Slides - Dorelli - Malattie Ostruttive del Polmone

Malattie polmonari
Ostruttive
Dispnea e ridotta tolleranza allo sforzo
La pompa respiratoria
SPIROMETRIA
Forced Vital Capacity
FEV1.0 / FVC Ratio
BRONCHITE
CRONICA
ENFISEMA
OSTRUZIONE
BRONCHIALE
ASMA BRONCHIALE
Definizione di asma
• L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie
aeree.
• Infiammazione della parete bronchiale causata
prevalentemente da mastociti, eosinofili e linfociti
• Ostruzione al flusso aereo diffusa, variabile e
reversibile
• Iperreattività bronchiale
• Remodelling
• Declino della funzione respiratoria
• Clinica: dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di
costrizione toracica
© 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Infiammazione ed Asma
NEJM. 2001
INFIAMMAZIONE
REMODELLING
Membrana basale
Submucosa
Muscolo liscio
Epidemiologia dell’asma
• L’asma colpisce circa 300 milioni di persone al mondo
ed è pertanto una delle patologie più diffuse
© 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Fattori di rischio di asma
Fattori individuali
Fattori ambientali
Maggiori
Maggiori
 Predisposizione genetica
 Atopia
 Iperreattività bronchiale
Minori
 Sesso
 Etnia
 Obesità
Allergeni
 Sensibilizzanti professionali
 Fumo di tabacco
 Inquinamento atmosferico
 Infezioni delle vie respiratorie

Minori
Fattori socio-economici
 Dimensioni del nucleo familiare
 Abitudini alimentari e farmaci
 Stile di vita prevalente
in ambienti interni
 Stress e fattori psico-sociali

© 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Asma: numerosi fenotipi
FENOTIPO CLINICO
Intermittente/Persistente
Brittle
Steroid-resistant
Near fatal
Exacerbation prone
Esordio tardivo
Ostruzione fissa
EZIOLOGIA
Allergeni
Professionale
Aspirina
Esercizio
Infettiva
Vasculite
Aspergillosi
PATOGENESI
IgE-MEDIATA
Inalanti
Occupazionale
Aspergillosi
NON IgE-MEDIATA
Occupazionale
Virale
Intrinseca
Esercizio
FENOTIPO
BIOLOGICO
Neutrofila
Eosinofila
Mista
Pauci-granulocitica
PRESENTAZIONE
ISOLATA
Inalanti
Occupazionale
Esercizio
Aspirina
EPIFENOMENO
Vasculiti
Aspergillosi
Cellule infiammatorie ed asma
Mediatori dell’infiammazione
Ad es. leucotrieni, prostanoidi
Sensibilizzazione ed
esposizione agli allergeni
IgE
Allergene
Cellula
dendritica
Eosinofilo
Linfocita B
IL-4
IL-13
Cellula
Th2
IL-4
IL-9
Il-6
Mastocita
IL-3
IL-5
GM-CSF
-
IFN-
Cellula
Th1
IL-12
Cellula dendritica
Batteri
Programmazione prenatale
Virus
Interazioni infiammazione
muscolo liscio bronchiale
Infiammazione
Muscolo liscio
TONO
STRUTTURA
SECREZIONE
1. Contrazione
1. Proliferazione
1. Mediatori
2. Rilasciamento
2. Ipertrofia
2. Citochine
3. Trasformazione
3. Chemochine
4. Fattori di crescita
© 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
QUANDO SOSPETTARE L’ASMA?
Episodi di:
respiro sibilante
dispnea
tosse stizzosa ad accessi
risvegli notturni per dispnea
Specialmente se con stagionalità, associata rinite,
comparsa in corso di virosi (flu-like), scatenati da
stimoli aspecifici (aria fredda, sforzo fisico, irritanti)
Sintomatologia variabile nel tempo
Diagnosi differenziale del respiro sibilante:
BPCO: età, persistenza dei sintomi nel tempo, tosse
produttiva, storia di fumo, poco reversibile.
Dispnea parossistica cardiaca: segni e sintomi di
insufficienza cardiaca
Ostruzione delle grosse vie (corpo estraneo, compressione
estrinseca).
