La calcolosi urinaria in Italia - scuola umbra di medicina generale

ASSOCIAZIONE UROLOGICA PER LA CALCOLOSI
URINARIA – CLUB LITIASI URINARIA
SOCIETA’ ITALIANA DI MEDICINA GENERALE
Perugia 21 aprile 2012
La calcolosi urinaria in Italia: dai dati epidemiologici
alle problematiche attuali nella gestione pratica del
MMG
L’epidemiologia
Fabrizio Germini
Epidemiologia
INTRINSECI




ETA’
SESSO
RAZZA
EREDITARIETA’
ESTRINSECI

DIETA
APPORTO IDRICO
CLIMA
ATTIVITA’ LAVORATIVA
FARMACI

PATOLOGIE SPECIFICHE





È poco comune prima dei 20 anni

Picco d’incidenza tra 4°-6° decade di vita

Nelle donne si osserva un andamento bimodale:
2° picco di incidenza 6°decade
menopausa
J Urol 2002;168:1923–1927
La calcolosi urinaria in Italia: dai dati epidemiologici alle problematiche attuali
nella gestione pratica del MMG
Contesto ed epidemiologia
• La prevalenza della nefrolitiasi, in ambito mondiale, è
estremamente variabile in funzione di dieta, stile di vita,
condizioni socio-economiche ed ambientali, registrando
percentuali dell’1-5% dei Paesi asiatici al 20,1% dell’Arabia
Saudita.
• Recentemente è stata rilevata una tendenza all'aumento
della prevalenza soprattutto nei Paesi industrializzati,
probabilmente per una più elevata assunzione di proteine
con la dieta.
• Si stima che circa il 10% della popolazione abbia avuto nel
corso della propria vita un episodio di calcolosi urinaria.
La calcolosi urinaria in Italia: dai dati epidemiologici alle problematiche attuali
nella gestione pratica del MMG
Contesto ed epidemiologia
In Italia
Dati di prevalenza ISTAT
• Calcolosi del fegato o delle vie biliari/calcolosi renale
– 1994: 1,7%
– 2005: 2%
• I ricoveri ospedalieri registrano un trend in aumento
• Per il tipo di rilevazione, i dati ISTAT sottostimano la
prevalenza della nefrolitiasi, mentre danno indicazioni più
accurate per i dati che riguardano le prestazioni
ospedaliere.
Uno studio epidemiologico,
condotto in una cittadina del milanese,
ha osservato valori di prevalenza in
aumento dal 1986 al 1998;
dal 6.8 al 10.1% negli uomini e
dal 4.9 al 5.8% nelle donne.
(Trinchieri et al, 1999)
Studio sulla nefrolitiasi nel setting delle cure primarie italiane
Campo S*, Pasqua A**, Simonetti M**, Mazzaglia G**. SIMG 2011; 2:1-5
* Area Urologica, Società Italiana di Medicina Generale (SIMG); ** Istituto di Ricerca HS
Health Search/CSD LPD (HS)
L'estrazione dei dati è stata effettuata nel gennaio
2010 sulla popolazione dei migliori 500 medici
HS, attiva al 31/12/2008.
Dallo studio si evince che nella popolazione italiana
la prevalenza della nefrolitiasi è del 6,5%
(M 6,9% versus F 6,1%; rapporto M:F è 1,13:1)
Urina ed apparato urinario
•
La capacità dell’urina di solubilizzare l’Oca è da 7 a 11
volte maggiore di quello dell’acqua
•
La precipitazione dei sali avviene quando la soluzione
diventa sovrasatura
•
Le condizioni degli organi urinari possono promuovere
la litogenesi (Stasi, malformazioni, ecc.)
•
Il ruolo del biofilm
Modificatori dei cristalli
Inibitori
•
•
•
•
•
•
Citrato
Magnesio
Nefrocalcina
Pirofosfato
Uropontina
Pr. Tamm
Harsfall
• Glucosamminoglicani
Complessanti


