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ISTITUTO GIANNINA GASLINI GENOVA TUBERCOLOSI ETNOPEDIATRIA Prof.ssa R. Giacchino Dott. G. Losurdo U.O.MALATTIE INFETTIVE DECESSI PER TUBERCOLOSI IN ITALIA DAL 1855 AL 1980 (D.W. CLARK) 300 1° guerra 250 200 2° guerra 150 100 50 0 FATTORI RESPONSABILI DELLA RIPRESA TUBERCOLARE NEL MONDO Paesi a Sviluppo Avanzato Epidemia da HIV Migrazione da PVS Nuove frange di povertà Riduzione della spesa sociale Paesi in Via di Sviluppo Epidemia da HIV Esplosione demografica Compromissione dei programmi di controllo Guerre e conflitti sociali, desertificazione, inurbamento STIME OMS Attualmente ogni anno 8.000.000 di persone si ammalano di TBC Ogni anno muoiono circa 2-3 milioni Tra il 2000 e il 2020 quasi un miliardo di persone sarà infettato, 200.000.000 si ammaleranno e 35.000.000 moriranno se il controllo della malattia non verrà rinforzato, soprattutto nei paesi in via di sviluppo STIME OMS 250.000 decessi annuali stimati, riguardano i bambini I bambini sono molto vulnerabili e il loro contagio è facile in ambiente familiare, specie nelle abitazioni sovraffollate ove convivono molti altri bambini, spesso denutriti, come succede in molti paesi del Terzo Mondo PRINCIPALI INFEZIONI KILLER Milioni di morti, tutte le età 3,5 Over age five Under age five 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Acute respiratory infections (inlcuding pneumonial influenza AIDS* Diarrhoeal diseases TB Malaria *HIV-positive people who died with TB have been included among AIDS deaths Measles 2002: stime incidenza più alte in Africa per 100 000 pop < 10 10 - 24 25 - 49 50 - 99 100 - 299 300 or more No estimate The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. © WHO 2004 Global Tuberculosis Control. WHO Report 2003. WHO/HTM/TB/2004.331 2002: Maggioranza casi TB in India e Cina Europa 10% Number of cases < 1 000 1 000 - 9 999 10 000 - 99 999 100 000 - 999 999 1 000 000 or more No estimate Africa 21% Asia 59% The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. © WHO 2003 Global Tuberculosis Control. WHO Report 2003. WHO/HTM/TB/2004.331 PREVALENZA MDR-TB IN NUOVI CASI: 1994-2003 RAMPANTE IN THE EX USSR E CINA Tomsk (Russia) Lithuania Ivanovo Estonia (Russia) 9.4 12.2 9.4 9.3 Latvia 9 13.7 14.2 14.2 13.2 Kazakhstan Uzbekistan Henan 10.4 (China) 14.2 Israel 5 Iran Liaoning (China) 7.8 Domenican Rep 6.6 Ivory Coast 5.3 4.9 Ecuador 3.1 Ref: DRS Report #3 (in press) World Health Organization TREND NOTIFICHE IN EUROPA 100 Notification Rate (per 100 000) 90 Europa Est 80 70 60 50 Europa centrale 40 30 Europa Ovest 20 10 0 1980 1985 1990 Year 1995 2000 World Health Organization NOTIFICHE DI TBC IN ITALIA 100 90 Italiani Stranieri 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Anni D’Amato S, Squarcione S. Modificato ATTUALI FLUSSI MIGRATORI IN ITALIA 1.600.000 regolari 700.000 regolarizzandi 300.000? nuovi calndestini (4-5% sulla popolazione generale) CLASSIFICAZIONE DELLE PATOLOGIE DEL MIGRANTE F.R. post migrazione F.R. della migrazione F.R. pre migrazione Patologie acquisite nel paese ospite - infettiva banale - ortopedico-traumatologica (80-90%) Patologia da adattamento - neuropsichiatrica - gastroenterica (3-6% ) Patologia infettiva di rilievo - tubercolosi - malattie sessualmente trasmesse - malattie a trasmissione vettoriale - malattie a trasmissione oro-fecale (4-9% ) FARMACO-RESISTENZA IN IMMIGRATI Farmaco Isoniazide Rifampicina Streptomicina Etambutolo due o più farmaci