nefrolitiasi nel setting delle cure primarie italiane
Campo S*, Pasqua A**, Simonetti M**, Mazzaglia G**. SIMG 2011; 2:1-5
* Area Urologica Società Italiana di Medicina Generale (SIMG),** Istituto di Ricerca HS
Imaging, Visita urologica e ricovero per nefrolitiasi con idronefrosi
Genere
Rx app. urinario
Urografia endov.
TAC
ECO
Visita Urologica
Ricovero Urologia
F
27 (4.8%)
134 (24.1%)
66 (11.8%)
288 (51.7%)
201 (36.1%)
74 (13.3%)
M
21 (4.8%)
114 (26.3%)
71 (16.4%)
212 (48.8%)
217 (50%)
109 (25.1%)
Totale
48 (4.8%)
248 (25%)
137 (13.8%)
500 (50.5%)
418 (42.2%)
183 (18.5%)
Obiettivi
I step : ELIMINARE IL DOLORE
II° Fase: Facilitare l’espulsione del calcolo
< 5mm
CALCOLI
5-10mm
29-98%
Espulsione spontanea
70-53%
Espulsione spontanea
Terapia espulsiva
Terapia farmacologica
Terapia idropinica
Miorilassanti?
Antiflogistici steroidei
Acidificanti/Alcalinizzanti
La calcolosi urinaria - Terapia
La terapia della calcolosi ha un duplice obiettivo:
1) Trattamento della calcolosi presente
2) Prevenzione della patologia litiasica
La calcolosi urinaria - Terapia
Trattamento della calcolosi:
ha lo scopo di liberare la via escretrice dall’urolita
1) Espulsione spontanea
2) Dissoluzione con terapia: orale o litolisi chimica
3) Frammentazione extracorporea: litotrissia extracorporea
4) Frammentazione intracorporea: ureterorenoscopia,
nefrolitotomia percutanea
5) Estrazione strumentale: cestelli, anse, pinze.
6) Ablazione chirurgica: laparoscopica o a cielo aperto
Studio sulla nefrolitiasi nel setting delle cure primarie italiane
Campo S*, Pasqua A**, Simonetti M**, Mazzaglia G**. SIMG 2011; 2:1-5
* Area Urologica Società Italiana di Medicina Generale (SIMG),** Istituto di Ricerca HS
Popolazione con prescrizione di farmaci correlati alla
patologia nefrolitiasi
Genere
Totale
F
M
2493 (23.1%)
3183 (26.3%)
5676 (24.8%)
Antispastici
884 (8.2%)
831 (6.9%)
1715 (7.5%)
Tamsulosina
31 (0.3%)
250 (2.1%)
281 (1.2%)
Chinolonici
2238 (20.7%)
2694 (22.3%)
4932 (21.6%)
Antibiotici
633 (5.9%)
546 (4.5%)
1179 (5.2%)
FANS
Le problematiche in medicina generale: prevenzione recidive
Prevenire la formazione di nuovi calcoli
Prevenire la crescita del calcolo
Conservare la funzionalita’ renale
Controllo dell’infezione
 Controllo e correzione di disordini metabolici
Club della Litiasi Urinaria
4° Congresso Nazionale
Catania 22-24 Settembre 2011
Studio pilota epidemiologico su calcolosi
renale e co-morbilità in tre regioni italiane
Piccinocchi G, Laringe M, Campo S, Prezioso D, Saita A, Motta M,
Porena M, Micheli C, Ferrari P, Lotti T.