Citrato
Magnesio
Promotori





Ossalato
Urati
Fosfati
Pr. Tamm
Harsfall
Glucosamminoglicani
Epidemiologia della nefrolitiasi
• 60-80% ossalato di calcio (Oca)
• 10-20% acido urico (Aur)
• 2-20% di struvite e composti (Str)
• 1% di cistina (Cis)
Eziopatogenesi e classificazione
Nefrolitiasi
idiopatica
90%
Nefrolitiasi
secondaria
10%
Nefrolitiasi
idiopatica
Eziopatogenesi e
classificazione
Multifattoriale
•Sovrasaturazione
Ipercalciuria
•Stili di vita ed alimentari
Iperossaluria
•Fattori ambientali
Iperuricuria
•Fattori genetici
Ipocitraturia
•…
Nefrolitiasi
idiopatica
Ipercalciuria
Ipercalciuria
Iperossaluria
Iperuricuria
Ipoossaluria
• L’ipercalciuria (> 300 mg/24 h nell’uomo e >250 mg nella
donna) è associata alla formazione di calcoli
renali
• L’intake di calcio è utile per la crescita,
l’eutrofismo osseo e per diverse funzioni
biologiche
• La prevenzione dell’ipercalciuria non deve
passare da una ridotta introduzione alimentare
Nefrolitiasi
idiopatica
Ipercalciuria
Ipercalciuria
Iperossaluria
Iperuricuria
Ipoossaluria
• Il calcio, nell’intestino, si lega all’ossalato per formare un
prodotto non assorbibile
• Una dieta povera di calcio consente l’assorbimento
intestinale di una maggiore quantità di ossalato che poi
nel rene può essere responsabile di sovrasaturazione e
litogenesi
• Un regime dietetico a basso contenuto di calcio può
essere un fattore di rischio per la formazione di calcoli
(Menon & Resnick, 2002)
Nefrolitiasi
idiopatica
Ipercalciuria
Ipercalciuria
Iperossaluria
Iperuricuria
Ipoossaluria
Un trial randomizzato a 5 anni ha dimostrato come, in
uomini con storia di litiasi da ossalato di calcio, una
dieta normocalcica, iposodica, a basso contenuto di
proteine animali era più vantaggiosa nel ridurre
l’incidenza di litiasi rispetto alla dieta con restrizione
calcica
Borghi et al., 2002






Iperparatiroidismo primitivo
Acidosi tubulare distale
Sarcoidosi
Immobilizzazione prolungata
Tumori maligni
M.Paget






Ipertiroidismo
S. di Cushing
Ter. cortisonica
Furosemide
Intossicazione Da Vit.D
Sindrome Milk-alkali
Nefrolitiasi
idiopatica
Ipercalciuria
Iperossaluria
Iperossaluria
Iperuricuria
Ipoossaluria
 L’iperossaluria (Escrezione> 40 mg/die) è un fattore
di rischio per l’urolitiasi
 L’acido ossalico urinario deriva in circa il 20%
dall’assorbimento intestinale e in circa l’80% dal
metabolismo epatico (Ac. ascorbico e glicina); è
filtrato dal glomerulo e secreto dal tubulo prossimale
La restrizione dell’assunzione di
ossalati
• Una restrizione nell’assunzione di
ossalato è indicata per i formers di Oca
• La Vit. C è un precursore della produzione
endogena di ossalati e ne va evitata
un’iperassunzione
Contenuto in ossalati
Alto
(>10 mgx pz)
Mora selvatica
Ribes nero
Lamponi
Mirtillo
Ribes
Fichi
Fichi secchi,
Uvaspina
Kiwi
Lampone
Rabarbaro
Zuppa di vegetali
Cioccolata
Medio
(5-10 mg)
Mele
Alcicocche
Banane
Ciliegie
Mandarino
Arancia
Pere
Pompelmo
Prugne
Fragole
Fegato
Pesce
Basso (<5mg)
Succo di mele
Amarena
Cocco
Uva
Mirtillo americano
Limone e Arancia
Mango
Melone
Pesche
Ananas
Pasta, pane, riso
Carne
http://www.ohf.org/diet.html
La litiasi ossalica
Alimenti
bietole
spinaci
cacao in polvere
cavolfiore
sedano
carote
arance
Contenuto in ossalato
(mg/100g)
690
676
450
60
50
33
24

Primitiva Tipo I E II

Resezione Ileale

M. Crohn

By-Pass intestinale per obesita’
Nefrolitiasi
idiopatica
Ipercalciuria
Iperuricuria
Livelli urinari di acido urico ≥600 mg/die
Iperossaluria
Iperuricuria
Ipocitraturia
Kidney Int 1986;30:85–90
• Una dieta ricca di carni porta ad una sovrasaturazione
urinaria di acido urico
• La sovrasaturazione è favorita da iperuricemia ed
uricosuria, pH basso, scarsa assunzione di liquidi
• L’acido urico promuove la cristallizzazione dell’ ossalato
di calcio, facilitandone la formazione dei nuclei
(Menon & Resnick, 2002)
Discreti livelli di
purine
consumare
saltuariamente
Discreti livelli di
purine
consumare con
moderazione
Bassi livelli di
purine
consumare senza
problemi
Fegato
Asparagi
Caffè
Rene
Vitellone
Frutta
Timo
Pollo
Pane
Acciughe
Brodo
Riso
Sardine
Granchi
Pasta
Cozze
Anatra
Formaggi
Pancetta affumicata
Prosciutto
Uova
Merluzzo
Fagioli, lenticchie
Latte e derivati
Trota
Funghi
Zucchero
Agnello, capretto
Aragoste
Vegetali verdi
Selvaggina
Maiale
Tacchino
Gamberetti










