CASI DI TBC PER ANNO DI DIAGNOSI

Tubercolosi
Malattia infettiva causata dal
Mycobacterium tuberculosis o dal
Mycobacterium bovis
Epidemiologia: fattori responsabili
dell’incremento dei casi di TBC
•
•
•
•
Immigrazione
HIV
Smantellamento della rete di sorveglianza
Multiresistenza
Dipartimento di Pediatria
CASI DI TBC PER ANNO DI DIAGNOSI
18
16
14
12
10
6
12
11
4
7
5
2
0
17
16
8
5
1
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
giu-01
Classificazione TBC in età pediatrica
• Esposto: Bambino ad alto rischio di TBC
- esposto ad adulti con TBC attiva e/o HIV
- proveniente da aree a rischio
- condizioni socio-economiche disagiate
- immunodepressi o HIV+
- malattie croniche
• Infetto: Bambino con test alla tubercolina positivo
senza segni o sintomi di malattia
• Malato: Bambino con test alla tubercolina positivo e
segni radiologici e/o clinici di malattia
CLASSIFICAZIONE (n= 70)
8%
MALATI
INFETTI
ESPOSTI
31%
61%
DEFINIZIONE DI CASO DI TBC
• CASO DEFINITO
CASO NON DEFINITO
1) Positivita’ della coltura
1) Segni e/o sintomi
clinico-radiologici compatibili
2) Positivita’ nello sputo
2) Trattamento anti-TBC
(se non e’ disponibile la coltura)
FORME CLINICHE DI TBC (n=71)
Polmonari
26
Linfoadenopatie
11
Ossee
3
Infezioni sistemiche
2
Meningite
1
Gastrointestinali
1
Cutanee
1
Infezioni asintomatiche
26
PRINCIPALI CARATTERISTICHE DELLA
TUBERCOLOSI POLMONARE SPECIFICHE DELL’
ETA’ PEDIATRICA
EPIDEMIOLOGIA
CLINICA
• VIE DI TRASMISSIONE
• BASSA INCIDENZA DI FORME
CAVITARIE
•  RISCHIO DI SVILUPPARE
MALATTIA
• ELEVATA INCIDENZA DI
FORME EXTRAPOLMONARI
• ALTA INCIDENZA IN
IMMUNODEFICIENZE
• RADIOLOGIA SPESSO
NEGATIVA/ATIPICA
PRINCIPALI CARATTERISTICHE DELLA
TUBERCOLOSI POLMONARE SPECIFICHE DELL’
ETA’ PEDIATRICA
DIAGNOSI
• INCAPACITA’ DEL BAMBINO DI
ESPETTORARE
• INVASIVITA’ DI APPROCCIO
DIAGNOSTICO (BAL, TAC…)
• INTERPRETAZIONE DELLA
MANTOUX/ALTA INCIDENZA DI
ANERGIA CUTANEA
• POSITIVITA DELLA COLTURA:
in condizioni ottimali :30%
TERAPIA
• MINORE MASSA BATTERICA
 RESISTENZA
• SCHEMI DI TRATTAMENTO
•  EFFETTI COLLATERALI
Rischio di tubercolosi in
bambini infetti
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Adulti
Bambini
Elementi della storia clinica e sintomi
suggestivi di tubercolosi
•
•
•
•
•
•
•
Contatti con familiari infetti
Febbre o febbricola senza causa
Perdita di peso
Tosse o altri sintomi respiratori
Linfoadenopatia laterocervicale n.d.d.