Studio pilota epidemiologico su calcolosi e co-morbilità in tre regioni
italiane
Club della Litiasi Urinaria
4° Congresso Nazionale, Catania 22-24 Settembre 2011
Razionale e obiettivi dello studio
Oggetto del presente studio è
l’analisi retrospettiva della prevalenza della
nefrolitiasi e delle co-morbilità nei pazienti
con nefrolitiasi e afferenti a gruppi di
medici in tre regioni italiane
(Campania, Sicilia e Umbria)
Studio pilota epidemiologico su calcolosi e comorbilità in tre regioni
italiane
Club della Litiasi Urinaria
4° Congresso Nazionale, Catania 22-24 Settembre 2011
Risultati
Prevalenza
7,8%
7,03 %
2,54%
campania
sicilia
umbria
Studio pilota epidemiologico su calcolosi e comorbilità in tre regioni
italiane
Club della Litiasi Urinaria
4° Congresso Nazionale, Catania 22-24 Settembre 2011
Prevalenze di patologie nei paz. con nefrolitiasi
Paz. affetti
prev. % età media
Artrosi
Disturbi del rachide
Ipertensione
Rinocong. allergica
Asma - BPCO
Malattia delle vene
Malattia tiroide
1212
1212
1212
1212
1212
1212
1212
485
442
428
261
260
254
244
40,02
36,47
35,31
21,53
21,45
20,96
20,13
56,9
51,15
63,79
49,43
55,04
55,55
55,42
Dislipidemie
1212 222
18,32
55,02
Disturbi del ritmo
1212 220
18,15
54,38
Epatopatia
1212 213
1212 185
17,57
15,26
60,43
60,56
Entesopatie/tendiniti
Prevalenze su tutti i paz.
Paz.tot. affetti prev. % età media
14385 4732 32,90 63,59
14385 3706 25,76 48,73
14385 3420 23,77 65,87
14385 2017
14385 1980
14385 1638
14385 1859
14,02 39,93
13,76 50,25
11,39 56,19
12,92 50,89
14385
1714 11,92
14385
14385
14385
1390
1312
1061
62,55
9,66 56,53
9,12 58,77
7,38 55,17
Studio pilota epidemilogico su calcolosi e comorbilità in tre regioni
italiane
Club della Litiasi Urinaria
4° Congresso Nazionale, Catania 22-24 Settembre 2011
Prevalenze di patologie nei paz. con nefrolitiasi
Paz. affetti
Depressione
Dermatite eczema
Reflusso/esofagite
Problemi mestruali
Ipertrofia prostatica
Disturbi visus
Diabete Mellito
1212
1212
1212
1212
1212
1212
1212
Anemia
176
156
146
142
138
129
122
prev. % età media
14,52
12,87
12,05
11,72
11,39
10,64
10,07
Prevalenze su tutti i paz.
Paz.tot. affetti
prev. % età media
60,39
55,82
56,25
38,88
66,71
42,71
58,29
14385
14385
14385
14385
14385
14385
1059
1526
1180
1223
916
948
7,36
10,61
8,20
8,50
6,37
6,59
56,96
45,15
54,67
39,25
67,8
40,85
14385
950
6,60
67,05
1212 120
9,90 45,64
14385
1095
7,61
48,12
Osteoporosi
1212 118
9,74 66,18
14385
1146
7,97
69,28
Displasia noduli
mammella
1212 107
8,83 52,59
14385
981
6,82
51,25
DIABETE MELLITO
DI TIPO 2
• E’ associato per lo più a calcolosi di acido urico (Lieske 2006)
• L’insulino-resistenza che caratterizza sia la sindorme metabolica che
il diabete di 2 tipo fa diminuire il Ph urinario (Daudon 2006)
• L’insulino-resistenza e la calcolosi urinaria possono precedere anche
di anni la diagnosi di diabete mellito di 2 tipo (Taylor 2005)
• I pazienti con adiposità centrale o con alto rapporto vita /fianchi hanno più
alto rischio di calcolosi urinaria (Ross 2006)
• Le donne più ad alto rischio sono quelli con BMI>30 (taylor 2005)
• I soggetti con un alto BMI hanno una maggior escrezione urinaria di
ossalato,urato,sodio e fosfati
• Il BMI ha una correlazione inversa con il PH
• La supersaturazione urianria di acido urico (no di CaOx) è direttamente
correlata all’ BMI
• La maggior incidenza di calcolosi urinaria negli obesi è dovuto all’incremento
degli episodi di calcolosi da acido urico. (Taylor 2006)
La formazione di calcoli di CaOx è
significativamente associato con vari fattori di
rischio delle malattie cardiovascolari, incluso il
fumo, l’ipertensione, l’ipercolesterolemia e
l’obesità.
