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Infezioni osteoarticolari in età pediatrica ALBERTO VILLANI UOC di Pediatria Generale e Malattie Infettive [email protected] X CORSO DI FORMAZIONE CONTINUA IN PEDIATRIA Napoli, 6 marzo 2015 2 Dipartimento di Medicina Pediatrica 3 Premessa • Focalizzare i recenti sviluppi riguardanti l’eziologia, epidemiologia, diagnosi e trattamento delle osteomieliti ed artriti settiche in età pediatrica • In una patologia che: – Ha un’incidenza delle osteomieliti nei paesi sviluppati da 2 a 13 casi per 100 000 bambini – Vi è un’equa distribuzione tra maschi e femmine. – L’età media alla diagnosi è di circa 6 anni. – Osteomielite è circa due volte più frequente rispetto all’artrite settica. – La diagnosi tempestiva ed un trattamento adeguato rimangono sempre di primaria importanza per un buon risultato terapeutico e per ridurre al minimo gli esiti. – La gravità della malattia è associata alla localizzazione dell’infezione primaria ed all’interessamento dei tessuti adiacenti. Dipartimento di Medicina Pediatrica 4 5 • Prevalenza 8:100.000 • Rapporto M/F = 2:1 • Sedi più colpite: ossa lunghe • Solitamente l'infezione arriva all'osso per via ematogena • Più raramente si verifica una diffusione per contiguità, in seguito a traumi o interventi chirurgici • Il patogeno più frequentemente in causa è S. Aureus • Altri patogeni di rilievo sono Str. Pneumoniae, Str. pyogenes, Salmonella, Kingella Kingae Dipartimento di Medicina Pediatrica 6 Patogeni • I patogeni responsabili dipendono dall’età, comorbidità, condizione socioeconomica, stato immunitario e vaccinale. – Inoltre variazioni geografiche nella prevalenza della specie batterica e delle loro resistenze. (Chen WL. J Microbiol Immunol Infect 2010) • Staphylococcus aureus è il più comune. – I batteri gram-negativi possono rappresentare il 60% delle infezioni muscolo-scheletriche nei bambini di età inferiore a 4 a. • Haemophilus influenza b (Hib). Le infezioni da Hib sono diminuite significativamente dopo l’avvio della vaccinazione. – Hib va considerato nelle diagnosi differenziali nei bambini non vaccinati e nei paesi in via di sviluppo. ( Paakkonen M. et al. Pediatr Clin N Am 2013) Patogeni Dipartimento di Medicina Pediatrica • Kingella kingae è un patogeno emergente come causa delle infezioni osteoarticolari. – E’ associato ad un decorso più benigno della malattia (febbre 15% e la PCR nella norma nel 39%). – Un algoritmo predittivo è stato prodotto per Kingella kingae: la temperatura < 38°C, PCR < 5 mg/dl, GB <14 000/mm e la VES < 50/mm ( Ceroni D et al. Pediatr Infect Dis J 2011) • Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA). Vi è una significativa variazione geografica nella prevalenza di MRSA. – Negli Stati Uniti 30-40% delle infezioni osteoarticolari. • Mycobacterium tuberculosis. Tubercolosi osteoarticolare rappresenta circa il 2-3% di tutte le tubercolosi. 7 Patogeni Dipartimento di Medicina Pediatrica • Leucocidina Panton-Valentine (PVL) è una tossina necrotizzante secreta da alcune forme di MSSA ma più comunemente al MRSA ed è responsabile della sua maggiore virulenza. – Si associa con un quadro clinico più invasivo di malattie osteoarticolare, tassi più elevati di shock settico, degenze ospedaliere più lunghe e la necessità di terapie antibiotiche più prolungate e maggior ricorso alla chirurgia. (Dohin B. Pediatr Infect Dis J 2007). • Lo Streptococcus pneumoniae è il microrganismo responsabile nel 67% delle infezioni nei bambini HIVpositivi, mentre solo nel 10% in quelli HIV-negativi. (Robertson AJ. J Pediatr Orthop 2012). 