indagini diagnostiche end.

Assistenza alla persona sottoposta
a
Diagnostica endoscopica
1
Docente:
Dott.ssa : Suor Filomena Nuzzo
ANNO ACCADEMICO - 2014/2015
Per capire come sia nata l'idea dell'endoscopia
(vedo dentro), basta pensare che l'apparato digerente
dell'uomo è lungo e tortuoso e che la diagnosi e la
localizzazione di patologie è stata affidata per anni
all'esame radiologico, che fornisce solo dati indiretti in
bianco e nero.
Allo stesso tempo, l'uomo è investigativo per natura e
preferisce istintivamente la visione diretta a colori, che
risulta probabilmente più accurata perché ad essa è
2
abituato.
STORIA
L'idea di osservare dall'interno il tubo digerente, nacque
nel 1867 in Scozia e Germania, ad opera di Kussmaul,
durante l'osservazione di spettacoli con i
« mangiatori di spade ».
Nel 1932 Schindler sviluppò il primo gastroscopio
semiflessibile per l'osservazione diretta delle sole
patologie gastriche.
3
Nel 1968, Y. Kumagai, M. Endo, J. Ohara formarono
una commissione di studio con la ditta Olympus, dalla
quale nacquero gli strumenti flessibili, con canali di
lavaggio e di aspirazione.
Dagli anni '70, si è poi assistito ad una vera e propria
rivoluzione in campo endoscopico, con
l'introduzione delle fibre ottiche quali componenti
visivi degli strumenti; con la nascita dell'endoscopia
terapeutica; fino ad arrivare alla più recente
acquisizione di strumenti elettronici con
visualizzazione su monitor.
Prima di analizzare le indicazioni, le controindicazioni
ed i rischi dell'esame endoscopico, è bene conoscere le
caratteristiche delle strumentazioni e i principi
4
generali di preparazione ed esecuzione dell'esame
medesimo.
STRUMENTAZIONI
Esistono 3 tipi di endoscopi: rigidi, flessibili a fibre
ottiche o elettronici.
Tralasciando per brevità quelli rigidi che mantengono
precise ma limitate indicazioni
per il loro utilizzo, ricordiamo come gli strumenti a
fibre ottiche consistano essenzialmente di una
porzione prossimale (testa) con i comandi di controllo;
di una porzione intermedia cilindrica, di un puntale
manovrabile. La testa è collegata con un « cordone
5
ombelicale » ad una sorgente luminosa, attraverso il
quale passano altri tubicini per il passaggio di aria,
acqua, per aspirazione, ecc.
6
L'endoscopia digestiva si è andata progressivamente
affermando sia come procedura diagnostica che
terapeutica, ampiamente affidabile e talora insostituibile.
Attualmente, il riferimento ad una struttura di livello
secondario, prevede l'esecuzione di 3000-6000 esami 1'anno,
sia del tratto superiore che inferiore dell'apparato
digerente.
7
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Molti pazienti hanno paura nel sottoporsi all'esame
endoscopico. L'ansietà naturale che precede la sua
esecuzione è spesso aggravata da storie riferite da
« amici » e conoscenti. Al fine di ridimensionare questa
paura, esiste e va sempre messa in pratica una
procedura di preparazione del paziente all'esame
endoscopico. Tanti piccoli accorgimenti,
apparentemente banali se considerati singolarmente,
portano
8
all'ottimizzazione dell'esame endoscopico che consiste
nell'eseguirlo con massima accuratezza diagnostica e
sicurezza e con minimo fastidio per il paziente.
È del personale infermieristico il primo contatto con il
paziente, che si gioverà di un rapporto cordiale, chiaro e
semplice durante tutto il corso dell'esame. Il personale
prende nota di eventuali allergie del paziente, di
problemi medici generali e delle terapie eventuali in
corso.
È buona norma spiegare successivamente al paziente le
modalità e le finalità dell'esame da eseguire, al fine di
tranquillizzarlo e di renderlo cooperativo.
La firma del consenso informato è pratica ormai
9
consueta.
È utile per il paziente eseguire l'esame nella
mattinata, dopo il digiuno notturno.
Prima di iniziare, vengono tolti eventuali apparecchi
accessori (protesi dentarie, lenti a contatto, ecc.).