Bronchiolite virale (nel bambino)
S. di Churg-Strauss: esordio con rinite o poliposi, eosinofilia
spiccata, infiltrati polmonari, p-ANCA
Diagnosi di asma
• Anamnesi ed insieme dei sintomi
• Esame obiettivo
• Prove di funzionalità respiratoria
– Spirometria
– Test di reversibilità
– Test di provocazione bronchiale aspecifico
• Indagini per identificare i fattori di rischio
• Altre indagini
© 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
E’ ASMA?
SPIROMETRIA
NORMALE
FEV1 > 80%
OSTRUITO
FEV1< 80%
BRONCO
DILATAZ
NEG
ASMA GRAVE
BPCO
TEST Mch
POS
POS
ASMA
NEG
NO ASMA
Test di reversibilità
Diagnosi di asma nell’adulto:
Test di reversibilità
• Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da
100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15
minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al
basale costituisce una risposta positiva.
• Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma
non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in
trattamento.
ERS / ATS Task Force. ERJ 2005
© 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Iperreattività bronchiale aspecifica:
%riduzione VEMS
eccessiva ostruzione delle vie aeree per stimoli di varia natura
Si misura con il test alla metacolina
120
100
80
60
40
20
0
PD20 =120
10
100
dose MCh
1000
INTERPRETAZIONE
La negatività del test alla MCh esclude l’asma con una
probabilità > 95%
La sua positività conferma l’asma solo se in presenza di
anamnesi e clinica positive.
Infatti il test può essere positivo anche in:
- BPCO
- Postumi infezione virale o batterica
- Malattie inifammatorie croniche intestinali
- Esposizione a irritanti
- Soggetti sani (5-10%)
Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per
i pazienti con scarsa percezione dei sintomi.
• Riportare in un diario le misurazioni quotidiane
• Valuta la gravità e identifica i peggioramenti
• Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma
Peak Flow Meter
Asma da aspirina
• Peggioramento dei sintomi per
assunzione di ASA
• Rinosinusite cronica e poliposi
nasale
• Insorgenza nell’adulto
• Scarsa risposta a steroidi inalatori
• Aumentati cys-LTs nelle urine
• Efficacia degli antileukotrieni
Asma da sforzo
 La prevalenza di broncospasmo da esercizio
fisico (BEF) negli asmatici varia dal 14 al 93%.
 La prevalenza di BEF negli atleti è circa il 40% in
rapporto anche al tipo di sport praticato.
EIB: modello fisiopatologico
Godfrey S, Bar-Yishay E, Exercise induced asthma 1997
Diagnosi di EIB
GOLD STANDARD
alternativamente.....
Test da sforzo
in laboratorio
Test da sforzo “in campo”
Test di laboratorio utili nella diagnosi di asma
 Skin test
 IgE totali (PRIST)
 IgE specifiche (RAST)
 Conta degli eosinofili nel sangue
 Conta degli eosinofili e dei neutrofili nell’espettorato
 Altri markers
… ma tutto è correlato alla CLINICA…
SKIN TEST
Epicutaneous skin test (Prick test)
Si iniettano estratti di allergeni sulla
parte volare dell’avambraccio con
scarificazione.
Intradermal skin test
Richiede concentrazioni più basse
di estratto dell’allergene.
Standardized Extracts for Allergy Skin Testing: Cat hair, Cat pelt, Dust mite
(Dermatophagoides farinae), Dust mite (Dermatophagoides pteronyssinus), Bermuda
grass, Red top grass, June grass, Perennial rye grass, Orchard grass, Timothy grass,
Sweet vernal grass, Short ragweed, Alternaria, Plane pollen.
Clinical laboratory assessment of immediate-type hypersensitivity
Robert G. Hamilton, PhD Baltimore, Md
J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 125, NUMBER 2, 2010
Sensibilità e specificità SKIN TEST
• La sensibilità e la specificità 94% e l'80 %
• Indica la sensibilizzazione ad allergeni specifici
• Falsi positivi in caso di dermografismo e uso di antistaminici
• Allergeni alimentari la specificità è bassa e sensibilità è tra il 76
e il 98 %
IG-E TOTALI (PRIST = Paper Radio Immuno Sorbent Test)
• Dosaggio IgE totali (specifiche e non) presenti nel siero.