8 9 Classificazione in base al decorso OSTEOMIELITE ACUTA < 2 settimane OSTEOMIELITE SUBACUTA 2 settimane – 3 mesi OSTEOMIELITE CRONICA > 3 mesi Aspetti Clinici Dipartimento di Medicina Pediatrica • Tipicamente i bambini con osteomielite o artrite settica presentano dolore localizzato, tumefazione, limitazione nei movimento, difficoltà o il rifiuto ad utilizzare un arto (pseudo paralisi). – Una recente revisione sistematica in 12000 pazienti con osteomielite acuta e subacuta viene osservato che all’esordio il dolore è presente nell'81% dei casi, segni e sintomi locali nel 70%, febbre nel 62%, limitazione nei movimenti nel 50%. (Dartnell J. J Bone Joint Surg Br 2012) • Non esiste un singolo test in grado di confermare o escludere osteomielite o l'artrite settica. • Per fare una diagnosi definitiva sono necessari una combinazione di accurata anamnesi, esame clinico, immagini radiologiche i dati laboratorio ed il ricorso all’artrocentesi/ biopsia. 10 11 Quadro clinico Zoppia o rifiuto a deambulare Flogosi locale Febbre Spesso la sintomatologia è subdola e la febbre può essere l'unico sintomo!! I sintomi sono solitamente più severi nelle osteomieliti da MRSA 12 Algoritmo di valutazione Radiologia Dipartimento di Medicina Pediatrica • La radiografia dovrebbe essere eseguita come primo studio di imaging. – Spesso negative sia nel caso di artrite settica che di osteomielite nelle fasi precoci (10 -14 gg). • L’ecografia è utile nel sospetto di artrite settica per valutare la presenza di versamento. – E’ meno utile nella diagnosi di osteomielite, sebbene possono essere visualizzati ascessi ed anomalie periostali. • La scintigrafia ossea è utile quando l’infezione è scarsamente localizzabile o multifocale. – Falsi negativi fino al 50% dei casi. (Faust S N. Arch Dis Child 2012). 13 Radiologia Dipartimento di Medicina Pediatrica 14 • RMN è utile all'esordio per valutare il sito ed estensione della lesione. – Un recente studio ha dimostrato che CA-MRSA colpisce spesso la cartilagine non ossificate delle ossa e che RMN con mdc (gadolinio) consente l'identificazione di queste aree. (Browne LP. Am J Roentgenol 2012) – Un altro studio recente ha riportato che la RMN può aiutare a differenziare infezioni osteoarticolari tra Kingella kingae e quelli causate da altri patogeni. Gli ascessi della cartilagine epifisaria sono stati trovati solo nel gruppo delle infezioni da Kingella kingae, mentre le reazioni dei tessuti molli e dell'osso sono stati significativamente inferiore. ( Kanavaki A. Pediatr Radiol 2012). • PET/CT sono stati descritti come superiore alla RMN nel monitoraggio della risposta al trattamento dell’osteomielite e nel distinguere tra infezione in corso ed attività ripartiva. Tuttavia l'esposizione alle radiazioni e la possibilità di accedere al PET/CT possono limitare il suo uso pratico. ( Warmann SW et al. J Pediatr Surg 2011) 15 Diagnostica strumentale La RMN è la tecnica di scelta per l'elevata sensibilità RX: è "positiva" dopo 2-3 settimane dall'esordio clinico UNA RX NEGATIVA ALL'ESORDIO NON ESCLUDE MAI L'OSTEOMIELITE ACUTA!! TC: ha una sensibilità inferiore a quella della RMN Scintigrafia ossea: è particolarmente utile nelle osteomieliti multifocali e nelle forme a localizzazione incerta Dipartimento di Medicina Pediatrica Laboratorio • Tra gli esami utili nella definizione diagnostica sono: Emocromo, VES, PCR ed Emocoltura. – In bambini con osteomielite il 36% ha un’elevata conta leucocitaria, il 91% ha la VES elevata e l’81% la PCR elevata. – I pazienti che presentano osteomielite ed artrite settica nel 100% hanno sia la PCR che la VES elevate. – A causa di più rapida normalizzazione della PCR questo marcatore fornisce una migliore opzione per il monitoraggio della risposta alla terapia. (Paakkonen M. Clin Orthop Relat Res 2010) 16 17 Diagnosi di laboratorio Marker PCR vantaggi svantaggi - Elevata sensibilità - Basso costo - Elevata correlazione con l'andamento clinico VES Elevata sensibilità - Basso costo Procalcitonina - Elevata sensibilità - Persiste elevata per lunghi periodi e correla poco con l'andamento di malattia - Alto costo Dipartimento di Medicina Pediatrica Liquido Articolare e Biopsie Ossee • Nel caso delle artriti settiche un campione del liquido articolare dovrebbe essere prelevato prima di iniziare la terapia antibiotica. – Per le articolazioni e le ossa che sono facilmente accessibili biopsia/artrocentesi può essere fatta in sedazione all’esordio. – Le articolazioni come quelle della caviglia, colonna ed anca ove l’accesso risulta essere difficile e le aree di osteomielite di difficile localizzazione può rendersi necessaria la radiologia interventistica. 