Resistenti/totale 28/12 18/129 15/129 8/129 17/129 % 21.7 13.9 11.6 6.2 13.2 Resistenza in soggetti autoctoni < 5% (Di Pisa, comunicazione personale) NOTIFICHE DI TB PER CLASSI D’ETÀ NEL 2001 IN LIGURIA 2001 Classi d'età <5 5 - 14 15 - 24 25 - 44 45 - 64 > 65 TOT UE 1 3 5 32 39 54 134 N° notifiche / totale notifiche % 1 2 3 24 29 41 100 EXTRA UE 1 3 9 30 7 4 54 N° notifiche / totale notifiche % 2 5 17 56 13 7 100 % 60 TOT 2 6 14 62 46 58 188 N° notifiche / totale notifiche % 1 3 7 33 24 31 100 Europeans 50 Extraeuropea ns 40 30 20 10 0 <5 5 - 14 15 - 24 25 - 44 45 - 64 >65 Age Groups P. Crimi. Osservatorio Epidemiologico Regione Liguria REGIONE LIGURIA SORVEGLIANZA NELLE SCUOLE GENOVESI • Effettuazione del test agli alunni della prima elementare e terza media • Offerta attiva del test a tutti gli alunni che si iscrivano per la prima volta a scuola • Offerta attiva del test agli insegnanti • Attivazione di un programma di formazione per il personale e di informazione sanitaria per gli alunni e le loro famiglie finalizzato alla comprensione e condivisione degli obiettivi CUTIPOSITIVITÀ NEI BAMBINI IN ETÀ SCOLARE A GENOVA ELEMENTARI 1a elementare UE ExtraUE esaminati positivi % esaminati positivi % 1999 - 2000 4886 4 0,08 91 0 0 2000 - 2001 4853 14 0,28 84 2 2,38 MEDIE 3a media UE ExtraUE esaminati positivi % esaminati positivi % 1999 - 2000 4205 45 1,07 93 13 13,98 2000 - 2001 4788 55 1,14 95 16 16,84 P. Crimi. Osservatorio Epidemiologico Regione Liguria VALUTAZIONE DELL’INFEZIONE TUBERCOLARE BAMBINI IMMIGRATI (2001-2002) Genova – Napoli: 186 bambini Età media Range 4 anni 1/12-15 anni PAESE DI ORIGINE Asia Europa Africa America Maschi/Femmine 117/69 GENOVA NAPOLI % 7 21 23 76 % 24 15 15 5 R. Giacchino, L. di Martino. Gruppo di Studio del Bambino Immigrato MALATTIA TUBERCOLARE 2001-2002 Genova-Napoli Bambini ricoverati Malattia tubercolare 2000 2001 2000 2001 Immigrati 174 147 6 (3,4%) 3 (2%) Autoctoni 2417 2009 6 (0,2%) 3 (0,15%) 9 bambini autoctoni= 0,2% 9 bambini immigrati= 2,8% R. Giacchino, L. di Martino. Gruppo di Studio del Bambino Immigrato STORIA NATURALE DELLA TB N.ANNI Bacillo di Koch SOGGETTO SANO FATTORI RISCHIO DI INFEZIONE BCG SOGGETTO INFETTO N.ANNI SOGGETTO MALATO DIAGNOSI FATTORI RISCHIO DI MALATTIA TERAPIA PREVENTIVA TERAPIA COME E QUANDO CI SI INFETTA La via aerogena è oggi preponderante rispetto a quella digestiva, in quanto il bestiame viene “normalmente” controllato. Di fatto possiamo affermare che la stragrande maggioranza delle infezioni tubercolari sono trasmesse dai malati di TB polmonare contagiosa COME E QUANDO CI SI INFETTA Il M. tuberculosis non supera la barriera placentare: da una madre con TB il bambino alla nascita non è infetto! COME E QUANDO CI SI INFETTA L’organismo si difende dall’infezione I micobatteri vengono quindi distrutti o mantenuti in condizione di ipovirulenza. L’infezione non progredisce, il granuloma si riassorbe o si calcifica. Rimane la modifica dello stato immunitario dell’organismo, che ora riconosce il bacillo di Koch: TUBERCOLINA POSITIVA EFFETTO DELLA CARICA BACILLARE Fraction of cases / infected Sensitivity of Direct Sputum Smear Examination in Identifying Pulmonary Tuberculosis and Transmitters Fraction due to 1.0 smear-neg cases Smear-neg 0.8 Culture-pos 0.6 0.4 0.2 0.0 Fraction due to smear-pos cases Smear-pos Culture-pos Cases of pulmonary tuberculosis Infected contacts < 15 yr Calculated from data from: Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1975;50:90-106 