• Alta sensibilità e specificità
ETA'
Neonati
VALORI DI IgE IN kU/l
0.5 - 2
da 1 mese a 1 anno
< 20
1 - 5 anni
< 70
5 - 10 anni
< 100
10 -12 anni
< 200
12 - 19 anni
<150
> 19 anni
< 200
 D.D. infestazioni parassitarie,, malattie infiammatorie croniche, neoplasie, mielomi,
fattori ambientali, fumo di sigaretta.
IG-E SPECIFICHE (RAST = RadioAllergoSorbent test )
• IgE specifiche per un determinato allergene.
ALLERGENI TESTATI PIU’ COMUNI:
- epiteli e forfore cane/gatto
-
graminacee (Phleum pratense)
alberi (betulla, olivo)
erbe (Artemisia vulgaris, Parietaria judaica)
acari (Dermatophagoides pteronyssinus)
alimenti (albume, latte vaccino)
SKIN PRICK TEST
Negativo o
non eseguibile o
discordante
RAST
Negativo o
non eseguibile
o discordante
Positivo e
concordante
con anamnesi
Positivo e
concordante
con anamnesi
TEST DI
PROVOCAZIONE
Negativo
NO ALLERGIA
ALLERGIA
Positivo
Classificazione della gravità
CLASSIFY SEVERITY
Clinical Features Before Treatment
Symptoms
STEP 4
Severe
Persistent
STEP 3
Moderate
Persistent
STEP 2
Mild
Persistent
Nocturnal
Symptoms
Continuous
Limited physical
activity
Frequent
Daily
Attacks affect activity
> 1 time week
> 1 time a week
but < 1 time a day
 60% predicted
Asymptomatic
and normal PEF
between attacks
Variability > 30%
60 - 80% predicted
> 2 times a month
Variability > 30%
 80% predicted
Variability 20 - 30%
< 1 time a week
STEP 1
Intermittent
FEV1 or PEF
 2 times a month
 80% predicted
Variability < 20%
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
STEP 1
Opzione
principale
Altre opzioni
(in ordine
decrescente
di efficacia)
β2-agonisti a
breve azione al
bisogno
STEP 2
CSI a bassa
dose
Anti-leucotrieni *
Cromoni
STEP 3
STEP 4
STEP 5
CSI a bassa
dose + LABA
CSI a media
dose + LABA
CSI a alta dose
+ LABA
CSI a bassa
dose +
anti-leucotrieni *
CSI a dose
medio-alta
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Teofilline-LR
aggiungere
1 o più:
Anti-leucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab) **
Teofilline-LR
CS orali
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml
*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART
Obiettivi del trattamento
 Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i
 Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i
 Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma
 Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale
di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi
 Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana,
compreso l’esercizio fisico
 Variazione giornaliera del PEF minore del 20%
 Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)
 Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci
Terapia farmacologica
Farmaci per il controllo
dell’asma
Farmaci per il sollievo dei
sintomi
 Glucocorticosteroidi inalatori
•
ß2-agonisti inalatori a rapida azione
 ICS + ß2-agonisti a lunga durata
•
Glucocorticosteroidi sistemici
 Antagonisti recettoriali dei leucotrieni
•
Anticolinergici
d’azione
In sottogruppi
 Anti-IgE (omalizumab)
 Glucocorticosteroidi orali
 Metilxantine a lento rilascio
 Cromoni
L’uso dei beta2-agonisti long acting non
associati ai corticosteroidi inalatori è
controindicato per il rischio di gravi
riacutizzazioni *
* (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010 e
raccomandazione AIFA 2011)
© 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
COPD
“COPD is a disease state characterized by
airflow limitation that is not fully reversible. The
airflow limitation is usually both progressive and
associated with an abnormal inflammatory
response of the lungs to noxious particles or
gases”
ATS/ERS 2004
Prevalenza della BPCO
•
4-6% della popolazione adulta è affetta da BPCO
•
La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi
fumatori di età superiore ai 60 anni.