Durata dei sintomi>2 settimane
Eritema nodoso
Strategie per l’identificazione di
soggetti infetti
• Intradermoreazione di
Mantoux e Tine test
• Case tracking
• Popolazioni a rischio o
screening di massa
FONTI DI CONTAGIO
35%
IGNOTA
FAMILIARE
65%
Mantoux
• Introduzione per via intradermica sulla superficie
volare dell’avambraccio di 5U di PPD
• Misurazione dell’infiltrato dopo 48-72 ore con il
calibro di Vernier
Interpretazione della Mantoux in età
pediatrica
REAZIONE > 5 mm:
REAZIONE > 10 mm:
• Bambini in contatto con casi
contagiosi di TBC
• Bambini con sospetta
malattia tubercolare
• Bambini Immunodepressi o
con HIV
• Bambini ad alto rischio di
malattia disseminata (età< 4
anni ; malattia cronica)
• Bambini con aumentato
rischio di esposizione
ambientale
REAZIONE > 15 mm:
• Bambini di età > 4 anni senza
fattori di rischio
REPERTI XGRAFICI IN BAMBINI
AFFETTI DA TBC POLMONARE
• LINFOADENOPATIA MEDIASTINICA
ILARE SOLO1
ILARE E PARATRACHEALE2
PARATRACHEALE3
4
3
2
5
8
1
• COMPRESSIONE DELLE VIE AEREE
9
TRACHEALE4
OPACIZZAZIONE LOBARE5
OPACIZZAZIONE PERILARE6
COLLASSO LOBARE/SEGMENTARIO7
PLEURITE8
OPACIZZAZIONE MILIARE9
6
7
Reperti polmonari radiografici in 109 bambini con
tubercolosi confermata
Reperto radiografico
N° (%)
Linfoadenopatia ilare
29 (27)
Linfoadenopatia ilare e paratracheale
25 (22)
Compressione tracheale/ bronchiale
16 (16)
Air-trapping
12 (11)
Opacizzazione lobare
61 (56)
Opacizzazione preilare/ broncopolmonite
Collasso lobare e segmentario
13 (12) / 23 (21)
18 (17)
Pleurite
12 (11)
Opacizzazione miliare
7 (6)
Cavità / calcificazioni
Rx normale
6 (6) / 3 (3)
11 (10)
Indagini per TBC
• Mantoux
• Rx torace
• Colorazione e coltura per Micobatterio tubercolare su
aspirato gastrico e/o faringeo e/o linfoadenectomia
• PCR per Micobatterio tubercolare (IS 6110)
Diagnosi di TBC
Vantaggi
Svantaggi
Coltura
(e colorazione)
Golden standard 100% specificità Tempi di risposta
Bassa sensibilità
BACTEC
Più rapida della coltura
tradizionale
Radioisotopi
Elisa
Elevata specificità
Influenzato da precedente
BCG; inaffidabile sotto i 5
anni
TB Test
Alta specificità
Monitoraggio delle risposte alla
terapia
Sensibilità 26%
PCR
Diagnosi entro 48 ore
Necessità di materiale
biologico
Diagnosi differenziale
• 27/36 tubercolosi*
•
•
•
•
4/36
2/36
2/36
1/36
asma bronchiale
pneumopatia cronica
linfadenite batterica
linfoma
13 TBC polmonare
6 linfoadenopatia
2 infezione sistemica
1 coxite
5 infezioni asintomatiche
* Criteri CDC/AAP
Efficacia delle diverse indagini nella diagnosi di
tubercolosi nel bambino immunocompetente
Mantoux
Colorazione/coltura
PCR
Tbc polmonare
Linfadenopatia
7/7
5/5
1/7
0/5
4/7
5/5
Tbc ossea
Infezione
sistemica
Infezione
asintomatica
totale
1/1
2/2
0/1
0/2
1/1
2/2
4/4
0/4
4/4
19/19
1/19
16/19
Efficacia delle diverse indagini nella diagnosi di
tubercolosi nel bambino con immunodeficienza
Mantoux Colorazione/coltura PCR
Tbc polmonare
0/6
2/6
6/6
Tbc polmonare
guarita
Linfoadenopatia
0/2
0/2
2/2
0/1
0/1
1/1
Infezione
asintomatica
totale
0/1
0/1
1/1
0/10
2/10
10/10
Chemioprofilassi
• In soggetti tubercolino-negativi in stretto contatto
con malati contagiosi con:
Isoniazide (10 mg/kg/die) per almeno 3 mesi dopo
l’interruzione del contatto con il soggetto
contagioso o per 3 mesi dopo la negativizzazione
del soggetto con cui è avvenuto il contatto
Chemioterapia per la TBC in età
pediatrica
•Infezione latente
Isoniazide o Rifampicina se
resistente all’isoniazide 1
volta al giorno per 9 mesi.
•Tubercolosi extrapolmonare
(Meningite, miliare o ossea)
Isoniazide, Rofampicina,
Pirazinamide e Streptomicina per
2 mesi seguiti da Isoniazide e
Rifampicina per 7-10 mesi
Chemioterapia per la TBC in età
pediatrica
•Polmonare e/o linfonodale
Schema di 6 mesi Isoniazide+Rifampicina+Pirazinamide
ogni giorno per 2 mesi seguiti da Isoniazide+ Rifampicina
ogni giorno per 4 mesi
Schema di 9 mesi (solo per linfoadenopatie ilari)
Isoniazide + Rifampicina ogni giorno per 9 mesi oppure
Isoniazide e Rifampicina ogni giorno per 1 mese seguiti da
isoniazide +Rifampicina 2 volte a settimana per 8 mesi
Resistenza: aggiungere etambutolo o streptomicina
Vaccinazione antitubercolare
Si usa il vaccino BCG (Calmette-Guerin)
Indicazioni:
• bambini tubercolino-negativi in contatto con
soggetti contagiosi
• bambini appartenenti a gruppi a rischio con scarsa
sorveglianza
Controindicazioni: bambini con immunodeficienza.