La premedicazione prevede quasi sempre la
anestesia del faringe, che può essere ottenuta con
spray, compresse o collutori. La sedazione endovenosa
non è indispensabile, specie nei soggetti anziani o
cooperanti, ma utile al fine di ridurre o eliminare
l'ansietà residua, con dosaggi standard ormai minimi e
10
talora personalizzati.
È consigliabile a tal fine mantenere un accesso venoso
preferenziale sul lato destro, poiché il flusso può essere
ridotto sul braccio sinistro favorendo le tromboflebiti
chimiche farmacologiche.
La tecnica endoscopica, in particolare l'introduzione dello
strumento, rappresenta poi il momento della verità per il
paziente e il passo che decide dell'evoluzione successiva
dell'esame.
11
L'introduzione sotto visione permette di aspirare
secrezioni, di rendere il paziente cooperativo nel
momento della deglutizione, evitando le complicanze
da immissione forzata e alla cieca (traumatismi, senso
di soffocamento,
perforazioni, ecc.). In questo modo, un esame
endoscopico del tratto superiore dell'apparato
digerente dura 5-10 minuti.
Durante l'esame, l'infermiere provvederà a mantenere
il paziente in posizione corretta, sul fianco sinistro,
12
con la testa inclinata verso il basso, mantenendo sotto
controllo il polso, la respirazione, e provvedendo ad
aspirare le secrezioni.
Al termine della procedura il paziente viene
accompagnato fuori della sala endoscopica ed istruito
sulle modalità da seguire per l'alimentazione e i tempi
di ripresa di una normale attività.
In casi selezionati, come nei pazienti a rischio per
lesioni emorragiche o per concomitanti patologie,
procedure di lunga durata, alcuni esami endoscopici del
tratto inferiore, è
indispensabile essere coadiuvati dall'anestesista,
che si farà allora carico del monitoraggio delle funzioni
13
vitali e delle terapie più idonee.
INDICAZIONI
Le indicazioni si sono andate via via ampliando, fino
al punto di elevare nella pratica clinica l'esame
endoscopico a prima metodica per la diagnosi di
patologie dell'apparato digerente.
L'endoscopia diagnostica è oggi largamente
impiegata nelle lesioni dell'esofago, stomaco e
duodeno fino a tutta la 2° porzione, cosi come del
grosso intestino compresa l'ultima ansa ileale.
Il cateterismo della papilla di Vater permette uno
14
studio combinato endoscopico e radiologico
dell'albero biliare e dei dotti pancreatici
COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETOGRADA ENDOSCOPICA (CPRE).
Dagli anni '70, a questa branca diagnostica si è
affiancata quella terapeutica, che ha ulteriormente
allargato le indicazioni agli esami endoscopici.
L'endoscopia terapeutica si è andata via via
affinando nel tempo, e attualmente può e deve essere
considerata una branca a sé stante.
Come si potrebbe affermare il contrario, se si pensa alle
infinite applicazioni di questa metodica, applicazioni che
oggi in parte sostituiscono del tutto l'atto chirurgico, in
parte rappresentano fondamento di interventi combinati
15
con la chirurgia tradizionale « aperta » e con quella
laparoscopica.
COLONPROCTOLOGIA
La colonproctologia è al momento attuale un
campo disciplinare culturale specialistico, definito
ed a se stante nell'ambito della Chirurgia Generale.
Le problematiche cliniche specifiche che
comprendono concetti codificati di fisiologia,
fisiopatologia, anatomia chirurgica dell'ano-colon e
del meccanismo degli sfinteri, in cui vi rientrano
attuali ed avanzate possibilità di terapia come
l'incontinenza anale,
16
In Italia, purtroppo, la colonproctologia fa parte del
bagaglio culturale della Chirurgia Generale, non
avendo assunto, se non in pochi centri
ultraspecialistici, una ben definita collocazione
accademico-didattica e quindi clinica.
Al contrario, negli USA tale settore di ricerca ha
assunto un ruolo definito e superspecialistico che
coinvolge con corsi di addestramento professionale
specifici coloro che sono già in possesso del diploma
quinquennale post-laurea di Chirurgia Generale.
17
L’infermiere svolge un ruolo determinante in
colonproctologia, soprattutto nella idonea e specialistica
assistenza al malato operato.
