Document

PROTOCOLLO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
DELL’OSTEOMIELITE EMATOGENA ACUTA
AIF : dott.ssa A. Pascarella
Tutor: dott. A. Lo Vecchio
Gianni…… 6 anni
 Da circa 2 giorni presenta zoppia
 Pochi giorni prima riferito verosimile evento traumatico
 Un solo giorno di febbre (T.C. max 38.4°C )
Primo accesso in PS:
All’ esame obiettivo:
tumefazione dolente del piede sinistro
con limitazione funzionale
Rx piede sinistro riferito negativo
Consigliata assunzione di ibuprofene
Dopo 3 giorni, per la persistenza
della sintomatologia,
secondo accesso in PS :
GB 12.360/ml, N 63%, L 20%
Hb 11.8 g/l, PLT 322.000/ml, PCR 86 mg/l
Consigliata assunzione di naprossene e
amoxicillina-acido clavulanico per 7 giorni
Riferito beneficio temporaneo.
Dopo 4 giorni di terapia ricomparsa del dolore e della febbre
Ricovero presso la nostra struttura per approfondimento
ALL’INGRESSO:
 TC: 38.9 °C
 Tumefazione dolente della caviglia sinistra
che risulta calda al termotatto
 Limitazione della flesso estensione
 Obesità
 Esame obiettivo per il resto nella norma





GB: 14.500/ml (N 9.860/ml)
PCR: 79.86 mg/l
VES: 111 mm/h
Ferritina: 254 ng/ml
LDH: 534 U/L
 Rx piede sinistro : non evidenza di lesioni ossee di
tipo focale o diffuso in atto. Conservati i vari
rapporti articolari
 Ecografia osteoarticolare caviglia : non evidenza di
liquido libero endoarticolare a livello della caviglia
sinistra
IPERPIRESSIA
EO: processo
infiammatorio
dell’articolazione
tibiotarsica ?
Ecografia
articolare
negativa
PCR↑
Rx negativa
Sospetto di un processo
infettivo a eziologia batterica:
ARTRITE SETTICA ?
OSTEOMIELITE ?
VES↑
Leucocitosi
neutrofila
…….PREVIA EMOCOLTURA inizia antibioticoterapia EMPIRICA con Clindamicina e.v.
La RM caviglia con mdc, eseguita a tre giorni dall’inizio della terapia, conferma il
sospetto DI OSTEOMIELITE DELLA METAFISI DISTALE DELLA TIBIA
EMOCOLTURA …..NEGATIVA !!!
OSTEOMIELITE
COS’ E’ ?
Infiammazione che coinvolge l’osso e/o il midollo osseo secondaria ad infezione batterica
o fungina
CLASSIFICAZIONE:
❶ In base alla modalità di diffusione:
 EMATOGENA
 SECONDARIA A DIFFUSIONE DA FOCUS INFETTIVO ADIACENTE
 SECONDARIA A INOCULAZIONE DIRETTA ( frattura aperta, lesioni penetranti,
intervento chirurgico… )
❷ In base al tempo intercorso tra esordio dei sintomi e diagnosi :
 ACUTA: infezione diagnosticata entro 2 settimane dall’esordio dei sintomi
 SUBACUTA: infezione diagnosticata da 2 settimane a 3 mesi dall’esordio dei sintomi
 CRONICA: infezione diagnosticata dopo 3 mesi dall’esordio dei sintomi
Swiss Med Wkly.2014 Jun 12;144:w13971, / Nelson 19° edizione.
Expert Rev Anti Infect Ther. 2010 Feb;8(2):175-81. / N Engl J Med 2014;370:352-60
QUANTO, QUANDO E CHI ???
 Incidenza: 1-13/100.000
 Età: media 6.6 anni (50% < 5 anni)
 Sesso: M/F : 2/1
Incidenza
Paesi sviluppati
1.94-13/100000
Paesi in via di
sviluppo
43/100000 (Polinesia)
200/100000 (Aborigeni)
< 3 anni
28/100000
J Bone Joint Surg Br 2012 May;94(5):584-95 / BMJ 2014;348:g66.
LOCALIZZAZIONE
Ossa lunghe tubulari
Le lesioni sono più frequentemente
SINGOLE
MULTIFOCALI
 7% nei bambini
 22% nei neonati
BMJ 2014;348:g66
N Engl J Med 2014;370:352-60
LOCALIZZAZIONE
METAFISI OSSA LUNGHE
 La peculiare anatomia e circolazione ematica delle parti
terminali delle ossa lunghe spiega la predilizione per la
localizzazione dei batteri a trasmissione ematogena
a livello delle metafisi.
