indagini diagnostiche

Assistenza alla persona sottoposta
a
Diagnostica endoscopica
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Docente:
Dott.ssa : Suor Filomena Nuzzo
ANNO ACCADEMICO - 2015/2016
Per capire come sia nata l'idea dell'endoscopia
basta pensare che l'apparato digerente dell'uomo è lungo
e tortuoso e che la diagnosi e la localizzazione di
patologie è stata affidata per anni all'esame
radiologico, che fornisce solo dati indiretti in bianco e
nero.
Allo stesso tempo, l'uomo è investigativo per natura e
preferisce istintivamente la visione diretta a colori, che
risulta probabilmente più accurata perché ad essa è
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abituato.
STORIA
L'idea di osservare dall'interno il tubo digerente, nacque
nel 1867 in Scozia e Germania, ad opera di Kussmaul,
durante l'osservazione di spettacoli con i
« mangiatori di spade ».
Nel 1932 Schindler sviluppò il primo gastroscopio
semiflessibile per l'osservazione diretta delle sole
patologie gastriche.
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Nel 1968, Y. Kumagai, M. Endo, J. Ohara formarono
una commissione di studio con la ditta Olympus, dalla
quale nacquero gli strumenti flessibili, con canali di
lavaggio e di aspirazione.
Dagli anni '70, si è poi assistito ad una vera e
propria rivoluzione in campo endoscopico, con
l'introduzione delle fibre ottiche quali componenti
visivi degli strumenti; con la nascita dell'endoscopia
terapeutica; fino ad arrivare alla più recente
acquisizione
di
strumenti
visualizzazione su monitor.
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elettronici
con
L'endoscopia digestiva si è andata progressivamente
affermando sia come procedura diagnostica che
terapeutica, ampiamente affidabile e talora insostituibile.
Attualmente, il riferimento ad una struttura di livello
secondario, prevede l'esecuzione di 4000-7000 esami 1'anno,
sia del tratto superiore che inferiore dell'apparato
digerente.
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L’avanzamento delle conoscenze cliniche e l’evoluzione
tecnologica della strumentazione endoscopica ha consentito
una sempre più ampia applicazione di tali procedure in
campo diagnostico, ed una sempre maggiore utilizzazione in
campo terapeutico. È per tali motivi che un servizio di
endoscopia digestiva deve essere in grado di gestire
sempre meglio i bisogni del paziente. In quest’ambito la
figura dell’infermiere assume un ruolo centrale di gestione
del paziente. Per la specificità del tipo di attività tale ruolo è
sempre stato salvaguardato nei servizi all’avanguardia, ed
oggi deve essere difeso da tutti.
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D’altra parte con la recente abolizione del mansionario
l’infermiere di endoscopia è un professionista pronto ad
assumere pronto ad assumere le proprie responsabilità in virtù
della formazione e preparazione acquisita ed in grado di
assistere il paziente dal momento dell’accoglienza fino alla sua
dimissione. La presenza di personale qualificato e specializzato
in un ambito specifico come quello dell’endoscopia digestiva
permette di concretizzare il concetto che ultimamente si sta
affermando nell’ospedale- azienda: miglioramento della
qualità del servizio erogato.
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Per realizzarlo si deve tener conto della:
• soddisfazione del paziente
• riduzione di rischio
• tecniche diagnostico-terapeutiche
La figura dell’infermiere operante in un servizio di
endoscopia, quindi, si va sempre più affermando
come elemento fondamentale nella
• organizzazione del servizio
• assistenza al paziente
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• sicurezza igienico-ambientale
ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO:
È evidente che ai fini di una buona organizzazione
vanno considerati alcuni
requisiti essenziali
• risorse umane a disposizione: medici e infermieri
• strumenti endoscopici a disposizione
• sale endoscopiche
• tipo di esami richiesti
partendo da questi concetti si dovrà procedere
all’ottimale programmazione del lavoro che dovrà
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obbligatoriamente scaturire dal confronto continuo tra i
componenti dell’equipe medico-infermieristica
ACCOGLIENZA ED ASSISTENZA AL PAZIENTE
DA SOTTOPORRE
AD ENDOSCOPIADIGESTIVA
La definizione di accoglienza recita: ricevere, accettare,
ospitare, far entrare con varia disposizione d’animo.