DA INFEZIONE TUBERCOLARE A MALATTIA • L’immunità acquisita tiene sotto controllo i focolai di infezione nel 90% circa dei casi. • Solo il 10% dei soggetti con test tubercolinico positivo si ammala nell’arco della vita LA TUBERCOLOSI PRIMARIA • Si verifica nel 3-5 % primarie Si sviluppa per : • elevata carica infettante • depressione immunitaria delle infezioni LA TUBERCOLOSI PRIMARIA • Il complesso sintomatico sudorazione) primario può (febbricola, essere tosse, • Il focolaio primario progredisce (caverna primaria - miliare ematogena - pleurite) • Può guarire da sola LA TUBERCOLOSI POST-PRIMARIA La riattivazione può essere: • endogena: per depressione del sistema immunitario (HIV, diabete, infezioni virali, tumori, alcolismo, anoressia, terapie immunosoppressive etc.) = 40-70% dei casi • esogena: nuovo contatto con soggetti malati e nuova inalazione di bacilli = 30-60% dei casi LA TUBERCOLOSI POST-PRIMARIA • Se un paziente bk+ infetta in media 10 pazienti all’anno (stime di letteratura) • Se di questi si ammalerà il 10% = • Un paziente contagioso in un anno farà ammalare un altro paziente il che significa Curare l’ammalato contagioso è prevenzione primaria. Tanto più la diagnosi è precoce, tanto più eviteremo nuovi infetti e quindi nuovi casi Punto debole di un programma di controllo è il ritardo diagnostico CAUSE DI TEST FALSO POSITIVO • Infezioni con micobatteri non tubercolari • Vaccinazione con BCG • (Infezione eradicata) CAUSE DI TST FALSI NEGATIVI • Fattori dell’ospite – TB acuta – Infezione HIV – Altre immunopatie o trattamenti immunosoppressivi – Infezioni virali – Vaccinazione antiepatite – Insufficienza renale – Denutrizione VARIABILITÀ DI LETTURA – Tra operatori 2-15% • 15% senza regolo • 8 % con regolo • 2-5 % in personale ben addestrato – Entro operatore 1- 8% • 1-2% in personale ben addestrato DEFINIZIONE DI REAZIONE POSITIVA ALLA MANTOUX IN ETÀ PEDIATRICA Reazione 5 mm • Contatti di persone con infezione tubercolare nota o sospetta • Sospetta malattia tubercolare: – Radiografia del torace compatibile – Segni clinici di tubercolosi • Immunocompromessi per terapia o per patologia (infezione HIV, diabete, insufficienza renale cronica, malnutrizione, ...) Reazione 10 mm • Per tutti i soggetti in età pediatrica N. casi di TB nel follow-up 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 CORRELAZIONE TRA REAZIONE CUTANEA AL PPD E RISCHIO DI SVILUPPARE TB ATTIVA 5 10 15 Reazione PPD (mm) 20 25 BAMBINI IN STRETTO CONTATTO DI CASI CONTAGIOSI Mantoux 5 U. positività > 5 mm SI NO Rx torace Rx torace Negativo Patologico MALATTIA Diagnosi e terapia INFEZIONE Terapia preventiva Mantoux 5 U. POSITIVA Rx torace Negativo Chemioterapia preventiva x 6-9 mesi totali Negativo ESPOSIZIONE Chemioprofilassi dopo 3 mesi NEGATIVA Sospendere profilassi Patologico Diagnosi e terapia Eventuale vaccino INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE (ITBL) • Condizione nella quale il Mycobacterium Tuberculosis (MT) si è insediato nell’organismo senza sintomi clinici, anomalie radiografiche e con reperti batteriologici negativi CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA NEL BAMBINO TUTTE LE INFEZIONI NEL BAMBINO SI DEVONO PRESUPPORRE RECENTI – Riduce il rischio di evoluzione in malattia tubercolare nel 90% – Deve essere ben condotta ISONIAZIDE 10 mg/kg/die (massimo 300 mg/die) per 6/9 mesi se resistenza documentata o probabile: RIFAMPICINA 15-20 mg/kg/die per 6 mesi RIFAMPICINA + ISONIAZIDE per 3-6 mesi Resa della