Iperuricemie
Gotta
S.Lesch-nyhan
Glicogenosi
Altri Difetti Enz.
M.Mieloproliferative
Iperuricurie
Dieta Ricca Purine
Farmaci Uricurici
Ipouricemia Renale

Disidratazione

Diarrea Cronica(Ileostomia,colite
Ulc)
Clima Caldo)











Dieta ricca di purine
Gotta
Malattie mieloproliferative
Malattie linfoproliferative
Mieloma multiplo
Policitemia secondaria
Anemia perniciosa
Anemia emolitica
Emoglobinopatie
Talassemia

Deficit parziale della ipoxantinaguanina fosforibosiltrasferasi

Deficit completo della ipoxantinaguanina fosforibosiltrasferasi

Aumentata attività della
fosforibosilpirofosfato sintetasi

Ipouricemia renale ereditaria
Nefrolitiasi
idiopatica
Il citrato
Ipercalciuria
Iperossaluria
Iperuricuria
Ipocitraruria
• Il citrato deriva in parte dall’assorbimento
intestinale ed in parte dai processi metabolici
• E’ il più importante complessante del calcio
nell’urina e ne riduce la concentrazione ionica:
inibisce l’aggregazione dei cristalli di ossalato e
fosfato di calcio
• L’ipocitraturia (escrezione< 320 mg/die) è un fattore di
rischio litogeno
Nefrolitiasi
idiopatica
Il citrato
Ipercalciuria
Iperossaluria
Iperuricuria
Ipocitraruria
• L’ipocitraturia è stata riscontrata nel 15-63%
dei pazienti con calcolosi
(Menon e Mahele, 1983; Pak,1987)
• Un pH alcalino ne favorisce l’attività, mentre
l’acidosi metabolica e l’ipopotassemia la
ostacolano
Dieta iperproteica
 Acidosi tubulare renale distale
 Ipokaliemia/ipomagnesiemia
 Malattie infiammatorie enteriche
 IRC
 Terapia tiazidici/acetazolamide
 IVU

Nefrolitiasi
idiopatica
E poi ancora…
Una dieta ricca di sodio è associata ad una
maggiore escrezione di calcio nelle urine (Lemann,
2002)
Una dieta ricca di proteine animali promuove
anche la litiasi ossalica (Giannini et al., 1999)
Un incremento del BMI e l’obesità sono correlate
con la nefrolitiasi.
(Curhan e coll., 1998)
Nefrolitiasi
Secondaria
10%
Eziopatogenesi
Iperparatiroidismo primitivo
Acidosi tubulare distale
Sindrome da immobilizzazione
Anomalie anatomiche dell’apparato urinario
Iperossaluria primitiva ed enterica
Litiasi cistinica
Litiasi da infezioni croniche
Calcolosi cistinica
1% di tutti i casi di urolitiasi
Cistinuria: disordine genetico, autosomico
recessivo del trasporto trans-membrana di
cistina nell’intestino e nel rene
La cistina deriva dalla metionina di cui sono
ricche le proteine animali; la diagnosi si pone
con cistinuria> 250 mg/die
Tutti i tipi di calcolosi cistinica ha alto rischio di recidiva
Il dosaggio medio efficace per la tiopronina è risultato pari a 25 mg/kg/die con
un range variabile da 14 a 50 mg/kg/Die.
Cistinuria. Giornale Italiano di Nefrologia. Anno 27 n. 1,2010 / pp. 30-36
EAU GUIDELINES 2011
Struvite
•
Struvite (2-20%), favoriti da UTI da batteri ureasiproduttori, con presenza di ammoniaca nelle urine e
pH> 7,2 (magnesio, ammonio e fosfati, misti a
carbonato)
•
Sono responsabili dei calcoli a stampo
La calcolosi infetta ha alto rischio di recidiva
PRINCIPALI SPECIE BATTERICHE UREASI-PRODUTTRICI
EAU GUIDELINES 2011
EAU GUIDELINES 2011
Alcuni farmaci possono precipitare
direttamente nelle urine a costituire un
primo nucleo di aggregazione cristallina
EAU GUIDELINES 2011
Lo studio metabolico della nefrolitiasi è
cruciale
per la scelta delle opzioni terapeutiche
volte alla riduzione delle recidive
La valutazione metabolica della litiasi urinaria
recidivante. Studio preliminare
Sessa Aurelio, Campo Salvatore, Ioverno Enrico, Piccinocchi Gaetano, Metrucci Antonio,
Salvetti Andrea. 2010. Società Italiana di Medicina Generale (SIMG), Firenze
Obiettivo dello studio: Operare una valutazione metabolica
delle urine dei pazienti con calcolosi urinaria recidivante
Protocollo