Non vi è dubbio, quindi, che in ambiente medico i due
principali riferimenti nell’accoglienza sono l’ambiente ed il
paziente. L’organizzazione di un centro di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva non può prescindere dalla presenza
di una struttura con ambienti confortevoli ed ubicati in
maniera tale che l’area di accettazione e di attesa siano unite
all’area medica.
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Inoltre il personale medico, infermieristico, amministrativo ed
ausiliario deve essere educato e informato mediante corsi
specifici, ma soprattutto deve essere dedicato cioè appartenere
ad un’unica struttura, così da costruire un’ equipe che utilizzi lo
stesso approccio metodologico nella gestione del paziente.
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ASSISTENZA AL PAZIENTE:
L’assistenza al paziente parte dal momento dell’accoglienza
nel al servizio in cui prenota l’esame endoscopico. In tale
occasione l’infermiere dovrà offrire tutte le informazioni
necessarie al fine di ottenere la massima collaborazione del
paziente; queste ultime dovranno essere le più aderenti al
tipo di esame cui il paziente dovrà sottoporsi. Tutto ciò deve
rientrare in un protocollo di accettazione cui un servizio di
endoscopia non dovrebbe prescindere.
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Per quanto riguarda il soggetto paziente le principali variabili
che entrano in gioco al momento dell’esecuzione di un esame
endoscopico sono essenzialmente:
l’età,
 il sesso,
 la provenienza,
 il grado culturale,
 il livello di ansia
 il livello di informazione sulla procedura a cui deve sottoporsi.
Nella pratica clinica diverso deve essere l’approccio gestionale per
il paziente in età pediatrica piuttosto che per il paziente in età
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geriatrica, o in soggetti di diverso livello culturale o addirittura
provenienti da paesi esteri.
L’accoglienza del paziente varia secondo i percorsi
dei vari centri. Il primo passo generalmente è la prenotazione
dell’esame; quindi abbiamo sviluppato alcuni stampati,
che
informano il paziente sulle procedure per cui è prenotato, su
eventuali procedure accessorie che si dovessero rendere
necessarie in corso d’opera (polipectomia, biopsia, ecc.) e,
naturalmente dei rischi e dei benefici che esse comportano.
Il tempo impiegato per l’informazione, spesso è il migliore
metodo per ottenere la massima collaborazione del paziente.
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È utile per il paziente eseguire l'esame nella mattinata, dopo
il digiuno notturno.
Prima di iniziare, vengono tolti eventuali apparecchi
accessori (protesi dentarie, lenti a contatto, ecc.).
La premedicazione prevede quasi sempre la anestesia del
faringe, che può essere ottenuta con spray, compresse o
collutori.
La sedazione endovenosa non è indispensabile,
specie nei soggetti anziani o cooperanti, ma utile al fine di
ridurre o eliminare l'ansietà residua, con dosaggi standard
ormai minimi e talora personalizzati.
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È consigliabile a tal fine mantenere un accesso venoso
preferenziale sul lato destro, poiché il flusso può essere ridotto
sul braccio sinistro favorendo le tromboflebiti chimiche
farmacologiche.
La tecnica endoscopica, in particolare l'introduzione dello
strumento, rappresenta poi il momento della verità per il
paziente e il passo che decide dell'evoluzione successiva
dell'esame.
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L'introduzione sotto visione permette di aspirare secrezioni,
di rendere il paziente cooperativo nel momento della
deglutizione, evitando le complicanze da immissione forzata
e alla cieca (traumatismi, senso di soffocamento,
perforazioni, ecc.). In questo modo, un esame endoscopico
del tratto superiore dell'apparato digerente dura 5-10
minuti.
