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“ASPETTI NUTRIZIONALI DELLE
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE
INTESTINALI”
Dott. Luca PIRETTA
Specialista in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Dottore Magistrale in Scienza della Nutrizione Umana
Dipartimento Scienze Cliniche
Sapienza, Università di Roma
Malattie infiammatorie croniche
(IBD) e nutrizione



La prevalenza della malnutrizione
associata alle IBD è del 23-85% (più
frequente nel MC dell’ileo rispetto alla
RCU)
Un deficit di crescita si osserva in 1/3
dei pazienti adolescenti
Le evidenze cliniche riguardano calo
ponderale, bassi valori di albumina,
ferro, calcio, zinco e vitamine
Conseguenze del deficit
nutrizionale
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Ritardo dei processi di riparazione dei
tessuti
Inibizione delle corrette funzioni del
tratto GI
Poveri risultati della chirurgia
Indebolimento del sistema immunitario
Ritardo della crescita
Anemia, osteoporosi, ipogonadismo
IBD-NUTRIZIONE
1)
2)
3)
4)
Perché le malattie infiammatorie
croniche (IBD) possono determinare
alterazioni dello stato nutrizionale?
L’alimentazione può svolgere un ruolo
causale nella comparsa delle IBD?
E’ necessario adeguare l’alimentazione
in corso di IBD?
E’ possibile curare le IBD per mezzo
di una alimentazione mirata?
1) Perché le malattie infiammatorie
croniche (IBD) possono determinare
alterazioni dello stato nutrizionale?

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
Inadeguata alimentazione (dolori, nausea,
inappetenza, restrizione alimentare, farmaci)
Malassorbimento (estensione della malattia,
chirurgia, deficit sali biliari, overgrowth
batterico)
Perdite intestinali (diarrea, sanguinamento,
fistole)
Aumentato fabbisogno (infiammazione, febbre,
attività della malattia)
IBD-NUTRIZIONE
La riduzione dell’alimentazione è la principale causa
di malnutrizione:
 In fase acuta per la restrizione terapeutica
 In fase di remissione per la paura di assumere cibi
dannosi
 Inappetenza determinata da mediatori
infiammatori come IL-1 e TNF
 MC: i deficit insorgono lentamente ma sono gravi
 RCU: stato nutrizionale accettabile in remissione
ma rapidamente e severamente compromesso in
fase acuta
DEFICIT SELETTIVI
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La disfunzione dell’ileo terminale (malato o
resecato) determina un malassorbimento di vit
B12 e sali biliari (con il conseguente deficit di
assorbimento di grassi e vitamine A D E K).
Il sanguinamento determina perdite di Fe
La perdita dei grassi e vit D porta al
malassorbimento di Ca.
Il calcio legato ai grassi nel lume intestinale
libera gli ossalati intestinali che si assorbono
in maggior quantità e favoriscono la calcolosi
renale
DEFICIT SELETTIVI


I processi infiammatori e le ulcerazioni della
mucosa portano alla perdita di proteine,
selenio e zinco
Alcuni farmaci peggiorano lo stato di
malnutrizione: sulfasalazina (folati) cortisonici
(calcio), colestiramina (vitamine)
2) L’alimentazione può favorire la
comparsa delle IBD?


Correlazione tra MC ed elevata assunzione
di zuccheri raffinati (Heaton), margarina
(Stokes) ed eccesso di grassi totali e ω6
in particolare, e proteine del latte (Shoda)
La frutta e la verdura svolgerebbero un
ruolo protettivo (Shoda, Heaton,
Mayberry)
EVIDENZE NON CONCLUSIVE
3) E’ necessario adeguare
l’alimentazione in corso di IBD?

Fase di remissione

Fase di riacutizzazione
FASE DI REMISSIONE
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
In assenza di sintomi, la base
dell’alimentazione deve essere quella
rappresentata dal modello mediterraneo
(frutta e verdura di stagione, cereali, legumi,
patate, pesce, olio d’oliva e.v., vino rosso)
(CHO: 55-60% (10% zuccheri semplici),
25-30%grassi (10% saturi, 10-15%MI, 5-10
PI), 10-15% proteine)
Su questo modello si possono modulare delle
variazioni in funzione delle specifiche carenze
Possono coesistere allergie o intolleranze
come in qualunque individuo
PIRAMIDE ALIMENTARE
FASE DI REMISSIONE: il calcio
Formaggi, tendenzialmente stagionati per
garantire un alto rapporto calcio/lattosio,
ma attenzione all’alto valore calorico e di
colesterolo (parmigiano, grana). Il
pecorino apporta elevati livelli di CLA.
 Rosso d’uovo e pesce
 Attenzione all’abbinamento con spinaci,
bieta, legumi, pomodoro, melanzane e
peperoni perché i fitati e gli ossalati che
contengono riducono la biodisponibilità del
calcio