 Nelle ossa lunghe dove le metafisi sono intracapsulari (spalla, anca, ginocchio e gomito)
l’infezione può diffondere nello spazio articolare determinando artriti ricorrenti.
 Nei bambini al di sotto dei 18 mesi, i vasi transfiseali facilitano il passaggio dei batteri
dalla metafisi all’epifisi e alla articolazioni aumentando il rischio di artriti settiche
ricorrenti. Questa estensione lungo la cartilagine di accrescimento può potenzialmente
determinare una crescita anomala e una deformità dell’articolazione e delle ossa
Pediatric. Clin.N. Am 2005;52(3):779-794
Lancet 2004; 364 (9431): 369-379
N Engl J Med 2014;370:352-60
QUALI PATOGENI ?
Età
Patogeno più frequente
Neonato
Bacilli Gram negativi, Streptococco gruppo B, Candida
< Staphylococcus aureus
1-12 mesi
S. pyogenes e pneumoniae, Streptococco di gruppo B
< Staphylococcus aureus
1-5 anni
> 5 anni
•
•
•
•
Incidenza in aumento
Femore e omero
Focolai multipli
Indici infiammatori poco elevati

Virus della varicella può
favorire OM da S. pyogenes
Sintomatologia severa

Staphylococcus aureus
S. pyogenes e pneumoniae
Gram negativi ( >> Kingella kingae tra 6-48 mesi, ↓↓ infezioni invasive
da Hib dopo il 1990)
Staphylococcus aureus ( MSSA > MRSA)
{
MSSA/MRSA
Kingella kingae
Hib
J pediatric Orthop 2015; 35:74-81
Swiss Med Wkly. 2014;144:w13971
Curr Opin Pediatr 2013, 25:58–63
J Bone Joint Surg Br.. 2012 May;94(5):584-95.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
 Staphylococcus aureus rimane la maggiore causa di infezioni
muscolo scheletriche in tutte le età
 Responsabile di circa il 70-90% dei casi in età pediatrica
 In aumento infezioni da Staphylococcus aureus meticillino resistente (CA-MRSA)
Tasso di resistenza variabile da zona a zona (dal 0% in Arabia Saudita al 71.4% negli USA)
 MRSA è causa di osteomieliti dal 9 % al 33 % dei casi con presentazione clinica grave,
notevole aumento degli indici di infiammazione e leucocitosi neutrofila.
 Considerare ceppi di MRSA/MSSA produttori tossina Leucocidina di Panton Valentine (VPL
+) ad alta virulenza sia ospedalieri che ambientali (10 % di MRSA sono VPL + )
 CA-MRSA e MRSA/MSSA VPL + hanno una presentazione clinica più grave con diffusione
ai tessuti molli e più frequentemente danno sequele
BMJ 2014;348:g66
J Bone Joint Surg Br. 2012 May;94(5):584-95.
J Microbiol Immunol Infect 2010; 43:332–338
Expert Rev Anti Infect Ther 2010 February; 8 ( 2): 175-181
PATOGENI EMERGENTI o MIRACOLI DELLA TECNOLOGIA !?
Kingella kingae (Kk)
 Cocco bacillo Gram negativo aerobio a lenta crescita, difficile da coltivare
 Isolato nel tratto respiratorio superiore dei bambini.
 Incidenza di osteomieliti acute da Kk solo del 5-29 % dei casi e di artriti settiche del 50 %
dei casi
 Con la tecnica della PCR per RTX toxin: 82.1 % dei casi nei pazienti < 4 anni (Ceroni D et
al 2010)
Artriti settiche> osteomielite ematogena acuta
Forme non gravi di osteomielite
•
•
•
•
< 15 OSTEOMIELITE
% febbre
39 % PCR normale
SUBACUTA ?