18 Dipartimento di Medicina Pediatrica Analisi dei campioni • Le colture negative sono descritte nel 33% - 55%. • Kingella kingae cresce con difficoltà su terreni solidi e richiede tempi prolungati. – un aumento delle colture positive si ha versando aspirato articolare in una provetta dell’emocoltura. ( Weiss S. Orthopade 2006) – è stato segnalato che pazienti con infezione da Kingella muscoloscheletrica presentano una colonizzazione del rinofaringe. (Basmaci R. Clin Microbiol Infect 2012) • Kingella può essere identificato mediante PCR sebbene questa tecnica non è ancora disponibile in tutte le strutture. – Oltre ad identificare agenti patogeni di difficile coltura, la PCR può essere utile nel differenziamento tra MSSA e MRSA. (Chometon S. Pediatr Infect Dis J 2007). 19 Scelta terapeutica Dipartimento di Medicina Pediatrica • La terapia empirica va iniziata non appena i campioni di emocolture, artrocentesi o biopsia ossea viene inviata per l'analisi. • Va selezionata per patogeni più probabili in base all'età, epidemiologia locale, resistenze, farmacocinetica ed ai risultati precoci di laboratorio. • Le cefalosporine coprono sia MSSA e Kingella kingae. • E’ stata proposta clindamicina come terapia empirica iniziale. – Tuttavia, in molti luoghi è segnalata la presenza di MSSA ed un alta prevalenza di Kingella kingae resistenti alla clindamicina. (Peltola H.Clin Microbiol Infect 2012) 20 Scelta terapeutica Dipartimento di Medicina Pediatrica • Coprire empiricamente MRSA (vancomicina o linezolid) è controverso a causa del rischio di sviluppo di resistenze, costi e potenziali complicazioni della terapia. – Qualora viene scelta la vancomicina è necessario aggiungere una cefalosporina o la penicillina per la Kingella kingae (resistente alla vancomicina). – Copertura per gram-negativi devono essere aggiunti per i neonati e lattanti. 21 22 Antibioticoterapia Elevato profilo di sicurezza Efficace penetrazione ed assorbimento osseo Lunga emivita Le cefalosporine di I generazione e la clindamicina soddisfano questi requisiti I beta lattamici sono gli antibiotici di scelta nelle osteomieliti da S pyogenes, S Pneumoniae e K Kingae La vancomicina è da considerarsi come I scelta nei pazienti instabili e nelle aree di clindamicina-resistenza L'ampicillina e le cefalosporine di II e III generazione sono la I indicazione nelle osteomieliti da H Influentiae Le cefalosporine di II e III generazione sono la I indicazione nelle osteomieliti da salmonella Dipartimento di Medicina Pediatrica Tempi e via di trattamento 23 • Dipendono dalla localizzazione dell'infezione, dalla clinica e dai dati di laboratorio in risposta al trattamento. • Osteomielite tradizionalmente trattata con 4-6 settimane. – Studio prospettico in bambini con artrite settica ed osteomielite ha trovato che il 59% dei pazienti potrebbe passare ad antibiotici orali entro 3 giorni e il 86% entro 5 giorni. I pazienti che sono passati agli antibiotici per via orale entro 5 giorni ha ricevuto un ulteriore 3 settimane di terapia orale. La media di trattamento in ospedale è stata di 5 giorni. Non ci sono state complicazioni ad un un anno di follow-up. (Jagodzinski NA. J Pediatr Orthop 2009). – studio randomizzato controllato (RCT) ha mostrato che 2-4 giorni di terapia ev seguiti da 20 rispetto ai 30 giorni di terapia orale per l'osteomielite acuta non ha mostrato nessuna differenza tra i gruppi di trattamento. Sono sufficienti 20 giorni di terapia orale a condizione che vi sia un miglioramento clinico e la PCR in normalizzazione. (Peltola H. Pediatr Infect Dis J 2010). Dipartimento di Medicina Pediatrica 24 Tempi