Le avanzate prospettive di terapia, quindi, trovano una
pratica applicazione in tutti i settori della patologia anoretto-colica, che al momento attuale sono codificati in
delineati settori: patologia anale non neoplastica,
patologia infiammatoria/displastica,
patologia funzionale/organica, patologia neoplastica.
Tratteremo pertanto alcuni aspetti più salienti e di
18
maggiore significato clinico, della patologia
coloproctologica, che, per la sua elevata incidenza è
considerata una malattia sociale.
Le malattie infiammatorie, i polipi e la malattia
diverticolare costituiscono le più importanti
patologie benigne del grosso intestino.
Le malattie infiammatorie intestinali comprendono
principalmente la malattia di Crohn e la rettocolite
ulcerosa, patologie con alcune caratteristiche comuni
la cui
eziologia rimane in parte tuttora sconosciuta pur
essendo ormai accertato un ruolo importante dei
processi autoimmunitari.
19
L'efficienza di qualunque ambulatorio o unità operativa
sanitaria si basa, oltre che a su una razionale
organizzazione, anche su un adeguato ed il più possibile
moderno strumentario.
Tutto questo contribuisce ad una resa diagnostica e
terapeutica molto elevata ed al passo con i tempi.
Tutto ciò è vero soprattutto per la colonproctologia,
disciplina che prevede normalmente un numero di
prestazioni sanitarie molto numerose e che si occupa di
patologie che ancora nel nostro paese sono oggetto di
20
tabù e false credenze.
Per quanto la scelta dello strumentario sia spesso il
frutto dell'esperienza dei singoli operatori, dovrebbero
essere tuttavia garantite una serie
minima di strumenti ed accessori per una buona gestione
dei pazienti.
Compito del Medico endoscopista e dell’infermiere sarà
quindi quello di fornire un orientamento sui principali
strumenti indispensabili a rendere una unità di
colonproctologia efficace ed anche economica.
21
L'AMBIENTE
Un ambulatorio ideale di Colonproctologia deve essere
predisposto per l'esecuzione di manovre sia diagnostiche
sia terapeutiche. La superficie minima richiesta è quindi
di 30 mq2. La visita proctologica presenta delle difficoltà
intrinseche legate alla regione da trattare e rappresenta
quindi sia per l'uomo, sia per la donna motivo di
numerosi problemi di natura psicologica ed ovvi tabù.
Per tale motivo risulta indispensabile garantire al
22
paziente una certa privacy e conseguentemente un
ambiente rilassato ed il più possibile confortevole.
ESOFAGODUODENOSCOPIA
Viene eseguito introducendo una sonda attraverso la
bocca per visionare direttamente l’esofago, lo stomaco e
il duodeno. Questa indagine consente di verificare la
presenza di eventuali patologie a carico dei suddetti
organi per indirizzare al meglio la terapia. L’esame
consente di eseguire, in maniera del tutto indolore,
piccoli prelievi di tessuto, la cui analisi microscopica
permette di effettuare una diagnosi più precisare anche
23
definire la presenza o meno di un’eventuale infezione
responsabile in molti di casi di patologie del tratto
digestivo superiore.
Questa indagine, semplice ma contemporaneamente
delicata e complessa, viene effettuata da un Medico
esperto delle tecniche endoscopiche, in collaborazione con
il personale infermieristico specializzato, non è
dolorosa, è di breve durata e generalmente ben tollerata.
In alcuni casi può essere necessario somministrare alla
persona farmaci sedativi ed anestetici locali.
24
E’ previsto un digiuno di almeno 8 ore.
Prima dell’esecuzione dell’esame è opportuno segnalare
al medico eventuali allergie, eventuali terapie in atto,
con particolare attenzione ai farmaci antiaggreganti
(Ibustrin, Tiklid, Aspirina, etc) o con anticoagulanti
(Coumadin, Sintrom, etc) o di essere portatori di protesi
valvolari.
Va evitata l’assunzione prima dell’esame di soluzioni
(antiacidi, ) che possono rendere difficoltosa l’esecuzione
dell’esame ostacolando la visione.
25
Richiesta
- Impegnativa motivata del Medico Curante
- Documentazione sanitaria inerente la patologia in
questione (esami precedenti, ecografie, cartelle cliniche,
ecc.)
- Consenso informato, consegnato al momento
dell’esame, in cui l’utente sottoscrive consapevolmente di
volersi sottoporre all’esame stesso.