(Hamano 2005, Ramey 2004)
• Le donne sovrappeso con calcolosi renale hanno un
incremento del rischio di ipertensione del 69%
• La differenza di pressione diastolica e sistolica tra i
soggetti con calcolosi e quelli senza calcolosi,
aumenta in entrambi i sessi del primo gruppo( in
particolare nelle donne)(Gillen 2005)
• Gli uomini con anamnesi positiva per calcolosi
renale rispetto a quelli con anamnesi nagativa
presentano valori di densità ossea minore (non
statisticamente significativo) (Hanley 2003)
• Aumento del rischio di calcolosi renale tra le donne
che in postmenopausa fanno uso di supplementi di
calcio e vitamina D (Jackson 2006)
Le problematiche in medicina generale: prevenzione recidive
La prevenzione della nefrolitiasi si può
praticare modificando le condizioni
fisico-chimiche dell’urina, aumentando
il solvente o diminuendo i soluti, al
fine di abbassarne il rischio di
sovrasaturazione e precipitazione, con
formazione di cristalli che segnano
l’inizio della litogenesi.
Le problematiche in medicina generale: prevenzione recidive
L’offerta di una iniziativa di
prevenzione deve essere fatta sulla base
di uno studio metabolico che ci
consenta di individuare i possibili
fattori di rischio per quel tipo di litiasi.
Le problematiche in medicina generale: prevenzione recidive
Nella clinica, per la prevenzione
rimangono basilari una dieta povera di
proteine
animali,
l’aumentata
assunzione di acqua, l’alcalinizzazione
delle urine, la limitata assunzione di
sodio e in caso di iperuricemia la
terapia con allopurinolo.
DIETA
Numerosi studi hanno tentato di
mettere in relazione l’apporto dei
singoli nutrienti con il rischio di
litiasi
DIETA
FATTORI CHE RIDUCONO
RISCHIO
FATTORI CHE AUMENTANO
RISCHIO
•
•
•
•
•
•
•
•
CALCIO
POTASSIO
MAGNESIO
APPORTO IDRICO
SODIO
PROTEINE
ZUCCHERI RAFFINATI
SUPPLEMENTI Ca
DIETA
Calcio
Il consumo di Ca non dovrebbe subire restrizioni, in
quanto c’è una relazione inversa tra livelli di Ca e calcolosi
calcica
Si devono consumare minimo 800-1000mg/die di Ca
Non sono richiesti suppelementi di Ca, tranne nei casi di
iperossaluria enterica, per cui il Ca assunto deve legarsi
all’ossalato intestinale
EAU GUIDELINES
2011
DIETA
Sodio
La riduzione dell’introito di sodio previene la calcolsi recidivante
Nutr Rev 1995;53:131–139
I soggetti con calcolosi calcica consumano più sodio dei soggetti
Urol Int 1998; 61:192–195
sani
J Urol 1993;150(pt 1):310–312
L’effetto netto di una dieta ricca di sodio è l’aumento della
N Engl J Med 2002;346:77–84
cristalizzazione dei Sali di calcio urinari
La restrizione di sodio in combinazione alla riduzione dell’introito
Nutr Rev 2000;58:111–117
di proteine animali,e l’utilizzo moderato di calcio, diminuisce del
50%gli episodi di calcolosi
DIETA
Sodio
L’introito di Na quotidiano non dovrebbe eccedere i 3-5 g
Un aumento dell’introito di Na determina un aumento
dell’escrezione di Ca e una diminuizione del riassorbimento tubulare
I livelli di citrato urinario diminuiscono in seguito alla perdita di
bicarbonato
Gli elevati livelli di Na determinano la formazione di cristalli di urati
La correlazione tra calcolosi e alto consumo di Na è stata rilevata
solo nelle donne
EAU GUIDELINES
2011
DIETA
Proteine animale
Un aumentato introito di proteine animali predispone a un maggior sviluppo di urolitiasi 1
Nel nord dell’India c’è un introito di proteine animali 100%> dell’introito nelle regioni
meridionali
rischio di urolitiasi 4 volte in più 1
L’aumento dell’introito di proteine aumenta l’escrezione di: calcio, ossalato e
acido urico 2
Il diminuito introito di proteine diminuisce l’escrezione di calcio,fosfati e ossalati2
In pazienti con ipercalciuria,il diminuito introito di proteine determina una diminuzione
dell’ escrezione urinaria di acido urico e un aumento di quella di citrato 3
J Chronic Dis 1979;32:469–476.