FASE DI REMISSIONE: il folato
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
E’ un termine generico che indica un gruppo di
sostanze che hanno l’attività dell’ac.
Pteroilglutamico
Si assorbe nell’intestino tenue dove viene ridotto e
metilato a metil-THF
Le fonti principali sono: spinaci, cavoli, rape,
formaggi, fegato, rene, legumi, grano, orzo, carote,
aranci
E’ termolabile
Oltre ad aiutare la crescita cellulare e dei G.R.
agisce a livello nutrigenomico svolgendo un ruolo
protettivo nella comparsa del tumore del colon
AZIONE DEL FOLATO
METIONINA
(CH3)
METIONINA
SINTASI +
VIT B12
FH4
METILEN FH4
MTHFR
ATP
CH3-FH4
OMOCISTEINA
SINTESI
PIRIMIDINE
PURINE
S-AM
ADENOSINA
SUBSTRATO
CH3
DNA, RNA, CREATINA,
COLINA, ADRENALINA
S-AH
FASE DI REMISSIONE: la vit B12
E’ necessaria per mantenere una corretta
crescita cellulare
 Garantisce l’azione del folato (evitando la
trappola dei folati)
 E’ presente esclusivamente negli alimenti di
origine animale (carne, pesce, uova, latte,
formaggi). Deve essere integrata nei
vegetariani.

FASE DI REMISSIONE: il ferro
E’ presente negli alimenti sia di origine
animale (carne di bovino e suino, fegato,
rene, meno nel pollo e pesce) che vegetale
(legumi, cicoria, cavolo e frutta secca)
 Il ferro della carne (eme) è molto più
assorbibile (10%) di quello dei vegetali (che
contengono fitati e ossalati).
 Il ferro eme migliora l’assorbimento anche
del ferro non eme

FASE DI REMISSIONE: il ferro
Siccome si assorbe nel duodeno e digiuno
prossimale, difficilmente il suo
assorbimento è compromesso nelle IBD
 In ogni caso non consumare la carne più di
tre volte a settimana ed evitare la cottura
alla griglia per non aumentare il rischio di
tumore del colon (effetto stimolante
dell’eme sulla proliferazione cellulare
(contrastata dal calcio) ed azione
cancerogena degli idrocarburi policiclici)

FASE DI REMISSIONE: i grassi
Adeguato apporto di grassi per compensare
le perdite ( circa il 30% della quota calorica
giornaliera)
 Prediligere il grasso del pesce, ricco di ω3
Normalmente il rapporto ottimale deve
essere: saturi 10%, MI 10-15%, PI 5-10% In
corso di IBD conviene modificare il rapporto
a 5-10%, 10-15%, 10% con aumento degli ω3

FASE DI REMISSIONE: la fibra



L’insieme di quelle sostanze di origine vegetale
(polisaccaridi e lignina) che non sono idrolizzabili
dagli enzimi secreti dall’apparato digerente e
che lo sono in parte dalla flora batterica
intestinale.
Comprende varie sostanze come cellulosa,
emicellulosa, pectine, gomme, mucillagini e
lignina.
Non forniscono nutrienti né energia se non per
una piccola frazione di acidi organici frutto della
fermentazione di alcune fibre a livello del colon
FASE DI REMISSIONE: gli ossalati

La perdita di sali biliari può portare al
malassorbimento di grassi che tendono a
fissare il calcio. Questa fissazione libera
una maggior quantità di ossalati che
pertanto vengono assorbiti e si concentrano
nelle urine facilitando la formazione dei
calcoli renali. I cibi più ricchi in ossalato
sono: spinaci, bieta, legumi, pomodoro,
melanzane, peperoni, funghi e cioccolato
FASE DI RIACUTIZZAZIONE


Necessaria la consulenza specialistica per
l’adeguamento della terapia e/o ricovero
Nelle riacutizzazioni severe è necessaria la
sospensione dell’alimentazione orale
FASE DI RIACUTIZZAZIONE :
diarrea
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Ridurre il volume dei pasti
Aumentare l’apporto idrico in modo
proporzionale alle perdite
Garantire l’apporto proteico (carne, pesce,
pollo) e di CHO (amidi: pane, pasta e riso)
Mantenere l’apporto di fibra solubile e abolire
quella insolubile
Abolire l’apporto di latte e derivati
(intolleranza secondaria), kiwi, pere e prugne.
Eventuale integrazione di sali minerali
FASE DI RIACUTIZZAZIONE :
gas intestinale
Evitare: latte e derivati, patate, legumi,
cavoli, broccoli, pizza, carciofi, melanzane,
gomme americane, dolcificanti.
 Mangiare lentamente e masticare a lungo
 Probiotici e prebiotici
 Fattori individuali da tenere sotto
osservazione da parte del paziente

4) E’ possibile curare le IBD per
mezzo di una alimentazione mirata?
E’ praticamente impossibile “curare” le
malattie attraverso l’alimentazione
 E’ possibile fare prevenzione, migliorare
i sintomi e aumentare la durata della
remissione nelle IBD
 Una corretta alimentazione mantenuta
nel tempo gioca un ruolo fondamentale
nella prevenzione di complicanze gravi
come il tumore del colon
 Il futuro nella nutrigenomica?