9% leucocitosi
Può interessare anche le ossa corte
Pediatric Infect Dis J 2005; 24: 692-696
Bone Joint Surg Br. 2012 May;94(5):584-95
J pediatric Orthop 2015; 35:74-81
N Engl J Med 2014,; 370:352-60
OSTEOMIELITE SUBACUTA:





Manifestazione insidiosa
Moderato dolore osseo localizzato
Lieve o nessuna manifestazione sistemica
Esami di laboratorio spesso normali
Indagini radiologiche positive ( lesioni ossee litiche)
RIDOTTA VIRULENZA
DEL MICRORGANISMO
E/O
MAGGIORE RESISTENZA
DELL’OSPITE
FORMA INFANTILE:
 Tra 6 mesi e 4 anni
 In circa il 90 % dei casi
identificato K. kingae
FORMA GIOVANILE:
 > 4 anni
 S. aureus principale patogeno
 Maggiore resistenza dell’ospite all’infezione
 Rx osso: lesioni lucenti "nidus "
Swiss Med Wkly. 2014;144:w13971
HAEMOPHILUS INFLUENZAE DI GRUPPO B (HIB)
Il più comune Gram negativo causa di osteomielite in età pediatrica prima dell’ introduzione
del vaccino coniugato nel 1990
Drastica riduzione dei casi di osteomielite da Hib dopo il 1990
Studio retrospettivo
su 560 pazienti:
 5% di osteomieliti
 41 % di artriti settiche
causate da Hib prima della
introduzione della vaccinazione
e nessun caso dopo
J Pediatr Orthop 1999; 19: 705-706
J Bone Joint Surg Br. 2012 May;94(5):584-95.
PENSARCI NELLE AREE CON UNA COPERTURA VACCINALE MINORE !!!!!!
QUALI FATTORI DI RISCHIO PREDISPONGONO AD OSTEOMIELITE ?
IN BAMBINI ALTRIMENTI SANI
29.4 %
47 %
37.4 %
Condizione
Patogeno più frequente
Ferita aperta
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
Post intervento
chirurgico
ortopedico
MRSA, Gram negativi, Enterobacteriace
Impianti
Stafilococco coagulasi negativo
J Bone Joint Surg Br. 2012 May;94(5):584-95.
Anaerobi emergenti: Bacteroides spp, Actinomycetes, Fusobacterium spp, Clostridium,
Peptostreptococcus, Bacillus, Corynebacterium, Prevotella, Pophyromonas, Propionibacterium
BMJ 2014;348:g66
Expert Rev Anti Infect Ther 2010 February; 8 ( 2): 175-181
J pediatric Orthop 2015; 35:74-81
Swiss Med Wkly 2001;131:575-81
Swiss Med Wkly. 2014;144:w13971
FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI
ANEMIA A CELLULE FALCIFORMI ( malattia venocclusiva + osteonecrosi
+ disfunzione splenica)
Patogeni più frequentemente isolati:
 Salmonella ( >> typhimurium, enteriditis, choleraesius)
 ↓↓ S. aureus , E. Coli, Shigella, S. pneumoniae
o
o
o
o
o
Diabete, malnutrizione
Immunodeficit primitivo o secondario (HIV, steroidi, ID)
Viaggi in zone endemiche
Procedure invasive in prematuri (accessi venosi centrali)
Malattie croniche (Es.: pz dializzati)
Patogeni più frequentemente isolati:
Mycobacterium, Bartonella, Miceti (Histoplasma, Cryptococcus,
Blastomyces), Candida, Coxiella
BMJ 2014;348:g66
Expert Rev Anti Infect Ther 2010 February; 8 ( 2): 175-181
MANIFESTAZIONI CLINICHE :
 Dolore (meglio localizzato nei bambini più grandi)
a livello dell’osso interessato di intensità crescente.
(Dolore all’ esplorazione rettale >>osteomielite sacrale)
 Tumor, rubor, calor
 Febbre
 Limitazione motoria
 Condizioni cliniche generali scadenti nei giorni precedenti
J Bone Joint Surg Br 2012; 94-B: 584-95
L’incapacità funzionale estrema e l’assenza dei punti di tenderness a livello delle
metafisi delle ossa lunghe suggeriscono un’artrite settica piuttosto che osteomielite
o la loro concomitanza
I classici segni dell’infiammazione (tumor, rubor, calor) non sono evidenti a meno che
l’infezione non è progredita attraverso la corticale metafisaria verso lo spazio
sottoperiostale
N Engl J Med 2014;370:352-60
Expert Rev Anti Infect Ther 2010 February; 8 ( 2): 175-181
COME FARE DIAGNOSI ?
Per la diagnosi definitiva è
necessario l’ isolamento
del microrganismo
responsabile da campione
specifico o da emocoltura
J Bone Joint Surg Br. 2012 May;94(5):584-95.
