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GASTROENTEROLOGIA – ENDOCRINOLOGIA – MALATTIE DEL METABOLISMO
LITIASI BILIARE
PROFESSOR ALFONSO PRINCIPE
LITIASI BILIARE
DEFINIZIONE
“Condizione
patologica caratterizzata dalla
presenza di calcoli nella colecisti e/o nelle
vie biliari intra ed extra-epatiche.”
Predilige l’età di mezzo e il sesso femminile (F/M=2-3/1)
La prevalenza della litiasi biliare nel cirrotico è di circa il 30% ,
ovvero il doppio di quella della popolazione non cirrotica.
LITIASI BILIARE
Condizioni predisponenti
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ipercolesterolemia, iperlipidemia
gravidanza
Diabete mellito
Obesità
Uso di Estrogeni
Familiarità
Ereditarietà (rari casi di calcolosi secondaria a ittero emolitico
familiare)
 Associazione frequente: Stipsi, Ulcera Peptica e Malattia
Diverticolare,.
 incrementano l’incidenza: dieta povera di scorie, Morbo di
Crohn o l’esclusione dell’ileo terminale, l’alimentazione
parenterale totale, la vagotonia tronculare.
LITIASI BILIARE
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Anatomia
Epidemiologia
Clinica
Diagnosi
Complicanze
LITIASI BILIARE
RICORDI ANATOMICI
LITIASI BILIARE
LITIASI BILIARE
LITIASI BILIARE
 I calcoli si formano quasi sempre nella
colecisti, dove avviene la concentrazione
della bile.
 I calcoli presenti nella via biliare sono
dunque in gran parte migrati dalla
colecisti. Altre possibili sedi di
provenienza sono le stenosi delle vie
biliari intra ed extraepatiche, di natura
congenita, infiammatoria, iatrogena o
neoplastica.
LITIASI BILIARE
Epidemiologia
 La litiasi biliare si distingue, in relazione alla composizione
chimica, in due forme:
 Calcolosi colesterolica (80-90%)
 Calcolosi pigmentaria (10-20%)
 Calcolosi mista
 La litiasi colesterolica (calcolo di solito unico, sferico, di
colore chiaro) interessa maggiormente la razza caucasica.
L’incidenza aumenta con il progredire delle condizioni sociali ed
economiche e con l’età (più frequente l’età di mezzo)
 La litiasi pigmentaria (calcoli multipli, piccoli, nerastri,
composti da bilirubinato di calcio) è diffusa maggiormente in
ambienti a basso livello sociale ed è correlata a ben definiti fattori
predisponenti: cirrosi, stasi biliare, emolisi, infezioni batteriche e
parassitarie. E’ rara in Italia (presente soprattutto nelle regioni
meridionali ed insulari)
LITIASI BILIARE
LITIASI BILIARE
QUADRO CLINICO

In rapporto con la storia naturale della malattia la litiasi
biliare è silente nel 78% dei casi, al momento della
diagnosi.

Dispepsia, dolenzia e dolorabilità localizzata,
meteorismo, intolleranze alimentari non sono segni
specifici e quindi non devono essere considerati
sintomatici.
Nella pratica clinica, la sintomatologia della litiasi
biliare viene distinta in tre quadri:

quadro clinico della litiasi della colecisti

quadro clinico della calcolosi della Via Biliare Principale
(VBP)

quadro clinico delle complicanze
LITIASI BILIARE
Quadro clinico della litiasi della colecisti
La colica può essere preceduta da:

1. Dispepsia Biliare (Sintomatologia aspecifica).
Senso di tensione o disconfort epigastrico;
Intolleranza ai cibi grassi e fritti;
Digestione lenta e laboriosa, accompagnata da sonnolenza, eruttazioni, pirosi, e, a
volte. nausea e vomito.

2. Alvo irregolare
 3. Colica Biliare

intenso dolore crampiforme, in pieno benessere, durante le ore di digestione, continuo,
localizzato dapprima all’ipocondrio destro, successivamente all’epigastrio e al fianco, si
irradia, in genere, alla spalla omolaterale, al di sotto dell’angolo scapolare di destra.

si accompagna a sudorazione profusa , nausea e, spesso, a vomito alimentare o biliare,
(raramente a rialzo febbrile), si alterna a pause relativamente brevi e si può protrarre da 1 a 6
ore dopo il debutto.