MMG di 6 provincie italiane distribuite al nord, centro e sud
Ciascun medico doveva arruolare i primi 3 pazienti che
accedevano all’ambulatorio per qualsiasi motivo e nella cui
cartella compariva il problema nefrolitiasi”, con:



Età tra i 18 e 55 anni
Almeno due episodi di colica renale negli ultimi 5 anni
una calcolosi urinaria documentata con calcoli del diametro ≥ 8 mm.
Biohealth Italia spa
ha messo a disposizione il proprio laboratorio (www.lithocenter.it )
ai medici di medicina generale della SIMG per una valutazione
metabolica delle urine dei pazienti con calcolosi urinaria recidivante
PROVINCIE
MEDICI
PAZIENTI
VARESE
6
17
VICENZA
8
15
GROSSETO
5
12
NAPOLI
10
28
BRINDISI
10
30
PALERMO
8
22
Nel nostro campione di pazienti l’ossaluria aumenta con la
diminuzione della calciuria; perciò, una dieta ipocalcica non
protegge dalla nefrolitiasi ma addirittura ne aumenta il rischi
L'ossaluria aumenta con il diminuire della
calciuria
0,25
80
75
70
65
0,20
60
50
0,15
45
40
35
0,10
30
25
20
0,05
15
10
5
0,00
0
CALCIO / CREATININA
OSSALATO
Lineare (OSSALATO)
ossaluria mg/die
Calcio/creatinina mg/mg
55
La dieta ricca di proteine animali (indicatore importante è la
solfaturia) e una dieta ricca di sodio sono fattori predisponenti
alla litiasi urinaria.
La solfaturia si correla inversamente al pH (Incrementa la
possibilità di precipitazione litiasica)
Ipersolfaturia e pH
7,5
5000
4500
7
4000
6,5
3500
pH
2500
5,5
2000
1500
5
1000
4,5
500
4
0
pH
SOLFATI
Lineare (pH)
solfatimg/die
3000
6
L’ipersodiuria si correla, proporzionalmente
alla calciuria, aumentandone il rischio litogeno
500
Ipersodiuria - Calciuria
0.70
450
0.60
400
0.50
calcio/creatinina mg/mg
350
sodio mmol/die
300
0.40
250
0.30
200
150
0.20
100
0.10
50
0
SODIO
CALCIO / CREATININA
0.00

Aumento apporto idrico/aumento diuresi

PRO
diminuzione concentrazione
sostanze litogene (CA,UA,Ox)

CONTRO
diminuzione concentrazione degli
inibitori della cristallizzazione
(Mg,CIT,PP,GAGS)
3000

Follow-up di 5 anni

Gruppo 1 12/99
recidive(12%)(2 LT/DIE)

GROUP 2 27/100
recidive (27%)
2500
2000
GRUPPO
1(Aumentato
introito d'acqua)
1500
1000
GRUPPO 2(
controlli)
500
0
BASAL
5
J Urol 1996;155:839–843
L’ introito> 2 L/die di acqua (?),
o
l’assunzione di liquidi in quantità tale da
consentire un flusso di urina di 24 ore di circa 22,5 L
Una congrua diuresi riduce il rischio di recidiva
di calcolosi
EUROPEAN UROLOGY 5 6 (2009 ) 72 – 8 0
Apporto idrico
La durezza dell’acqua
La durezza dell’acqua influenza i livelli urinari degli elettroliti
L’utilizzo di ACQUA DURA rispetto all’utilizzo di ACQUA DOLCE
Urine 24 h:
↑Ca
↑Magnesio
↑citrato
Nessun cambiamento:
Il numero di episodi di calcolosi nell’arco della
vita sono simili
3,4 (acqua dolce) vs 3,0 (acqua dura)
Ossalato
Acido urico
PH
volume
Urology 2002;60:23–27.