Coltura negativa dal 33% al 55%
delle infezioni osteoarticolari
Curr Opin Pediatr 2013, 25:58–63
Avviare emocoltura e/o (in casi specifici) coltura di aspirato (ascesso) osseo o
biopsia ossea o aspirato del liquido sinoviale (in caso di OM + SA) prima di
iniziare la terapia EMPIRICA
BMJ 2014; 348: g 66 , / J Med Microbiol. 2015 Jan 16
COME FARE DIAGNOSI ?
E IL LABORATORIO ?
 Picco di VES e PCR tra secondo e terzo giorno
 Sensibilità combinata 98 %
VES scende al di sotto di 20 mm/h
a 24 gg +/- 1.4 gg
PCR
↑ e ↓ veloci ( 6-8 ore)
↓ del 50 %/die se trattamento appropriato
Tecnica veloce e poco costosa
Alto VPN per diagnosi di OM e/o AS: se valore
negativo ripetere dopo 6-8 ore. Se ancora
negativa ( < 20 mg/L) rischio di infezione
osteoarticolare molto bassa
 PCR < 20 mg/L in10 ± 0.5 gg
UTILE STRUMENTO PER MONITORAGGIO
TERAPEUTICO
GB normali fino all’ 80 %
dei casi: indicatore poco
affidabile
Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) E189–E192
DURATA MEDIA FEBBRE :
SA: 3,5 ± 0,3 giorni
OM: 2.0 ± 0.2 giorni
OM + SA: 3,4 ± 0,5 giorni
Se la scelta dell’antibiotico
è corretta
IMAGING
❶ RADIOGRAFIA
o Non ha la sensibilità (43%-75%) né la specificità (75%-83%) per diagnosticare l’osteomielite in fase
acuta
o Normale fino a 14 giorni dall’esordio dei sintomi e anche dopo due settimane solo il 20 % dei casi
dimostra alterazioni radiografiche
o Lesioni litiche sono evidenti quando il 50 % dell’osso è distrutto
o Se patologica (lesioni litiche metafisarie) non c’è necessità di praticare ulteriori indagini strumentali
o E’ utile per escludere prontamente altre diagnosi come fratture e tumori e per evidenziare
complicanze e sequele (ascesso di Brodie, deficit di crescita, deformità ossea)
❷ ECOGRAFIA:
o Ruolo limitato se non c’è artrite concomitante
o Sensibilità 46%-74%, specificità 63%-100%
o Utile per visualizzare raccolte sottoperiostali e nei tessuti molli e
per guidare aspirazione liquido sinoviale e dei o tessuti molli.
BMJ2014;348:g 66/ Semin Ultrasound CT MR. 2010 Apr;31(2):100-6.
❸ RMN
o GOLDEN STANDARD per la diagnosi di osteomielite
o Alto contrasto per valutare edema dei tessuti molli, fluidi e ascessi
CON O SENZA MEZZO DI CONTRASTO ?
Sensibilità % Specificità %
Pre-gadolinio
89
96
Post-gadolinio
91
96
Se le immagini STIR e T2-F
sono normali il gadolinio non
aggiunge niente. Se sono alterate
aumenta l’accuratezza della
definizione delle lesioni
(ascesso, edema)
o Se si sospetta osteomielite vertebrale il contrasto è necessario per
differenziare un’ascesso nello spazio epidurale o una massa paravertebrale
o Al di sotto dei 18 mesi il coinvolgimento della cartilagine epifisaria di accrescimento (vs
metafisi) si vede solo nelle immagini T1 con contrasto. E’ raccomandato pertanto l’ uso del
contrasto per le conseguenze gravi di una diagnosi tardiva.