Tx ITBL (CPA To 1997-2002) 100% 80% 60% 40% 20% 0% Contatti Immigrati Operatori Completata Non completata IVDU Totale Non accettata DIAGNOSI DI MALATTIA TUBERCOLARE • • • • • Anamnesi - Storia di contatto Quadro clinico compatibile Diagnostica per immagini (Rx torace) Reazione tubercolinica Identificazione del micobatterio Sondaggio gastrico: al mattino, per 3 giorni consecutivi utilizzando i secreti bronchiali deglutiti nella notte, perché i bambini < 10 anni non riescono ad espettorare PECULIARITA’ DELLA TUBERCOLOSI IN ETA’ PEDIATRICA • • • • • • • • Minore carica batterica, in lenta crescita Alta incidenza di anergia cutanea Maggiore evoluzione dell’infezione in malattia Decorso più rapido della malattia Quadro radiologico spesso non specifico Bassa incidenza di forme cavitarie Alta incidenza di forme extrapolmonari Incapacità del bambino ad espettorare = bassa contagiosità TUBERCOLOSI IN 1566 BAMBINI: ETÀ E SITO DI COINVOLGIMENTO Sede Polmonare Linfatica Pleurica Meningea Osso/articolazione Altra Miliare Urogenitale Peritoneale Casi (%) 77.5 13.3 3.1 1.9 1.2 1.0 0.9 0.8 0.3 Età media (aa) 6 5 16 2 8 12 1 13 16 Starke J. Pediatrics, 1989 BAMBINO CON TBC: ETA’ < 1 ANNO INTRADERMOREAZIONE NEGATIVA NEL 62% • Sintomi non specifici: modesta febbre, sudorazione notturna, perdita di peso, modesta tosse, reperto simil laringotracheobronchite • Miliare: tosse, febbre, pallore, perdita appetito e peso, epatosplenomegalia, linfoadenopatia, distress respiratorio, Rx torace: miliare (90%) • Meningite: 19-35% dei casi • Encefalite: rara, ma grave (exitus 15-30%) • Linfoadenite superficiale associata a linfoadenite paratracheale e sovraclavicolare TERAPIA DELLA TUBERCOLOSI PEDIATRICA PATOLOGIA POLMONARE/ EXTRAPOLMONARE (escluse miliare, meningite e osteo-articolare) REGIMI 6 mesi • 2 mesi Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide • 4 mesi Isoniazide, Rifampicina MENINGITE 9-12 mesi 2-3 mesi Isoniazide, Rifampicina, MILIARE Pirazinamide, Streptomicina OSTEO-ARTICOLARE 7-10 mesi Isoniazide, Rifampicina Sospetto di farmacoresistenza: aggiungere Etambutolo e/o Streptomicina Ulteriore periodo di trattamento in base dati clinici, radiologici e laboratoristici VACCINAZIONE CON BCG: attuali indicazioni Sicuramente utile: • Neonati e bambini < 5 aa, Mantoux negativi, conviventi con TB contagiosa con persistente rischio di contagio • Neonati e bambini < 5 aa, Mantoux negativi, conviventi con TB contagiosa aventi scarso accesso al SSN (bambini immigrati) Dovrebbe essere offerta a : • Operatori sanitari esposi a BK-MDR in cui non si può ricorrere al follow-up e alla terapia preventiva • Operatori sanitari esposti che presentino controindicazioni all’uso della chemioterapia preventiva Gazzetta Ufficiale, 18 febbraio 1999 : linee guida ASSISTENZA OSPEDALIERA L’ospedalizzazione è indicata in caso di: 1. 2. 3. 4. Malattia estesa, miliare o meningite TB Condizioni cliniche molto compromesse Paziente immunocompromesso Positività batteriologica dell’espettorato quando non sia possibile un sicuro isolamento domiciliare 5. Presenza o sospetto di poli-resistenze Gratuità degli interventi di controllo della TBC Sono gratuite: • Le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni specialistiche • Sono esenti da pagamento delle quote di partecipazione alla spesa per l’assistenza farmaceutica (solo per gli anti-TB) i soggetti con TBC attiva bacillifera Queste disposizioni sono applicabili anche nei confronti di tutti i cittadini stranieri