Durante l'esame, l'infermiere provvederà a mantenere il
paziente in posizione corretta, sul fianco sinistro, con la
testa inclinata verso il basso, mantenendo sotto
controllo il polso, la respirazione, e provvedendo ad aspirare
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le secrezioni.
Al termine della procedura il paziente viene accompagnato
fuori della sala endoscopica ed istruito sulle modalità da
seguire per l'alimentazione e i tempi di ripresa di una
normale attività. In casi selezionati,
come nei pazienti a
rischio per lesioni emorragiche o per concomitanti patologie,
procedure di lunga durata, alcuni esami endoscopici del
tratto
inferiore,
è
indispensabile
essere
coadiuvati
dall'anestesista, che si farà allora carico del monitoraggio
delle funzioni vitali e delle terapie più idonee.
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INDICAZIONI
Le indicazioni si sono andate via via ampliando, fino al
punto di elevare nella pratica clinica l'esame endoscopico a
prima metodica per la diagnosi di patologie dell'apparato
digerente.
L'endoscopia diagnostica è oggi largamente impiegata
nelle lesioni dell'esofago, stomaco e duodeno fino a tutta la
2° porzione, cosi come del grosso intestino compresa
l'ultima ansa ileale.
Il cateterismo della papilla di Vater permette uno studio
combinato endoscopico e radiologico dell'albero biliare e dei
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dotti pancreatici
Dagli anni '70, a questa branca diagnostica si è affiancata
quella
terapeutica,
che ha
ulteriormente
allargato
le
indicazioni agli esami endoscopici.
L'endoscopia terapeutica si è andata via via affinando nel
tempo, e attualmente può e deve essere considerata una
branca a sé stante.
Come si potrebbe affermare il contrario, se si pensa alle infinite
applicazioni di questa metodica, applicazioni che oggi in parte
sostituiscono del tutto l'atto chirurgico, in parte rappresentano
fondamento
di
interventi
combinati
con
tradizionale « aperta » e con quella laparoscopica.
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la
chirurgia
COLONPROCTOLOGIA
La colonproctologia è al momento attuale un campo
disciplinare culturale specialistico, definito ed a se stante
nell'ambito della Chirurgia Generale.
Le problematiche cliniche specifiche che comprendono
concetti codificati di fisiologia, fisiopatologia, anatomia
chirurgica dell'ano-colon e del meccanismo degli sfinteri,
in cui vi rientrano attuali ed avanzate possibilità di
terapia come l'incontinenza anale,
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In Italia, purtroppo, la colonproctologia fa parte del
bagaglio culturale della Chirurgia Generale, non avendo
assunto, se non in pochi centri ultraspecialistici, una ben
definita collocazione accademico-didattica e quindi clinica.
Al contrario, negli USA tale settore di ricerca ha assunto
un ruolo definito e superspecialistico che coinvolge con
corsi di addestramento professionale specifici coloro che
sono già in possesso del diploma quinquennale post-laurea
di Chirurgia Generale.
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L’infermiere svolge un ruolo determinante in colonproctologia,
soprattutto nella idonea e specialistica assistenza al malato
operato.
Le avanzate prospettive di terapia, quindi, trovano una pratica
applicazione in tutti i settori della patologia ano-retto-colica, che
al momento attuale sono codificati in delineati settori: patologia
anale non neoplastica, patologia infiammatoria/displastica,
patologia funzionale/organica, patologia neoplastica.
Tratteremo pertanto alcuni aspetti più salienti e di maggiore
significato clinico, della patologia coloproctologica, che, per la
sua elevata incidenza è considerata una malattia sociale.
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Le malattie infiammatorie, i polipi e la malattia
diverticolare costituiscono le più importanti patologie
benigne del grosso intestino.