2 Int Urol Nephrol 1999;31:271–276.
3 Clin Nutr 1999;69:267–271.
1
Consigli dietetici per il paziente con calcolosi di ossalato
di calcio
Consigli dietetici per il paziente con calcolosi di acido
urico
Misure generali
Misure generali
- Ridurre il sale
- Ridurre le proteine animali
- > 1,5 – 2 litri di acqua
Cibi consigliati
Cibi sconsigliati
Cereali, pane, pasta riso
Fagioli, cavoli, melanzane, cetrioli,
peperoni, patate dolci, spinaci, zucca
Pesce, molluschi, crostacei, sardine
Mandarino, arancia, mirtilli, more,
fragole, lamponi, noci, mandorle
bianche,
Cibi consigliati
Soia
Cavolfiori,
funghi,
ravanelli.
asparagi, piselli, carote, lattuga
Manzo, carni
gelatine,uova
- Ridurre il sale
- Ridurre le proteine animali
- > 1,5 – 2 litri di acqua
pancetta,
Cacao, marmellate, birra, the
Formaggi freschi, latte, yogurt
Mela, banane, pesca, uva bianca,
ciliegie, ananas, susine prugne
Consigli dietetici per il paziente con calcolosi di fosfato di
calcio
Misure generali
- Ridurre il sale
- Ridurre le proteine animali
- > 1,5 – 2 litri di acqua
Cibi consigliati
Cibi sconsigliati
Cereali, pane, pasta, riso
Soia, farro, farina integrale
Finocchi, pomodori, cavoli, patate,
ortaggi, lattuga, zucca, radicchio,
spinaci
Orata, spigola, alice
Granchio, cernia, tonno, trota
Mandorle, pistacchi, noci, arachidi
Fagioli, ceci, fave, funghi, asparagi
D
I
E
T
A
Cibi sconsigliati
Cereali, pane, pasta riso
Legumi
Finocchi, pomodori, cavoli, patate,
ortaggi
Salmone,
crostacei,
acciughe, sardine
Trote, carpe
Uva, banane, cachi, fichi, frutta secca
Manzo, carni bianche, uova
Vino, birra, alcolici, miele
Formaggi freschi, latte, yogurt
Frutta acidula
Cacao, caffè
Consigli dietetici per il paziente con calcolosi di cistina
Misure generali
- Ridurre il sale
- Ridurre le proteine animali
- > 1,5 – 2 litri di acqua
Cibi consigliati
Cereali, pane, pasta, riso, soia
Fagiolini, pomodori, carciofi, patate,
ortaggi, lattuga, zucchine, piselli
Sogliola, trota
Prosciutto,
bovine
carni
bianche,
carni
Formaggio magro, panna
Pesche, albicocche, ciliegie, kiwi, uva,
ananas, agrumi, castagne
Miele, marmellata, gelato di frutta
Formaggi stagionati
Cacao, the
molluschi,
Latte vaccino intero
Cibi sconsigliati
Farro, pasta all’uovo
Merluzzo, crostacei
Fagioli, ceci
Mandorle, pistacchi, noci, arachidi
Formaggi, uova
Pesche, banane, kiwi, uva, agrumi
Cacao
Miele, marmellata
CONCLUSIONI
 Lo studio metabolico della nefrolitiasi è cruciale per
la scelta delle opzioni terapeutiche volte alla riduzione
delle recidive.
 L’obiettivo della terapia è quello di ridurre la
saturazione urinaria rispetto ai sali litogeni.
 Questo induce nel lungo periodo una riduzione di
recidive fra il 60 ed il 70% e, in oltre il 40% dei casi ,
una remissione completa e persistente per almeno un
decennio.