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APPROCCIO CLINICO AL GINOCCHIO PEDIATRICO PERCORSO CLINICO SINTOMI E SEGNI DIAGNOSI QUADRO CLINICO-NOSOLOGICO TRATTAMENTO 1° PASSO FISIOLOGICO ≠ PATOLOGICO Fisiologico sviluppo del ginocchio pediatrico CONOSCENZA Quadri patologici tipici dell’età pediatrica Normale conformazione del ginocchio nel bambino •Fisiologica evoluzione dell’angolo femoro-tibiale Salenius et al in J Bone Joint Surg Am 1975 Normale conformazione del ginocchio nel bambino FISIOLOGICO? PATOL OGICO? Normale conformazione del ginocchio nel bambino Epifisi femorale distale •la + fertile del corpo umano •0,95 cm/anno •3 gruppi sec. Caffey Epifisi tibiale prossimale •centri di ossificazione secondari (tuberosità) a 8-12aa ♀, 9-14aa ♂; •coalescenza ~15aa Normal Growth and Development in the Skeletally Immature Knee from Insall-Scott 2001 Churchill-Livingstone Rotula e femoro-rotulea •6-7 centri di ossificazione rotulea •angolo del solco normale < 145° Nella valutazione delle fisi sempre utili Rx bilaterali comparative Approccio clinico CLINICA SOSPETTO DIAGNOSTICO CONFERMA DIAGNOSTICA IMAGING STRUMENTI CLINICA IMAGING •RX •ANAMNESI •ECO •ESAME OBIETTIVO •TC •RMN… Anamnesi •Durata •Dolore •Bilateralità •Localizzazione •Caratteristiche •Sintomi d’instabilità •Relazione con l’attività fisica •Anamnesi famigliare ANAMNESI Anamnesi FONDAMENTALE RUOLO DEI GENITORI Anamnesi •Scarsa collaborazione del giovane paziente •Scarsa capacità descrittiva •Scarsa capacità di localizzazione (<6-7aa) UNICO SEGNO ZOPPIA DEFORMITÀ Approccio clinico CONGENITA (deformità) GINOCCHIO PEDIATRICO PATOLOGICO TRAUMATICA (anamnesi di trauma) NON TRAUMATICA (assenza di trauma) Patologia congenita e dello sviluppo •Lussazione e sublussazione congenita •Lussazione congenita di rotula Evidenti alla nascita •Nail-patella syndrome •Assenza congenita del LCA •Rotula bipartita •Menisco discoide •Blount’s disease •Displasia fibrocartilaginea focale Manifestazione tardiva Assenza congenita del LCA •Rara •Associata a femore ipoplasico congenito, aplasia meniscale, menisco discoide, s. trombocitopenica e ipolasia radiale •50% asintomatici •Evidenza Rx di ipolasia spine tibiali Barrett et al in Orthopedics 1988 Rotula bipartita •Bilaterale nel 40-50% dei casi •Asintomatica Frattura (scintigrafia) DD Bourne et al in J Pediatr Orthop 1990 Ipermotilità frammento laterale (Rx skyline view normale e sotto stress) Rottura sincondrosi da microtraumi ripetuti Rotula bipartita Tipo I polo inferiore 5% Tipo II margine laterale 20% Tipo III margine supero-laterale 75% Patologia traumatica •Lussazione acuta di rotula •Frattura rotulea (sleeve fracture) •Frattura-avulsione tuberosità tibiale •Distacco epifisario femorale distale •Distacco epifisario tibiale prossimale •Frattura metafisaria tibia prossimale •Rotture meniscali •Fratture spine tibiali e rotture LCA •Rotture LCP, LCM e LCL Frattura avulsione tuberosità tibiale •Freq. tra 13-16aa •Osgood-Schlatter pre-esistente nel 12-60% dei casi •Meccanismo da sforzo in estensione (salto durante attività sportiva) •Classificazione di Ogden •Tipo III = Salter-Harris tipo IV •Trattamento conservativo nelle composte Ogden et al in J Bone Joint Surg Am 1980 •Complicanze: genu recurvatum, tuberosità prominente, sindrome