o RMN total body in caso di osteomielite cronica multifocale ricorrente o in caso sia isolato
MRSA che può avere localizzazioni multiple
World J Radiol 2014 August 28; 6(8): 530-537
Pediatr Radiol 2010; 40: 1197-1205
AJR Am J Roentgenol 2012; 198: 194-199
ALTRE TECNICHE
METODICA
VANTAGGI
SVANTAGGI
TC
Utile per identificare sequestri o gas
Buona definizione della corticale
Utilizzata nelle osteomieliti croniche o
per le complicanze quando RMN
controindicata
 Rapidità di esecuzione
Non utile per vedere i tessuti molli
Eccesiva esposizione a radiazioni
Scintigrafia
con
9MTC-MDP in tre fasi
Alta sensibiltà ( più bassa nei neonati)
Positiva entro 24-48 ore dall’esordio
Localzzazioni multiple
Localizzzione inusuale come bacino
Non utile per identificare ascessi e
localizzazioni extra ossee (quindi per
le infezione da MRSA che tende a
interessare più frequentemente i
tessuti molli)
PET con Fluoro
deossiglucosio
Alta sensibilità
Poco disponibile
Eccessiva esposizione a radiazioni
World J Radiol 2014 August 28; 6(8): 530-537
Semin Ultrasound CT MR. 2010 Apr;31(2):100-6.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
INFEZIONI:
 Embolo settico
 Osteomielite cronica multifocale ricorrente
 Artrite settica
TRAUMA
 Frattura
TUMORE
 Osteoma osteoide
 LLA
 Granuloma eosinofilo
 Neuroblastoma metastatico
 Sarcoma di Ewing
 Osteosarcoma
 Istiocitosi
MALATTIA VENO-OCCLUSIVA (in paziente con anemia a cellule falciformi)
BMJ2014;348:g 66
TERAPIA
Il trattamento medico è sufficiente in più del 90 % dei casi di
osteomielite ematogena acuta
❶ TERAPIA DI SUPPORTO:
o Antinfiammatori non steroidei per dolore o febbre
o Anticoagulanti necessari in caso di trombosi venosa profonda,
embolia polmonare da embolo settico (entrambi condizioni
caratteristiche di MRSA)
❷ TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA successivamente modificata in base al
risultato delle colture e allo studio delle resistenze
Proporzione %
TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA: QUALE PATOGENO TRATTARE ?
S. Aureus
J Bone Joint Surg Br. 2012 May;94(5):584-95.
TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
CEFALOSPORINA DI PRIMA GENERAZIONE E/O
PENICILLINA ANTISTAFILOCOCCICA O CLINDAMICINA
PER QUANTO TEMPO ?
Int J Antimicrob Agents. 2011 Oct;38(4):273-80
QUANDO È POSSIBILE SOSPENDERE LA TERAPIA PARENTERALE
E INIZIARE QUELLA ORALE ?
Ci sono trials che dimostrano l’efficacia di una
terapia parenterale inferiore a 7 giorni
nelle osteomieliti non complicate
131 PAZIENTI
( 3 mesi-15 aa)
MSSA 89 % dei casi
CLINDAMICINA E/O
CEFALOSPORINA DI
PRIMA
GENERAZIONE
3-4 giorni
In letteratura i dati sono carenti
per quanto riguarda un
trattamento più breve in paziente
con infezione da MRSA, neonati,
immunocompromessi o
malnutriti e pazienti con anemia
a cellule falciformi che
verosimilmente richiedono una
terapia prolungata
MIGLIORAMENTO
CLINICO +
↓ PCR
SI
TERAPIA PER OS
20 giorni
totali
( 67 pz)
30 giorni
totali
( 64 pz)
STOP TERAPIA se miglioramento dei sintomi e PCR < 20 mg/L
RISULTATI: Nei pazienti trattati per 20 giorni: risposta clinica e normalizzazione della PCR a 7-10
giorni (nessuna differenza statisticamente significativa con il gruppo trattato per 30 giorni)
Pediatr Infect Dis J. 2010 Dec;29(12):1123-8.
STUDIO DI COORTE RETROSPETTIVO
Numerosità campione: 1969 ( senza fattori di rischio)
Età: 2-17 anni
Periodo: Gennaio 2000- Giugno 2005 da 29 ospedali USA
1021 pz: catetere venoso centrale per terapia antibiotica prolungata (Clindamicina /cefalexina o
ceftriaxone/vancomicina)
 948 pz: rapido passaggio a terapia orale (Clindamicina/cefazolina)
o
o
o

Pediatrics. 2009 February ; 123(2): 636–642.
SE NON SI ASSISTE A MIGLIORAMENTO CLINICO
E A RIDUZIONE DELLA PCR ?
MRSA ??!!
In alternativa aVancomicina:
Daptomicina 6 mg/Kg/die
una volta al giorno
DURATA DEL TRATTAMENTO
4-6 SETTIMANE
OPPURE….