26
Il Paziente può alimentarsi normalmente. Se l’esame ha
richiesto la somministrazione di farmaci sedativi per il
resto della giornata la persona non può guidare veicoli, né
eseguire lavori che richiedano attenzione, ed è per questo
che si consiglia di essere accompagnati.
Il referto dell’indagine le verrà consegnato
immediatamente.
Nel caso siano state eseguite biopsie , polipectomie, od
altre indagine aggiuntive che richiedano ulteriore tempo
per l’esecuzione, le verranno fornite informazioni sui
27
tempi necessari e sulle modalità del ritiro dei referti.
RETTOSIGMOIDO - COLONSCOPIA
Consiste nell’introduzione di una sonda attraverso l’ano per
visionare direttamente il grosso intestino. A seconda delle
indicazioni e delle problematiche individuali, l’esplorazione
può essere parziale (rettosigmoidoscopia) o totale
(colonscopia), ed in certi casi può essere estesa anche
all’ultimo tratto dell’intestino tenue.
E’ l’esame più sensibile attualmente praticabile sia per
verificare la presenza di eventuali patologie a carico del
colon, al fine di indirizzare al meglio la terapia, che per
28
prevenire le neoplasie maligne del grosso intestino.
L’esame può essere completato da piccoli prelievi di
tessuto, eseguiti in modo del tutto indolore, la cui
analisi permette di effettuare una diagnosi più
precisa. L’esame consente l’esecuzione di manovre
operative, anche queste del tutto indolori, come
l’asportazione di polipi o il trattamento di lesioni
sanguinanti, che possono risolvere la patologia.
La riuscita dell’esame dipende : dalla corretta pulizia
delle pareti intestinali. E’ prevista una dieta adeguata,
l’assunzione di preparazioni dedicate per la pulizia del
29
colon ( Selg-esse, isocolan, altri preparati efficaci) .
Il giorno dell’esame deve essere osservato il digiuno.
Si raccomanda comunque di osservare
scrupolosamente le indicazioni riportate nei moduli di
preparazione.
Al momento dell’accettazione è importante
segnalare la presenza di malattie o terapie in atto,
specificando se si è affetti da eventuali allergie, se si
assumono farmaci, specialmente antiaggreganti
(Ibustrin, Tiklid, Aspirina, etc), anticoagulanti
30
(Coumadin, Sintrom, etc).
La Colonscopia verrà effettuata presso la Divisione
di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva.
Qui il paziente verrà accolto dal personale e verranno
svolte le procedure burocratiche necessarie.
Il personale infermieristico lo accompagnerà in sala
endoscopica per la preparazione
all’esame e sarà sempre pronto nelle varie fasi
dell’indagine rispondendo ad eventuali chiarimenti.
31
COLANGIO-PANCREATOGRAFIA
RETOGRADA ENDOSCOPICA
E.R.C.P.
Consiste nell’introduzione di una sonda attraverso la
bocca per visionare direttamente la regione della papilla
di Vater e poter accedere, sotto controllo radiologico,
alle vie biliari e/o a quelle pancreatiche.
Questa indagine, effettuata dal Medico in collaborazione
con il personale infermieristico specializzato, viene
eseguita abitualmente su pazienti ricoverati, su
32
indicazione del medico curante ospedaliero e preventiva
valutazione dello specialista gastroenterologo.
Durante l’esame i parametri vitali del paziente vengono
costantemente monitorati (PA, ECG, saturazione di
ossigeno). In alcuni casi può rendersi necessaria
un’assistenza anestesiologica/ rianimatoria.
E’ previsto un digiuno di 8-10 ore.
I reparti di degenza dispongono di un modulo informativo
e di consenso informato che viene di regola consegnato ai
pazienti. Vengono richiesti preventivamente alcuni
accertamenti.
33
Oggi si è in grado di eseguire nello stesso tempo
operatorio la colecistectomia
laparoscopica e la bonifica della via biliare principale
mediante CPRE guidata o con
coledoscopia, frantumando i calcoli sotto visione
diretta mediante opportuni
litotritori.
Per concludere, i limiti di questa metodica sono
ormai solo tecnologici: in determinate patologie, se
20 anni or sono era impensabile operare un paziente
per via endoscopica,
34
fra 20 anni forse sembrerà «anomalo» operare un
paziente con sistemi diversi da quello endoscopico.