compartimentale anteriore Frattura avulsione tuberosità tibiale Distacco epifisario femore distale •Freq tra 11-15aa ♂>♀ •Complicanze: •Trauma sportivo a bassa energia •Deformità angolari •Atteggiamento in flessione e impotenza funzionale •Dismetrie •Solitamente Salter-Harris tipo II •Trattamento: ottenere riduzione anatomica e sintesi stabile Grana WA in J Am Acad Orthp Surg 1995 Distacco epifisario tibia prossimale •Freq. ♂ 8-15aa •Lesioni LCM, ACL o spine tibiali fino al 62% •5/31 con lesioni vascolari •Tipi I e II: riduzione chiusa e app. gessato •Tipi III e IV: riduzione a cielo aperto e sintesi interna •Complicanze: •10% disturbi crescita •10% lesione vascolare Burkhart et al in J Bone Joint Surg Am 1979 •20% artrosi (tipi III e IV) Distacco spine tibiali e rottura LCA •8-15aa •Freq. distacco spine tibiali > lesione LCA •Classificazione di Meyers e McKeever •Trauma in iperestensione rotazione •Trattamento: •Riduzione anatomica •Complicanze: •Instabilità (<2%) Meyers M, McKeever F in J Bone Joint Surg Am 1970 Stanitski CL in J Am Acad Orthop Surg 1995 Patologia non traumatica Da sovraccarico Infiammatoria e sistemica Neoplastica “Meccanica e idiopatica” •Osgood-Schlatter •JRA •Osteosarcoma •OCD •Sinding-LarsenJohansson •Osteoma osteoide •Plica sinoviale •Hoffa’s disease •Artriti settiche •Osteomieliti •M. di Lyme •Fratture da stress •Artropatia psoriasica •Condromalacia fabellae •Rachitismo •Esostosi •Fibroma non ossificante •“displasia femoro-rotulea” Osgood-schlatter •Adolescenti ♂ 13-14aa (10-15aa); ♀ 10-11aa Krause et al in J Pediatr Orthop 1990 •Dolore “sordo” correlato con l’attività sportiva e gli sforzi in sede tuberositaria •Bilaterale nel 20-35% dei casi •Rx: utile la comparativa •Trattamento: •Riposo funziomale •Stretching apparato estensore •Patologia con frequente remissione spontanea, ma… Osgood-schlatter Osgood-schlatter: caso clinico M. I. 12aa OsgoodSchlatter bilaterale da 2aa Trauma sportivo a bassa energia: (terzo tempo a basket) Osgood-schlatter: caso clinico Avulsione tendine da tuberosità tibiale. Intervento: reinserzion e con ancore e rinforzo con suture tipo Krackov lockingloop Esostosi •Neoformazione più frequente con fibroma non ossificante •Solitamente asintomatico •Diagnosi occasionale Gebhardt et al in Clin Orthop 1990 •Asportazione chirurgica se compressione neuro-vascolare o borsite sovrastante Osteoma osteoide •Dolore notturno Micheli et al in Am J Sports Med 1978 •Remissione con assunzione di ASA •Trattamento chirurgico Osteosarcoma N.B. fondamentale la Diagnosi Differenziale Gottsauner-Wolf et al in J Bone Joint Surg Am 1991 Displasia femoro-rotulea Fulkerson et al in J Bone Joint Surg Am 1990 SPETTRO CONTINUO DI QUADRI CLINICI McConnel J in Aust J Physiother 1986 Instabilità femoro-rotulee LPCS Displasia femoro-rotulea SINTOMATOLOGIA •Gonalgia anteriore Sliding test •Dolore dopo prolungata posizione •Episodi di “schiocco” femoroseduta rotuleo •Dolore salendo e •Cedimenti da scendendo le scale insufficienza •Dolore in posizione apparato estensore di Squat •Episodi di franca •Non episodi di instabilità lussazione Tilt test Displasia femoro-rotulea Displasia femoro-rotulea Trattamento: •Conservativo (McConnell) •Chirurgico Conclusione FISIOLOGICO CLINICA ≠ PATOLOGICO IMAGING DIAGNOSI