Alla palpazione il dolore può essere provocato con la manovra di Murphy.
LITIASI BILIARE
Quadro clinico della calcolosi della VBP
 Presente nel 10-25% dei casi di colelitiasi, si manifesta clinicamente
con la triade di Villard (40% dei casi):
 Dolore: si manifesta nel 60% circa dei casi sotto forma di coliche
biliari recidivanti, di modesta entità, ad andamento continuo o subcontinuo
 Febbre: presente nel 50% circa di casi, è per lo più di tipo settico
con brusche impennate a 39-40°C ed altrettanto rapida caduta,
accompagnata da brividi (febbre bilio-settica).
 Ittero: presente nel 60% circa dei casi, insorge solitamente dopo la
colica è ad evoluzione acuta e transitoria o cronica ed ingravescente.
Si accompagna ad ipercromia delle urine, ad ipocolia fecale, a prurito
e a bradicardia.
LITIASI BILIARE
 Ciascuno dei tre sintomi della triade di Villard può
trovarsi in associazione variabile con gli altri due,
determinando così manifestazioni cliniche polimorfe fino
alla completa asintomaticità.
 La litiasi della VBP è, in genere, secondaria a migrazione
di calcoli dalla colecisti o a caduta di calcoli dalle vie
biliari intraepatiche. Il sovrapporsi di un processo
flogistico provoca una colangite che a lungo andare può
provocare un’insufficienza renale, una stasi biliare
cronica, fino allo sviluppo di una cirrosi biliare
secondaria.
LITIASI BILIARE
COLESTASI
 > della Bilirubinemia con prevalente aumento della
frazione diretta
 > della Fosfatasi Alcalina
 > della Gamma GT
 > della Ipercolestorolemia
 < del tasso di protrombina.
 Ad essi si associano i segni di una sofferenza
epatocellulare con aumento più o meno marcato delle
 GOT
 GPT
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Ittero Colestatico
 E’ conseguente alla riduzione della quantità di
bile coniugata che raggiunge il duodeno.

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
Le cause più frequenti di un ittero sono:
Stenosi benigne
Neoplasie delle vie biliari, maligne e benigne
Cisti del coledoco
La coledocolitiasi
Lesioni dell’ampolla di Vater
LITIASI BILIARE
Quadro clinico delle complicanze
In circa il 20% dei casi, nella storia naturale della calcolosi sintomatica,
insorge una complicanza di natura meccanica, infettiva o mista.
La colecistite acuta è la più frequente
complicanza della litiasi e si manifesta con
dolore, febbre elevata, leucocitosi neutrofila.
 Obiettivamente si evidenziano ipomobilità
dell’addome all’inspirazione, contrattura di
difesa all’ipocondrio dx e, talvolta, un
piastrone infiammatorio sottoepatico.
a.
LITIASI BILIARE
b. Ostruzione del dotto cistico
 “idrope” (colecisti ripiena di liquido sieromucoso da
escreto)
 “empiema” (colecisti ripiena di pus). Alla palpazione la
colecisti è palpabile.
 Se l’infiammazione evolve, si può arrivare alla
perforazione con conseguente peritonite diffusa oppure
saccata:
 se la perforazione avviene nel coledoco avremo la
Sindrome di Mirizzi;
 se avviene nel duodeno, nello stomaco o nel colon si
formerà una fistola bilio-digestiva, con possibile
angiocolite, ittero, ileo biliare con aria nelle vie biliari ed
occlusione intestinale.
LITIASI BILIARE
c. Calcolosi del coledoco e delle vie biliari
 presente solitamente per il passaggio di calcoli
dalla colecisti, predispone alla pancreatite e
può provocare, se trascurata, una “cirrosi
biliare”.
 Stenosi infiammatoria della papilla di Vater,
con conseguente pancreatite secondaria,
acuta o cronica.
LITIASI BILIARE
d. Infiammazione cronica
evoluzione sclerosante o sclerosuppurativa di una
colecistite, con formazione di aderenze
pericolecistitiche, solitamente con il duodeno,
l’omento, o il colon.
 Emobilia: il calcolo può erodere la mucosa della
colecisti, con conseguente sanguinamento
(melena e, a volte, ematemesi).
 Cancerizzazione: in particolare conseguente alla
forma scleroatrofica e alla “Colecisti a porcellana”.
LITIASI BILIARE
La litiasi intraepatica
 calcoli originanti dalla colecisti, migrati in coledoco o
formatisi in coledoco che, per progressivo
impilamento, raggiungono i dotti intraepatici (1% dei
pazienti portatori di colelitiasi, 10% della litiasi
residua postcolecistectomia)
 calcoli originanti direttamente nell’albero biliare
intraepatico