e via di trattamento • L'artrite settica: – studio retrospettivo ha valutato i tempi di passaggio della terapia da ev a via orale ed il risultato non ha mostrato alcuna differenza nei trattati con 7 vs 18 gg di antibiotici ev (totale di 4 sett. ). (Ballock RT. J Pediatr Orthop 2009) – Studio RCT ha valutato pazienti trattati con 2-4 gg di terapia empirica ev seguita da quella orale con un trattamento antibiotico totale medio della durata di 10 rispetto a 30 giorni. Nessuna differenza nel risultato è stata identificata tra i gruppi. (Peltola H. Clin Infect Dis 2009) 25 Vantaggi della terapia per os Riduzione della durata dell'ospedalizzazione Abbassamento dei costi Riduzione del rischio di creare resistenze Antibiotici più utilizzati 26 Steroidi Dipartimento di Medicina Pediatrica • Recentemente è stato presentato uno studio controllato randomizzato di bambini con artrite settica in trattamento con desametasone, terapia antibiotica standard e curretage chirurgico confrontato alla usuale terapia antibiotica e allo sbrigliamento chirurgico. (Harel L. J Pediatr Orthop 2011). Il desametasone è stato associato con più rapida riduzione: – della temperatura febbrile, – dei segni infiammatori locali, – degli indici di flogosi, – del tempo di trattamento ev più breve. Anche se il tempo totale del trattamento antibiotico di fatto non differiscono. Nessuna differenza nei esiti a lungo termine. 27 28 Terapia di supporto FANS come antipiretici-analgesici ANTICOAGULANTI nelle forme complicate con trombosi vascolari associate GLUCOCORTICOIDI come antinfiammatori nelle forme ad elevata componente edemigena (impiego discusso) 29 Algoritmo di terapia 30 Raccomandazioni “evidence based” 1.Gli studi degli ultimi anni hanno dimostrato che nelle forme di osteomielite non complicata il passaggio dalla terapia parenterale a quella enterale può avvenire dopo meno di una settimana 2.Nelle osteomieliti da MRSA, nelle osteo-artriti e nelle osteomieliti complesse è sempre necessaria una terapia parenterale più duratura, da stabilire caso per caso 3.In particolari categorie di pazienti "a rischio"(neonati, immunodepressi, pz con anemia falciforme) la terapia deve essere decisa caso per caso Complicanze Dipartimento di Medicina Pediatrica • Nel 29% dei casi. • Necrosi avascolare, trombosi venosa profonda (TVP), dismetria degli arti inferiori e fratture patologiche. • Predittivi di complicanze sono la comparsa di sintomi da più di una sett. dalla diagnosi, età neonatale, infezione dell'anca da MRSA e ritardo > 3 gg. della terapia. • L’infezioni correlate al CA-MRSA mostrano un numero maggiore di complicanze soprattutto se vi è presente lo stato settico ed osteoartrite. 31 Complicanze Dipartimento di Medicina Pediatrica • La TVP è stata identificata nel 10% dei casi di osteomielite e tutti si sono verificati in pazienti con MSSA o MRSA, maschi con associate complicanze polmonari. (Mantadakis E. Int J Infect Dis 2012). • Fratture seguenti osteomielite sono state riportate più spesso in pazienti con MRSA. – I pazienti che hanno presentato fratture hanno presentato ascessi sub-periostali ed un'area più ampia di lesione al controllo RMN all’esordio rispetto pazienti che non hanno fratture. (Belthur MV. J Bone Joint Surg Am 2012). 32 Conclusione 1 Dipartimento di Medicina Pediatrica • La causa e l'epidemiologia di artrite settica ed osteomielite sono cambiati nel corso degli ultimi anni e probabilmente continuerà ad evolversi con variazioni di pratiche di immunizzazione e di resistenza batterica. • MRSA è l'agente patogeno coinvolto nel 40% delle infezioni muscolo-scheletriche pediatriche ed è in genere un’infezione più invasiva con maggior rischio di complicazioni. • Kingella kingae è un patogeno comune nei bambini, di difficile coltura, può essere meglio rilevato con l'utilizzo di provetta di emocoltura e la ricerca mediante PCR. • Infezioni osteoarticolari possono causare gravi complicazioni tra cui fratture, deformità degli arti, TVP ed embolia settica polmonare. 