TERAPIA NUTRIZIONALE
Adeguamento calorico della dieta
 Educazione alimentare non solo nella
scelta degli alimenti ma anche nella
suddivisione dei pasti e nei modi e nei
tempi dell’assunzione del cibo.
 Terapia nutrizionale specifica : omega 3
e antiossidanti

OMEGA 3
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Acido linolenico (semi vegetali, noci) e derivati
EPA e DHA (pesce)

Riduzione del colesterolo LDL (azione condivisa
con gli ac. grassi omega 6)
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Azione antiaggregante, antiinfiammatoria,
antiproliferativa e antiaritmica

Migliorano la funzione delle membrane neuronali
ritardando i deficit cognitivi nella demenza
(quale ruolo sui neuroni del plesso mioenterico e
nella sindrome dell’intestino irritabile?)
OMEGA 3
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Per dare origine agli eicosanoidi attivi
competono con gli omega 6 per gli stessi
enzimi (desaturasi, elongasi, ciclossigenasi e
lipossigenasi)
Essendo polinsaturi sono a rischio ossidazione
(in particolare con la cottura)
Devono essere consumati nelle giuste
proporzioni (rapporto ω6: ω3 = 3:1-5:1)
I LARN suggeriscono di adeguare l’apporto di
vit. E in funzione del loro livello di assunzione
OMEGA 3
(rapporto ω 6:ω3 corretto = 3:1- 5:1)
Ac. Grassi essenziali (vegetali)
ω3 ac. Linolenico (ALA)
(semi e olii vegetali, noci, legumi)
ω6 ac. Linoleico
(semi e olii vegetali)
Desaturasi
(animali)
EPA e DHA
(pesce)
Ac. Arachidonico
(carne uova pesce)
Cox1 , Cox2 e lipossigenasi
PGE2, trombossani, leucotrieni
PGE3, leucotrieni, NPD1
Azione proaggregante e infiammatoria
Azione antiaggregante, antiinfiammatoria
Antiaritmica, Antiproliferativa, Regolazione apoptotica
OMEGA 3: azioni neuronali