Nella patogenesi della litiasi intraepatica vengono
identificati precisi fattori causali come:
infezioni
stenosi duttali
dilatazioni cistiche duttali
colestasi
LITIASI BILIARE
DIAGNOSTICA
Anamnesi
 La diagnosi differenziale si pone soprattutto con la:
Gastrite, ulcera peptica, ischemia intestinale, pancreatite,
Ernia iatale
 Oppure meno frequentemente con: infarto miocardio,
pneumotorace, pleurite, polmonite
Esame Obiettivo
 La colecisti distesa che si può apprezzare alla palpazione,
soprattutto se coperta dall’omento, può simulare una
neoformazione pancreatica, epatica, gastrica o anche
renale.
 Una colecisti perforata può dare sintomi e segni simili a
quelli dell’ulcera perforata.
LITIASI BILIARE
Indagini Diagnostiche
 Rx Diretta dell’addome: visualizza solo i calcoli
radiopachi
 Ecografia (specifico nel 98% dei casi): dimostra i calcoli,
lo stato della parete della colecisti, eventuali dilatazioni
e/o calcoli della via biliare principale
 Colangio-RMN
 In caso di ittero e dilatazioni delle vie biliari:
Colangiografia percutanea Transepatica (PTC) o una
Colangiografia Retrograda per via Endoscopica
(ERCP)
 Colangiografia Intraoperatoria
LITIASI BILIARE
Radiogramma diretto dell’addome
LITIASI BILIARE
Colangiografia e.v
Colecistografia
LITIASI BILIARE
Ecografia
Sensibilità 92% ; specificità 100%
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COLANGIO-RM
 metodica recente non invasiva
 consente la ricostruzione
computerizzata delle vie biliari
intraepatiche
 permette la visualizzazione di stenosi
e litiasi ma è difficile l’interpretazione
delle immagini
LITIASI BILIARE
Falsi positivi 15% ; falsi negativi 9%
LITIASI BILIARE
LA COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA
Calcolosi
LITIASI BILIARE
Esame colangio-pancreatografico retrogrado endoscopico ( ERCP)
ERCP+Sfinterotomia endoscopica. Principali indicazioni terapeutiche: bonifica
via biliare principale ; drenaggio bile infetta in gravi angiocoliti;
LITIASI BILIARE
Esame colangio-pancreatografico retrogrado endoscopico (ERCP)
possibili complicanze: pancreatiti 1,3%, colangiti 0,87%, emorragie 0,75%,
perforazioni 0,58%
LITIASI BILIARE
Esame colangiografico intra-operatorio
Fattibilità 90% ; sensibilità 95% per litiasi via biliare principale
LITIASI BILIARE
Colangiografia transcistica peroperatoria
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ILEO BILIARE
Occlusione meccanica a livello dell’ileo terminale (più
raramente nel duodeno: sindrome di Bouveret) legata a
passaggio di grosso calcolo nell’intestino da fistole
colecisto-duodenali.
Rappresenta 1-3% delle ostruzioni meccaniche del
tenue.
Tipica l’aerobilia associata a segni di occlusione
meccanica e possibile rilievo di calcolo in addome al
radiogramma diretto.
LITIASI BILIARE
ILEO BILIARE
LITIASI BILIARE
TERAPIA
 Terapia medica litolitica con acido chenodesossicolico
o ursodesossicolico (calcoli radiotrasparenti di
colesterina e di piccole dimensioni, colecisti
normofunzionante) ma nel 50% recidiva alla
sospensione del trattamento, così come anche per
litotrissia extracorporea + eventuale ERCP per
rimozione frammenti.
 Colecistendesi: ormai abbandonata, a volte nei cirrotici
per alto rischio chirurgico.
 Colecistectomia chirurgica laparotomica/laparoscopica.
 Bonifica VBP : coledocolitotomia, papillosfinterotomia
chirurgica, sfinterotomia endoscopica retrograda,
derivazioni biliodigestive.
LITIASI BILIARE
INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA
 CALCOLOSI ASINTOMATICA
se età giovane, intolleranza psicologica alla
malattia, diabete mellito, necessità di
nutrizione parenterale protratta,
immunosoppressione, altre patologie che
richiedono approccio chirurgico, colecisti a
porcellana e altri fattori di rischio di
cancerizzazione, polipo della colecisti >10 mm
 CALCOLOSI SINTOMATICA
LITIASI BILIARE
Limitazioni all’approccio video-laparoscopico
La calcolosi della colecisti complicata,
 colecistite acuta pregressa od in atto, idropi, empiemi, in mani esperte
non rappresenta una controindicazione assoluta, pur comportando un
tasso di conversione in procedura laparotomica maggiore delle forme
non complicate per il riscontro di aderenze a volte tenaci e di
situazioni a rischio.
 Almeno un 80 - 85 % di questi pazienti può beneficiare di un
intervento condotto a termine interamente per via laparoscopica.
Colecistectomia
fattibilità in laparoscopia
Forme non complicate
Forme complicate
95 - 96 %
80 - 85 %
conversione laparotomica
4-5%
15 - 20 %
LITIASI BILIARE
Limitazioni all’approccio video-laparoscopico