Hib beta lattamasi positivo:
Cefalosporina di seconda o
terza generazione
Kingella kingae non è suscettibile a Clindamicina e Vancomicina
Utilizzare beta lattamici come per Streptococcus pyogenes e pneumoniae
Salmonella: cefalosporina di terza generazione (cefotaxime 150-225 mg/Kg/die o
ceftriaxone 75 mg/Kg/die)
Int J Antimicrob Agents 2011 Oct;38(4):273-80
Nelson 19° edizione
Pediatr Rev.2013 Sep;34(9):375-83
TERAPIA
❸ TERAPIA CHIRURGICA: in caso di complicanze e sequele o nel
caso di osteomielite subacuta o cronica
QUALI COMPLICANZE E SEQUELE?
COME DIFFONDE L’INFEZIONE?
1) Attaverso le epifisi : - osteoartriti (3 %-33 %) con distensione capsulare e
sublussazione (<18 mesi)
- distruzione cartilagine articolare,
- deformità (epifisiodesi laterale, dismetria arti superiori ed inferiori)
2) Attraverso il periostio: ascesso sottoperiostale, necrosi corticale
3) Attraverso le diafisi: osteomielite pandiafisaria ( pazienti più grandi)
Rischio di sepsi e insufficienza multiorgano < 1 % ( epoca pre-antibiotica 50 %)
Trattamento non adeguato determina focolai batterici residui >>> osteomielite cronica
con ascesso di Brodie, ispessimento del periostio, sequestro, necrosi ossea frammentaria,
drenaggio verso l’esterno, aree sclerotiche
World J Radiol 2014 August 28; 6(8): 530-537
Orthop Traumatol Surg Res. 2015 Feb;101(1S):S129-S137
FATTORI DI RISCHIO PER SEQUELE
 Diagnosi tardiva (accettabile un ritardo di 4 giorni dall’esordio dei sintomi)
 Trattamento non adeguato
 Neonato (prematurità, l'ipossia perinatale, catetere venoso centrale)
 Anemia a cellule falciformi
 MRSA o MRSA/MSSA (VPL +) Ascesso sottoperiostale, piomiosite, fascite
necrotizzante, trombosi venosa profonda
Orthop Traumatol Surg Res. 2015 Feb;101(1S):S129-S137
FOLLOW-UP
 Non ci sono linee guida per il follow-up a lungo termine
 Va continuato comunque fino ad un anno per la possibilità di sequele tardive
 Il percorso è inevitabilmente personalizzato
COME ?
 Rx + PCR
 RMN in condizioni particolari
Pediatr Infect Dis J. 2010 Dec;29(12):1123-8.
Sintomi suggestivi
di osteomielite acuta
PCR, VES, emocoltura,
e Radiografia
PCR e VES ↑
o Radiografia
alterata
DIAGNOSI
Esclusione di fratture
o tumori
NO
Alto sospetto
di osteomielite
RMN, scintigrafia, TC,
biopsia ossea o tutto
SI
Osservazione, ripetere
PCR e VES il giorno successivo
SI
SI
RMN, scintigrafia, TC
suggestive di osteomielite ?
NO
SI
PCR o VES elevati
NO
Emocoltura o coltura
specifica positive ?
NO
NO
Ripetere esami e considerare
altre diagnosi o dimettere
SI
………….. continua con terapia
Modificato da N Engl J Med 2014;370:352-60
RMN, scintigrafia, TC
suggestive di osteomielite ?
Emocoltura o coltura
specifica positive ?
SI
TERAPIA
DIAGNOSI
SI
ANTIBIOTICO
ENDOVENA
Trattamento
personalizzato
Neonato, pz immunocompromesso,
anemia a cellule falciformi
Antibiotico resistenza
o agente atipico
SI
Verificare l’appropriatezza antibiotica
e cambiare se necessario
NO
Ascesso o
malattia complicata
SI
NO
Miglioramento
clinico e ↓PCR in
2-4 gg
Trattamento
antibiotico
personalizzato.
Durata: 4-6 wk
Sospendere
antibiotico.
Durata
approssimativa
mente 3 wk
SI
Valutare la necessità
dell’intervento chirurgico
NO
Antibioticoteapia endovena prolungata
Ripetere esami di imaging per valutare
complicanze
SI
MRSA
NO
Passare a terapia orale
se miglioramento clinico
riduzione e PCR
Antibiotico orale
alla stessa dose
SI
PCR normale in
20 gg ?
NO
Prolungare il trattamento antibiotico.
Sospendere quando c’è un evidente
miglioramento clinico e la PCR è
normalizzata
Modificato da
N Engl J Med 2014;370:352-60