Le
malattie
infiammatorie
intestinali
comprendono
principalmente la malattia di Crohn e la rettocolite
ulcerosa, patologie con alcune caratteristiche comuni la cui
eziologia rimane in parte tuttora sconosciuta pur essendo
ormai
accertato
autoimmunitari.
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un
ruolo
importante
dei
processi
L'efficienza di qualunque ambulatorio o unità operativa
sanitaria si basa, oltre che a su una razionale organizzazione,
anche su un adeguato ed il più possibile moderno strumentario.
Tutto questo contribuisce ad una resa diagnostica e terapeutica
molto elevata ed al passo con i tempi.
Tutto ciò è vero soprattutto per la colonproctologia,
disciplina che prevede normalmente un numero di prestazioni
sanitarie molto numerose e che si occupa di patologie che
ancora nel nostro paese sono oggetto di tabù e false credenze.
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Per quanto la scelta dello strumentario sia spesso il frutto
dell'esperienza dei singoli operatori, dovrebbero essere tuttavia
garantite una serie minima di strumenti ed accessori per una
buona gestione dei pazienti.
Compito del Medico endoscopista e dell’infermiere sarà quindi
quello di fornire un orientamento sui principali strumenti
indispensabili a rendere una unità di colonproctologia efficace
ed anche economica.
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L'AMBIENTE
Un ambulatorio ideale di Colonproctologia deve essere
predisposto per l'esecuzione di manovre sia diagnostiche sia
terapeutiche. La superficie minima richiesta è quindi
di 30 mq2. La visita proctologica presenta delle difficoltà
intrinseche legate alla regione da trattare e rappresenta
quindi sia per l'uomo, sia per la donna motivo di numerosi
problemi di natura psicologica ed ovvi tabù. Per tale motivo
risulta indispensabile garantire al paziente una certa privacy e
conseguentemente un ambiente rilassato ed il più possibile
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confortevole.
ESOFAGODUODENOSCOPIA
Viene eseguito introducendo una sonda attraverso la bocca per
visionare direttamente l’esofago, lo stomaco e il duodeno. Questa
indagine consente di verificare la presenza di eventuali patologie a
carico dei suddetti organi per indirizzare al meglio la terapia.
L’esame consente di eseguire, in maniera del tutto indolore, piccoli
prelievi di tessuto, la cui analisi microscopica permette di effettuare
una diagnosi più precisare anche definire la presenza o meno di
un’eventuale infezione responsabile in molti di casi di patologie del
tratto digestivo superiore.
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Questa indagine, semplice ma contemporaneamente delicata e
complessa, viene effettuata da un Medico esperto delle tecniche
endoscopiche,
in
collaborazione
con
il
personale
infermieristico specializzato, non è dolorosa, è di breve
durata e generalmente ben tollerata. In alcuni casi può essere
necessario somministrare alla persona farmaci sedativi ed
anestetici locali.
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E’ previsto un digiuno di almeno 8 ore.
Prima dell’esecuzione dell’esame è opportuno segnalare al
medico eventuali allergie, eventuali terapie in atto, con
particolare attenzione ai farmaci antiaggreganti (Ibustrin,
Tiklid, Aspirina, etc) o con anticoagulanti (Coumadin,
Sintrom, etc) o di essere portatori di protesi valvolari.
Va
evitata
l’assunzione
prima
dell’esame
di
soluzioni
(antiacidi, ) che possono rendere difficoltosa l’esecuzione
dell’esame ostacolando la visione.
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Richiesta
- Impegnativa motivata del Medico Curante
- Documentazione sanitaria inerente la patologia in
questione (esami precedenti, ecografie, cartelle cliniche,
ecc.)
- Consenso informato, consegnato al momento
dell’esame, in cui l’utente sottoscrive consapevolmente di
volersi sottoporre all’esame stesso.
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Il Paziente può alimentarsi normalmente. Se l’esame ha
richiesto la somministrazione di farmaci sedativi per il resto
della giornata la persona non può guidare veicoli, né eseguire
lavori che richiedano attenzione, ed è per questo che si consiglia
di essere accompagnati.