Pregressi interventi laparotomici, causa di possibili situazioni
aderenziali, non rappresentano più una controindicazione di principio pur
rendendo a volte consigliabile la tecnica della open laparoscopy.

Anche il numero e le dimensioni dei calcoli non rappresentano più una
limitazione della metodica, pur rendendosi necessario a volte lo
svuotamento del contenuto della colecisti mediante aspirazione di bile e
frammentazione e rimozione di calcoli prima di procedere alla sua
estrazione

Il sospetto di un cancro della colecisti resta una controindicazione
all’approccio video-laparoscopico
LITIASI BILIARE
Limitazioni all’approccio video-laparoscopico
 Anche una litiasi della via biliare principale non
rappresenta più una controindicazione assoluta
all'approccio videolaparoscopico grazie alla
possibilità di una bonifica dell'epatocoledoco
mediante una sfinterotomia endoscopica
seguita o, a volte, preceduta dalla
colecistectomia laparoscopica, o ancora, in
casi selezionati, mediante bonifica per via
transcistica o transcoledocica nel corso della
stessa procedura laparoscopica di
colecistectomia.
LITIASI BILIARE
LITIASI DELLA VIA BILIARE PRINCIPALE - POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE
-Bonifica VBP con sfinterotomia endoscopica
seguita da colecistectomia videolaparoscopica
-Trattamento video-laparoscopico in tempo unico
Colecistectomia + Bonifica VBP transcistica
o transcoledocica
-Colecistectomia videolaparoscopica seguita da
bonifica VBP con sfinterotomia endoscopica
LITIASI BILIARE
COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA
Note di tecnica
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COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA
Note di tecnica
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COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA
Note di tecnica
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COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA
Note di tecnica
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COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA
Note di tecnica
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COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA
Note di tecnica
LITIASI BILIARE
TRATTAMENTO VIDEO-LAPAROSCOPICO DELLA LITIASI DELLA VBP
LITIASI BILIARE
COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA
Note di tecnica
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COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA
Note di tecnica
LITIASI BILIARE
SINDROME POST-COLECISTECTOMIA
 Dispepsia, dolori post-prandiali, flatulenza, alvo irregolare
In realtà spesso
 - patologie epatiche preesistenti (epatiti,epatosi, colangiti)
 - patologie digestive preesistenti (gastriti, ulcere)
 - danni iatrogeni VBP (stenosi coledoco)
 - calcoli in un moncone cistico lungo o calcolosi residua nella VBP
 Sindrome colecistopriva (solo se la colecisti era ancora sana): nei
primi mesi ipotonia oddiana con deflusso continuo di bile in
duodeno, ma successivamente il coledoco tende a dilatarsi
leggermente vicariando, sia come deposito che di concentrazione
biliare, la colecisti e lo sfintere di Oddi riacquista il tono.
LITIASI BILIARE
Le più frequenti modalità di lesione del coledoco