33 Dipartimento di Medicina Pediatrica Conclusione 2 • Uso più diffuso della RMN ed identificazione del DNA/RNA batterico mediante PCR hanno migliorato la capacità diagnostica. • All'esordio RMN è utile nel delineare la gravità e la localizzazione dell’infezione. • Recenti studi prospettici e randomizzati hanno dimostrato che tempi terapeutici più brevi possono trattare con successo l’infezioni muscolo scheletriche pediatriche non complicate. • L'aggiunta di steroidi in pazienti con artrite settica può migliorare il decorso a breve termine. 34 Dipartimento di Medicina Pediatrica Casistica OBG 2003-2013 • • • • • Casi di Osteomielite 110 Maschi 70 (63.6%) e Femmine 40 Età media 5.6 anni (range 1 m – 16 anni) Germi isolati in 48 pazienti (43.6 %) Tipo di germe: – stafilococco aureo 15 (31.5%) + 1 MRSA – Streptococco p. 6 ( 12.5%) – Tbc 9 (18.7%) – Coli, Salmonella, Klebsiella p., Borrelia, Pneumococco, Pseudomonas a. • Recidive 3 (2.7%) • Esiti 15 (13.6%) 35 Dipartimento di Medicina Pediatrica Caso clinico 1 • Lattante di 2 m pretermine con la storia di sepsi ricorrenti da Staphylococcus aureus. • Dall’anamnesi emerge che durante le ultime due settimane di gestazione la madre è stata alimentata attraverso un catetere venoso tipo port per l'anoressia mentale e ha presentato una sepsi da MSSA trattata con ampicillina /sulbactam. • A sette giorni di vita ricovero per febbre e rifiuto dell’alimentazione. • Emocoltura positiva per MSSA e terapia con ampicillina / sulbactam (150 mg/kg/die) per tre settimane. • Il bambino è stato dimesso senza ulteriori esami e senza terapia. 36 Dipartimento di Medicina Pediatrica Caso clinico 1 • A 10 giorni nuovo ricovero: condizioni generali gravi, aspetto settico, febbre elevata intermittente, difficoltà respiratoria e ad alimentarsi. • PCR di 18 mg/dl, GB 24.000. • Emocoltura nuovamente positiva per MSSA. • Rx torace: polmonite con versamento pleurico bilaterale. • Terapia con ampicillina/sulbactam (150 mg/kg/die). • In assenza di un miglioramento clinico ed degli indici di flogosi tre giorni dopo cambio terapeutico con vancomicina (40 mg/kg/die) e meropenem (60 mg/kg/die). • Durante l'ospedalizzazione viene descritta una tumefazione dorsale. • TC: spondilodiscite D5-D6 37 Dipartimento di Medicina Pediatrica Caso clinico 1 • A questo punto il bambino viene trasferito alla nostra U.O.C. • La terapia in atto non segue un miglioramento clinico e degli indici di flogosi. • A sette giorni dopo il cambio di terapia la PCR 12 mg/dl,GB 18.000, picchi sporadici di febbre a 38° C. • RMN rivela un peggioramento della spndilodiscite. • A nove giorni la terapia viene cambiata con linezolid ev alla dose di 30 mg/kg/die (per 40 giorni). • La terapia è stata ben tollerata e non sono stati osservati effetti collaterali. 38 Dipartimento di Medicina Pediatrica Caso clinico 1 39 Dipartimento di Medicina Pediatrica Caso clinico 1 • Condizioni cliniche ed esami di laboratorio sono migliorate. • A due settimane dopo il cambio terapeutico la visita oculistica ha rivelato una lesione oculare. • Esami radiologici (ecografia, fluorangiografia e RMN) erano compatibili con un quadro di retinoblastoma per cui l’occhio veniva enucleato. 40 Dipartimento di Medicina Pediatrica Caso clinico 1 Tuttavia, le indagini istologiche e microbiologiche non hanno confermato l'ipotesi del tumore, ma hanno rivelato un ascesso da Staphylococcus aureus. 41 Caso clinico 1 Dipartimento di Medicina Pediatrica A tre anni di follow-up risoluzione progressiva della spondilodiscite, non altri episodi di sepsi. Tuttavia presenta una grave cifosi D5-D6 con segni di compressione del midollo spinale, senza sintomi neurologici. 