Il referto dell’indagine le verrà consegnato immediatamente.
Nel caso siano state eseguite biopsie , polipectomie, od altre
indagine
aggiuntive
l’esecuzione,
le
che
verranno
richiedano
fornite
ulteriore
informazioni
necessari e sulle modalità del ritiro dei referti.
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tempo
sui
per
tempi
RETTOSIGMOIDO - COLONSCOPIA
Consiste nell’introduzione di una sonda attraverso l’ano per visionare
direttamente il grosso intestino. A seconda delle indicazioni e delle
problematiche
individuali,
l’esplorazione
può
essere
parziale
(rettosigmoidoscopia) o totale (colonscopia), ed in certi casi può essere
estesa anche all’ultimo tratto dell’intestino tenue.
E’ l’esame più sensibile attualmente praticabile sia per verificare la
presenza di eventuali patologie a carico del colon, al fine di indirizzare
al meglio la terapia, che per prevenire le neoplasie maligne del grosso
intestino.
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L’esame può essere completato da piccoli prelievi di tessuto,
eseguiti in modo del tutto indolore, la cui analisi permette
di effettuare una diagnosi più precisa. L’esame consente
l’esecuzione di manovre operative, anche queste del tutto
indolori, come l’asportazione di polipi o il trattamento di
lesioni sanguinanti, che possono risolvere la patologia.
La riuscita dell’esame dipende : dalla corretta pulizia delle
pareti
intestinali.
E’
prevista
una
dieta
adeguata,
l’assunzione di preparazioni dedicate per la pulizia del colon (
Selg-esse, isocolan, altri preparati efficaci) .
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Il giorno dell’esame deve essere osservato il digiuno. Si
raccomanda comunque di osservare scrupolosamente le
indicazioni riportate nei moduli di preparazione.
Al momento dell’accettazione è importante
segnalare la presenza di malattie o terapie in atto,
specificando se si è affetti da eventuali allergie, se si
assumono farmaci, specialmente antiaggreganti (Ibustrin,
Tiklid, Aspirina, etc), anticoagulanti
(Coumadin, Sintrom, etc).
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La Colonscopia verrà effettuata presso la Divisione
di
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva. Qui il
paziente verrà accolto dal personale e verranno svolte le
procedure burocratiche necessarie.
Il personale infermieristico
lo accompagnerà in sala
endoscopica per la preparazione
all’esame e sarà sempre pronto nelle varie fasi
dell’indagine rispondendo ad eventuali chiarimenti.
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La colangio-pancreatografia retrograda per via endoscopica
(CPRE) è un esame combinato endoscopico - radiologico che
permette la diagnosi, mediante l’introduzione di mezzo di
contrasto all’interno della via biliare e del dotto pancreatico, di
malattie delle vie biliari, del fegato e del pancreas. In molti
casi, alla fase diagnostica segue una fase terapeutica sempre
endoscopica
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Lo strumento utilizzato è uno strumento a visione laterale
(il gastro ed il colonscopio sono strumenti a visione frontale)
chiamato duodenoscopio che, con la posizione laterale
dell’ottica, permette di osservare frontalmente la papilla di
Vater localizzata a livello della parete mediale della seconda
porzione duodenale.
Analogamente agli altri endoscopi anche il duodenoscopio
possiede un canale operatore di diametro sino a 4.2 mm. per
l’introduzione di vari accessori, che consentono di eseguire sia la
fase diagnostica che quella operativa.
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L’introduzione di metodiche di immagine più sofisticate e
meno invasive, come la colangiopancreatografia in risonanza
magnetica e l’ecoendoscopia, stanno via via riducendo il
ruolo diagnostico della CPRE, che, oggi, nella maggior parte
dei casi ha finalità prettamente operativa.