ERS/ELF. European Lung White Book 2003
Variazione % dei tassi di mortalità corretti
per età, U.S., 1965-1998
Proporzione del tasso
relativo all’anno 1965
3,0
3.0
2,5
2.5
Coronaropatia
Stroke
Altre CVD
BPCO
Tutte le
altre cause
–59%
–64%
–35%
+163%
–7%
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
2.0
2,0
1.5
1,5
1.0
1,0
0,5
0.5
0,00
1965 - 1998
Principali cause di morte nei
paesi dell’ Ovest-Europa
1990
1. Ischemia miocardica
2010
1. Ischemia miocardica
2. Patologia cerebrovascolare
2. Patologia cerebrovascolare
3. Cancro del polmone
3. Cancro del polmone
4. Polmoniti
4. BPCO
5. BPCO
5. Polmoniti
6. Cancro del colon/retto
6. Cancro del colon/retto
7. Cancro dello stomaco
7. Cancro dello stomaco
8. Cancro della mammella
8. Cirrosi epatica
9. Incidenti stradali
9. Cancro della mammella
10. Cirrosi epatica
10. Incidenti stradali
ERS/ELF. European Lung White Book 2003
Genetic
factors
Infections
+
-
+
-
•Inflammatory cells
•Lymphocytes CD8+
•Macrophages
•Neutrophils
Innate immune response
•Cytokines
•Cell proliferation
•Chemotaxis
•Opsonine
•Reactive oxygen species
•H2O2, O2-,NO, LPO
Adaptive immune response
•TGF-b 1
•Alveolar Macrophages
•Neutrophils
•TLRs, Nod1, Nod2
•C3a, C5a
•Collectine, Pentraxine
+
•TNFa, TNF-R55, TNF-R75
•IL-1, IL-6
•Inflammatory cells
•IL-8, LKT-B4, GRO-a
•Prothease
•Cytokines
•Acute phase proteins
•C-PR
+
Down-regulation of
antiinflammatory
Cytokines
(IL-10, IL-1R, TGF-b)
Amplification of the inflammatory response
Lungs
Tissue destruction
and remodelling
Systemic effects
Hypoxia
HIF, VEGF
Airways remodelling
Normal small airway
airway extensively remodeled by connectivetissue deposition in the sub-epithelial and
adventitial compartments of the airway wall
Hogg J, NEJM 2004
Enfisema
normale
panlobulare
centrolobulare
© 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
44
Quando considerare una BPCO?
La BPCO dovrebbe essere presa in
considerazione in tutti i pazienti che
presentino uno o più di questi sintomi:
• Storia di fattori di rischio (fumo)
• Tosse
• Espettorazione
• Dispnea
• Progressiva intolleranza allo sforzo
Diagnosi di BPCO. L’importanza
della spirometria
La spirometria è necessaria:
• Per documentare la diagnosi di BPCO
• Per determinare la gravità
• Per valutare la prognosi
COPD fenotipi
Pink puffer (tipo A)
Enfisema
Blue bloater (tipo B)
Bronchite Cronica
Altri esami utili
• Misura del transfer del CO (TCO): una riduzione del TCO > 50% del
teorico indica presenza di enfisema.
• Pulsossimetria (SaO2)
• Emogasanalisi arteriosa
• Rx torace
• Test da sforzo al cicloergometro: tolleranza all’esercizio fisico
• Test del cammino (6 minuti)
• Polisonnografia
• ECG
© 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
BPCO- Classificazione della severità
STADIO 0:
a rischio
• Spirometria normale
• Sintomi cronici (tosse, espettorazione)
STADIO I:
COPD lieve
• FEV1/FVC < 70% FEV1 ≥ 80%
• Con o senza sintomi cronici
STADIO II:
COPD moderata
• FEV1/FVC < 70% 50 ≤ FEV1 < 80%
• Con o senza sintomi cronici
STADIO III:
COPD severa
• FEV1/FVC < 70% 30 ≤ FEV1 <50%
• Con o senza sintomi cronici
STADIO IV:
COPD molto severa
• FEV1/FVC < 70%
• FEV1 < 30% o
• FEV1<50% + insufficienza respiratoria cronica
Riacutizzazione della BPCO
DEFINIZIONE
Una qualche combinazione di:
•
Peggioramento della dispnea
•
Aumento della tosse
•
Variazioni qualitative o quantitative
dell’espettorazione
Tutti e 3 presenti: riacutizzazione grave
2 presenti: riacutizzazione moderata
1 presente: riacutizzazione lieve
PRIMARIE
Infezioni tracheobronchiali
Polluzione atmosferica
SECONDARIE
Polmoniti
Embolia polmonare
Pneumotorace
Trauma torace/fratture costali
Sedativi, ß-bloccanti
Scompenso cardiaco/Aritmie
CAUSE
Test di laboratorio utili nella diagnosi di BPCO
FASE STABILE:
 esame emocromocitometrico (poliglobulia)
 α-1-antitripsina
FASE DI RIACUTIZZAZIONE:
 esame dell’espettorato
 markers biochimici (procalcitonina, PCR)
ESAME DELL’ESPETTORATO