42 Dipartimento di Medicina Pediatrica Caso clinico 2 • Bambina di 15 mesi con storia di varicella da 3 giorni, febbre elevata, dolore e ipomobilità articolare del gomito dx e caviglia sin. • Al ricovero: bambina sofferente, aspetto settico, lesioni vescicolari e pustole con lesioni impetiginizzate tronco, braccia e volto. Importante tumefazione dolente avambraccio e gomito dx. • GB 17.940 , PCR di 17,15 mg/dl e VES di 50 mm/h. • Terapia antibiotica empirica con ceftriaxone (100mg/kg) ed amikacina (15 mg/kg) . Bozzola E, Krzystofiak A, Lancella L, Villani A. Infection. 2012 Jun;40(3):343-5. 43 Caso clinico 2 Dipartimento di Medicina Pediatrica 44 RX: tumefatte le parti molli gomito dx, caviglia e piede sin. Aspetto frammentato ed irregolare in sede metafisaria distale dell'ulna dx e del perone di sin. RMN: sovvertimento delle strutture muscolari e del tessuto adiposo sottocutaneo ad interessamento del del gomito e dell'avambraccio prevalentemente intorno all'ulna. Alterata intensita' di segnale dei segmenti ossei. Versamento fluido loco regionale. Presenza di quota fluida disomogenea in regioni meta - epifisaria prossimale e distale del perone. Dipartimento di Medicina Pediatrica Caso clinico 2 • Emocoltura: streptococco beta-emolitico di gruppo A (GABSH). • A due settimane di terapia GB 11.000, PCR 4.63 e VES 100 mm/h. • A causa della mancanza di un evidente miglioramento clinico la terapia viene sostituita con linezolid. • Questo ha portato ad un miglioramento clinico, riduzione dal dolore e della tumefazione. • Quattro settimane dopo l'inizio della terapia con linezolid la paziente veniva dimessa con terapia orale. 45 Dipartimento di Medicina Pediatrica Caso clinico 2 . Tuttavia, dopo 15 giorni, il paziente è stato riammesso a causa di dolore e tumefazione al gomito destro. GB 11.200, PCR 0,08 mg /dl, VES 10 mm/h. Rx e RMN: distruzione completa ulna nel tratto medio con residuo di moncone prossimale deviato all'esterno e di due piccoli monconi distali frammentati: diafisario lamellare e metafisario. Parte dei monconi residui sono addensati. Tumefatte le parti molli 46 Dipartimento di Medicina Pediatrica Caso clinico 2 • L'osteomielite è una rara complicanza della varicella. • In letteratura 42 casi di osteomielite sono state riportate come complicanza della varicella. • I batteri responsabili di queste infezioni erano GABSH (25 casi) e Staphylococcus aureus. • Nella gran parte dei casi è stata interessata la metafisi delle ossa lunghe. • Febbre ed altri sintomi relativi alla zona interessata sono stati riscontrati entro 2 settimane dalla comparsa della varicella. • L'età media era di 2,9 anni ed erano sopratutto maschi . 47 Caso clinico 2 Dipartimento di Medicina Pediatrica 48 • Anche se il paziente era immunocompetente ed è stato trattato con terapia antibiotica appropriata ha presentato un esito distruttivo. • La nostra scelta terapeutica con Linezolid non era completamente evidence based. • Linezolid non è approvato per terapia di infezioni osteoarticolari, ma sulla base della elevata concentrazioni che può raggiungere nel tessuto osteoarticolare può essere considerata una buona scelta. • A differenza di altri casi segnalati il paziente non è stato sottoposto ad incisione o drenaggio chirurgico. • Al momento attuale c'è ancora molta discussione sull'opportunità operativa chirurgica o trattamento conservativo. Conclusione Dipartimento di Medicina Pediatrica La probabilità che un paziente raggiunga pieno recupero è considerato essere direttamente connesso a 5 fattori: • la virulenza dell’ organismo e la resistenza dell’ ospite alla diffusione dell’infezione • la scelta iniziale di antibiotici usati • il sito di infezione • la durata del trattamento • l'intervallo di tempo tra la comparsa dei sintomi ed l'inizio della terapia. • A nostro parere un approccio chirurgico precoce dovrebbe essere considerato il sesto fattore coinvolto nella scelta terapeutica. 49 50 Il ruolo della chirurgia Nel 90% dei casi non necessaria Studi dimostrano che la chirurgia precoce è gravata da un maggior rischio di complicanze e di cronicizzazione dell'infezione Indicazioni: alcune forme di osteomielite complessa da MRSA, ascesso di Brodie