Le patologie biliari più frequentemente trattate sono la
calcolosi della via biliare principale e dei rami intraepatici, il
trattamento delle stenosi biliari benigne (di solito ad
eziologia post-operatoria), e la palliazione delle stenosi
neoplastiche da tumori pancreatici e tumori primitivi della
via biliare e della colecisti o secondarie a compressione o
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infiltrazione della via biliare da metastasi.
La CPRE svolge un ruolo terapeutico anche sul versante
pancreatico in patologie quali la pancreatite cronica con le
sue complicanze (trattamento delle cisti, fistole, delle
stenosi biliari e pancreatiche) e nel trattamento palliativo
del dolore neoplastico.
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COMPETENZE INFERMIERISTICHE
SPECIFICHE IN CPRE
Nel caso della CPRE l’assistenza infermieristica è più
impegnativa rispetto ad altre indagini di endoscopia
digestiva. L’infermiere, oltre ai ruoli tipici dell’assistenza
nell’endoscopia del tratto digestivo superiore, assume ruoli
analoghi a quelli dell’infermiere di sala operatoria. È quindi
opportuno che vi siano tre infermieri:
uno che valuti costantemente le condizioni del paziente, uno
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“strumentista” sempre accanto al medico che esegue la
procedura e un terzo “circolante” che prepari il materiale.
OCCORRENTE IN SALA
L’adeguata preparazione della sala può essere considerata la
premessa per una buona collaborazione tra le diverse figure
professionali e per una sessione di lavoro di qualità a
beneficio del paziente.
È da sottolineare l’importanza di avere sempre a
disposizione tutto il materiale necessario per svolgere
qualsiasi procedura operativa all’inizio di ogni CPRE.
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È inoltre indispensabile un carrello di emergenza completo
per gestire qualsiasi situazione di emergenza cardiorespiratoria. Alcuni pazienti infatti iniziano
la procedura in uno stato generale compromesso, che può
richiedere la somministrazione di farmaci di uso non
abituale nell’endoscopia digestiva; talvolta è opportuna
l’assistenza del rianimatore
Può essere necessaria una sedazione profonda o un’anestesia
generale: bisognerà allora premunirsi di tutto il materiale
necessario.
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Ricordiamo quindi che prima di iniziare una sessione di
CPRE bisogna avere in sala:
 Le apparecchiature e gli accessori per l’endoscopia del
tratto digestivo superiore (endoscopio a visione laterale,
monitor, fonte di luce, boccaglio, pinze).
 Le apparecchiature radiologiche adeguate (amplificatore di
brillanza, lettino mobile, possibilità di registrare le
immagini radiologiche) un elettrobisturi (con piastre e cavi
necessari)
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 Le apparecchiature per la monitorizzazione del paziente
(saturimetro, sistema di monitoraggio elettrocardiografico
a due canali di derivazione).
 Le apparecchiature e i farmaci per l’assistenza al paziente
sedato e per la sua rianimazione cardiorespiratoria
 A S P I R ATORE, sonde endotracheali per aspirazione
secrezioni, flussimetro per O2 con maschera facciale e
cannule nasali, circuito “va e vieni”, AMBU, laringoscopio,
tubi endotracheali, cannule di Guedel, rilevatore per
pressione arteriosa non invasiva (sfigmomanometro e
fonendoscopio), defibrillatore 45
 Altro materiale necessario: siringhe sterili da 60cc.
con punta a “luer-lock” (avvitabili), mezzo di
contrasto e soluzione fisiologica.
 Accessori specifici per la CPRE
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CONCLUSIONI
La CPRE è un’indagine terapeutica di utilità sempre
maggiore; la preparazione specifica dell’infermiere è
necessaria per uno sviluppo armonico dell’equipe
ad essa preposta. Grazie alla formazione di infermieri
specializzati la collaborazione tra medici ed infermieri
permetterà l’ottimizzazione delle risorse disponibili
e quindi un’assistenza di maggior qualità al paziente.
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