• ESPETTORATO SPONTANEO O INDOTTO
• COLORE: giallo, verdastro, biancastro
• ESAME MICROSCOPICO CON COLORAZIONE GRAM :
leucociti polimorfonucleati > 25 e < 10 cellule epitaliali (< 5% delle celulle totali)
• CONTA CELLULARE
• COLORAZIONI ED ESAMI COLTURALI SU TERRENI SPECIFICI
Airway inflammation in COPD: physiological outcome measures and
induced sputum
R.O. Crapo, R.L. Jensen, F.E. Hargreave
Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 19s–28s
Trattamento della BPCO
Obiettivi
• Prevenire la progressione della malattia
• Migliorare i sintomi
• Migliorare la tolleranza allo sforzo
• Migliorare lo stato di salute
• Prevenire e curare le riacutizzazioni
• Prevenire e trattare le complicanze
• Ridurre la mortalità
• Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
© 2011 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
54
Terapia della BPCO in base allo stadio di gravità in prima visita
IV: Molto Grave
II: Moderato
I: Lieve
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7  50% < VEMS < 80%
del predetto
 VEMS > 80%
del predetto
III: Grave
 VEMS/CVF < 0.7
 30% < VEMS < 50%
del predetto
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS < 30%
del predetto
o VEMS < 50% del
predetto più
insufficienza
respiratoria cronica
Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica
Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione;
Aggiungere riabilitazione
Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori*
Aggiungere ossigeno-terapia
a lungo termine
in caso di insufficienza
respiratoria Prendere
in cosiderazione la terapia
chirurgica
* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione
salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
Broncodilatatori
 Sono i farmaci centrali nel trattamento della BPCO
 La via di somministrazione raccomandata è inalatoria
 Possono essere utilizzati sia nel controllo di base che nel
controllo occasionale dei sintomi
 I broncodilatatori long-acting sono più efficaci, ma piu costosi
 La scelta di ß2-agonisti, anticolinergici, metilxantine o la terapia
di associazione dipende dal paziente
 La terapia di combinazione permette minori dosaggi dei singoli
farmaci e quindi minori effetti collaterali
Broncodilatatori più comuni
B2-agonisti
Anticolinergici
Metilxantine
Short-acting (4-6 h)
• Salbutamolo
• Fenoterolo
Long-acting (12 h)
• Salmeterolo
• Formeterolo
Short-acting (6-8 h)
• Ipratropio bromuro
• Ossitropio bromuro
Long-acting (24 h)
• Tiotropio
• Aminofillina (os/e.v.)
• Teofillina (os)
Glicocorticoidi
GLICOCORTICOIDI ORALI A BREVE TERMINE
Alcune linee-guida per la COPD raccomandano un breve
ciclo (2 settimane) di corticosteroidi orali per individuare
pazienti che potrebbero giovare di un trattamento a lungo
termine per via orale o inalatoria
Ci sono comunque evidenze che mostrano la scarsa capacità di
un breve ciclo di corticosteroidi orali nel predirne la risposta
al trattamento a lungo termine assunto per via inalatoria
GLICOCORTICOIDI ORALI A BREVE TERMINE
Data la scarsa evidenza di beneficio e la chiara evidenza di effetti
collaterali, la terapia a lungo termine con corticosteroidi orali non
è consigliata nei pazienti con BPCO
Glicocorticoidi
GLICOCORTICOIDI INALATORI
• Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori non
modifica la storia naturale della BPCO
• In pazienti con BPCO moderato-molto grave la
somministrazione di corticosteroidi inalatori + broncodilatatori
migliora sintomi, funzionalità respiratoria, qualità della vita e
riacutizzazioni
• Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori viene
raccomandato solo se associato ad un broncodilatatore beta2agonista a lunga durata d’azione nei pazienti con VEMS ≤ 50%
del teorico e storia di frequenti riacutizzazioni (1 o più all’anno
negli ultimi 3 anni).
Glicocorticoidi più comuni
Glicocorticoidi
Inalatori
Sistemici
• Budesonide
• Fluticasone
• Beclometasone
• Prednisone
• Metilprednisolone