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Le membrane plasmatiche delle cellule neuronali contengono
enormi quantità di DHA
Un aumentato introito di DHA come tale nella dieta sembra
proteggere i ratti dalla degenerazione cognitiva
In carenza di ALA, invece di DHA si forma dagli ω6 (che
sfruttano le stesse vie metaboliche) il DPA che “impacca” la
membrana togliendo fluidità
I meccanismi d’azione sarebbero:
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Maggiore fluidità di membrana
Sintesi di mediatori come il NPD1 (neuroprotectin D1) (per
effetto delle COX e lipossigenasi) che ha effetti
neurotrofici, antiapoptotici e antinfiammatori
Aumento della neurogenesi
Aumento della sintesi di membrane sinaptiche e spine
dendritiche
ACIDI LINOLEICI CONIUGATI (CLA)
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Per CLA si intende un insieme di isomeri derivati dall'acido linoleico
che presentano doppi legami ravvicinati all'altezza degli atomi di
carbonio dal 7 al 14 con tutte le possibili combinazioni CIS e TRANS.
In particolare sono state attribuite attività benefiche alle varianti
isomeriche c9, t11 (ac.rumenico) e t10, c12.
L'acido linoleico è presente in natura in numerosi vegetali che
crescono spontaneamente nei prati erbosi e nei semi oleosi. Quando il
bestiame al pascolo si nutre di tali erbe, assume
contemporaneamente anche acido linoleico, che viene trasformato nel
suo sistema digerente in CLA. Quindi il CLA può essere considerato
un catabolita derivante dall'incompleta bioidrogenazione degli acidi
grassi insaturi, processo che può avvenire nei ruminanti ad opera
della microflora o in altri organi degli organismi animali.
Per l’uomo, la fonte primaria di CLA è rappresentata dal latte, dai
latticini e dalla carne di bovino adulto, vitello, pollo, maiale ed agnello.
Esistono comunque anche fonti vegetali di CLA quali ad esempio,
alcuni olii ( soprattutto, quello di girasole )
ACIDI LINOLEICI CONIUGATI (CLA)
Ac. Linoleico (ω 6, 18:2, cis 9 cis 12)
Nel rumine
Ac vaccenico (ω 7, 18:1, trans 11)
A livello tissutale
ω 6, 18:2, trans 10 cis 12
Ac rumenico (ω 7, 18:2, cis 9 trans 11)
il più abbondante
7/9;8/10; 9/11; 10/12; 11/13 e 12/14; in tutte le combinazioni cis e trans
ACIDI LINOLEICI CONIUGATI (CLA)
 Effetti anticancerogeni nel ratto nel ca. della mammella (Ip 1997),
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intestino (Mc Guire 1999) e prostata (Pariza 2001)
Riduzione della massa grassa nei soggetti sovrappeso (Laso 2007) I
dati sono più evidenti nel ratto dove si osserva anche aumento della
massa magra
Effetto antidiabetico mediante azione nutrigenomica sull’espressione
dei GLUT4 (tessuto adiposo, muscolo e cuore) e riducendo la
condizione pro-infiammatoria determinata dal tessuto adiposo che
predispone alla insulino resistenza (aumento dell’adiponectina?)
(Moloney 2007)
Riduzione dei livelli plasmatici di trigliceridi e aumento di quelli di
HDL-col nel ratto (Nestel 2006)
Azione anti-ipertensiva nel ratto (Inoue 2004)
Aumento della risposta immunitaria nel ratto (aumento delle IgA e
della risposta cellulo-mediata) (Ramirez-Santana 2004)
 POCHE EVIDENZE NELL’UOMO
ANTIOSSIDANTI
Utili per combattere i radicali
liberi, particolarmente abbondanti
in corso di malattie infiammatorie
come le IBD e garantire una
corretta funzionalità cellulare del
colon e del sistema immunitario
ANTIOSSIDANTI
POLIFENOLI : A) FLAVONOIDI : Antociani pigmenti (uva frutti di bosco, arance rosse)
Flavoni : tannini condensati (poco potere antiossidante)
(vino)
Flavonoli : tannini idrolizzati (ellagitannini e gallotannini)
(frutti di bosco)
quercetina, miricetina (cipolle, arance, mele, vino)
B) LIGNINA : legumi, crusca, cibi integrali, bucce vegetali
FENOLI SEMPLICI: ac. Fenolico, resveratrolo (uva, vino, ac caffeico (caffè))
CAROTENOIDI : (carote, zucca, basilico, spinaci, pesche, albicocche, cachi)
VITAMINA A (burro, formaggi, latte)
LICOPENE (carotenoidi speciale che non diventa Vit A. In forma trans in natura, diventa cis dopo
cottura e quindi più assorbibile. Presente nei pomodori, peperoncino)
VITAMINA E ( olio di oliva, semi vegetali)
VITAMINA C (kiwi, agrumi, broccoli, peperoncino)
SELENIO, ZINCO (pesce, carne, uova formaggi. Il selenio anche in frutta e verdura, pasta)
CURCUMINA (curry, zenzero, zafferano)
PIPERINA (pepe)
CAPSAICINA (peperoncino)
ANTIOSSIDANTI: I FLAVONOIDI
Sono polifenoli e agiscono come anti-ossidanti
perché rallentano l’ossidazione molecolare
 Antociani. Pigmenti rosso-violacei disposti alla
periferia di frutti e fiori delle piante per
protezione dai raggi solari e per attirare gli insetti
(uva, frutti di bosco, arance rosse)
 Flavani Comprendono i tannini condensati del vino
(polimerici) con scarso effetto antiossidante
 Flavonoli Quercetina, mircetina, tannini
idrolizzabili con azione antiossidante (gallotannini,
ellagitannini) (cipolle, aglio, arance, mele e vino)
RESVERATROLO
 E’ una sostanza che appartiene agli
antociani. E’ uno stilbene della famiglia
delle fitoalessine
 Alcune piante (uva rossa) sono
geneticamente predisposti alla sua
sintesi
 Situazioni di stress (sole eccessivo,
grandine, danni da insetti) aumentano la
sua produzione
EFFETTI DEL RESVERATROLO
 Azione antiossidante in particolare sul
colesterolo LDL (paradosso francese)
 Azione antiaggregante
 Azione vasodilatatrice (ipotensiva e
antischemica)
 Azione anti-aging (effetto nutrigenomico
SIRT1)
AZIONE NUTRIGENOMICA DEL
RESVERATROLO
Restriziono calorica
Esercizio fisico
aumento NAD +/ NADH
Resveratrolo
SIRTUINE
+
Gene SIRT 1
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Deacetilazione di proteine :
1) Regolazione metabolica
2)Ottimizzazione del consumo di O2
mitocondriale con riduzione dei
radicali liberi
3) Modulazione apoptosi
Eccessivo apporto calorico
Eccessivo apporto glucidico
MAGGIORE LONGEVITA’ CELLULARE